Повреждения таза. Учебное пособие

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Помощь на догоспитальном этапе

(И.М. Барсукова)

Роль догоспитального этапа в оказании экстренной помощи настолько весома, что во многих случаях определяет исход травмы.

Одной из важнейших задач при оказании помощи пострадавшим является эффективное обезболивание. При этом выбор его средств и способа определяется характером травмы, тяжестью состояния пострадавшего и квалификацией персонала (врача, фельдшера скорой медицинской помощи),

оказывающего экстренную медицинскую помощь. Адекватная анестезия позволяет провести надежную иммобилизацию и бережную укладку пострадавшего с последующей транспортировкой его в стационар.

Обезболивание производят путем введения наркотических (фентанил,

морфин, трамадол) и ненаркотических (кеторолак, метамизол натрия)

анальгетиков. Фентанил (0,05-0,2 мг), или морфин (5-10 мг), или трамадол

(трамал) (100-200 мг) обычно вводят внутривенно, медленно, в небольшом разведении. Если условия и техника введения не нарушаются, то на фоне волемической нагрузки их влияние на кровообращение и дыхание минимальны. Поэтому перед введением средств обезболивания важно начать инфузионную терапию, обеспечив тем самым минимально необходимый объем эффективного перфузионного давления. Трамадол (2-4 мл 5%

раствора) в зависимости от клинической ситуации может вводиться как внутривенно медленно в небольшом разведении физиологическим раствором,

так и внутримышечно. Для усиления анальгетического эффекта возможно сочетание вышеуказанных препаратов с внутривенными и ингаляционными анестетиками (кетамин, сибазон, реланиум, седуксен, дормикум, закись азота). Рекомендуемые обезболивающие и седативные средства можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно, однако, следует помнить,

21

что при травматическом шоке, сопровождающемся выраженной гипотонией,

нежелательные эффекты (углубление гипотонии, депрессия дыхания,

угнетение сознания и др.) в большей степени вероятны при внутривенном введении. Поэтому нужно быть готовым к этим возможным нарушениям и вовремя осуществлять их коррекцию (поддержка дыхания, усиление инфузионной терапии, инотропная поддержка).

Транспортную иммобилизацию пострадавшего (обеспечение покоя поврежденной области при транспортировке) осуществляют на щите в так называемом положении «лягушки»: со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и разведенными бедрами, помещая под коленные суставы валик. Под таз подкладывают круговой валик или стягивают его шиной Крамера (с толстой ватной прокладкой в зоне крестца во избежание образования пролежня), что способствует уменьшению болей и кровопотери.

При тяжелых нестабильных повреждениях тазового кольца эффективно применение тазового пояса (рис. 4). Также могут быть использованы другие устройства для иммобилизации области таза. В ряде случаев необходима фиксация нижних конечностей ремнями или подручными средствами.

Грамотная и своевременная иммобилизация обеспечивает функциональный покой поврежденной области, является эффективным противошоковым приемом не только в качестве средства уменьшения потока болевой импульсации, но и как действенная мера профилактики жировой эмболии,

возможного кровотечения, дополнительного повреждения тканей и инфицирования. Она осуществляется после обезболивания и должна быть проведена как можно раньше.

В случаях развития шока необходимо проведение противошоковых мероприятий, главными из которых на догоспитальном этапе следует считать остановку кровотечения, стабилизацию артериального давления, коррекцию нарушений дыхания и адекватное обезболивание. При этом в условиях оказания скорой медицинской помощи в связи с дефицитом времени и

22

ограниченными лечебно-диагностическими возможностями принципиально выделять наиболее важные, доминирующие повреждения и синдромы,

угрожающие жизни больного. Для повышения эффективности противошоковых мероприятий целесообразно использовать специальные пневматические шины в виде поясов или штанов.

а

Рис. 4. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза:

а – положение пострадавшего (щит, фиксирующий пояс в области таза, валик под коленные суставы); б – вариант иммобилизации с использованием шин Крамера (фиксация

вобласти таза, изогнутые шины под коленные суставы, фиксация конечностей);

в– иммобилизационный тазовый пояс

Доставку пострадавшего в стационар осуществляют в экстренном порядке с бережным перекладыванием. Транспортировку проводят в лежачем положении с использованием транспортировочной каталки-носилок автомобиля скорой медицинской помощи и фиксирующих устройств с мягкими подкладками. При необходимости применяется вакуумный матрас.

Пациентов, находящихся в состоянии шока, целесообразно транспортировать силами и средствами специализированной (анестезиологии и реанимации)

бригады скорой медицинской помощи.

23

Тактика лечения на госпитальном этапе

Оптимальной тактикой лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза является двухэтапный подход (тактика «Damage Control»). Первый этап выполняется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение и включает в себя неотложные мероприятия по стабилизации тазового кольца, носящей, как правило, временный характер

(внешняя фиксация, скелетное вытяжение, пневматические шины).

Стабилизация отломков в остром периоде травмы имеет важнейшее значение в системе противошоковых мероприятий и профилактики тяжелых жизнеугрожающих осложнений. При этом оптимально использование методик внешней фиксации тазового кольца стержневыми аппаратами.

Применение технологий внутреннего остеосинтеза, в силу их значительно большей травматичности, должно быть ограничено лишь отдельными случаями малотравматичной стабилизации отломков канюлированными винтами или внутренними стержневыми системами, выполняемыми закрыто из небольших разрезов или проколов кожи. На втором этапе, после полной стабилизации общего состояния и определения прогноза выживания пациента, проводится окончательная функционально стабильная фиксации таза с предпочтительным использованием современных технологий внутреннего остеосинтеза. Кроме этого, при любых повреждениях таза важное значение имеет максимально раннее назначение ЛФК,

физиотерапевтического лечения и проведение мероприятий по профилактике общих гипостатических осложнений.

Оказание неотложной специализированной хирургической помощи пострадавшим с вертикально нестабильными повреждениями таза (типа С)

начинают со стабилизации его заднего полукольца противошоковой С-

образной рамой (рис. 5 а). Ее применение способствует уменьшению объема внутритазовой полости и создает компрессию раневых поверхностей костей,

24

предотвращая дальнейшее кровотечение из их губчатого вещества, что в совокупности обеспечивает выраженный противошоковый эффект.

Длительность этой операции составляет 3-7 минут, а ее проведение возможно в любых функциональных подразделениях лечебного учреждения. Затем пострадавшим выполняют неотложные хирургические вмешательства по поводу повреждений головы и внутренних органов груди и живота,

фиксируют переломы длинных костей конечностей простейшими стержневыми аппаратами без точной репозиции отломков, причем,

возможность беспрепятственного проведения операций на животе и бедрах обеспечивается соответствующими перемещениями С-образной рамы.

Далее, после некоторой стабилизации общего состояния пациента,

раму дополняют внешним передним компонентом из деталей имеющегося набора внешнего остеосинтеза (рис. 5 б) или производят фиксацию тазового кольца циркулярным внешним аппаратом, не снимая С-образной рамы до полного ее завершения. При ротационно нестабильных повреждениях прибегают к иммобилизации пострадавших на щите либо фиксируют таз простейшими внешними стержневыми аппаратами с передней рамой.

Консервативное лечение

При стабильных повреждениях таза (типа А) назначают постельный режим на щите в положении «лягушки» (по Н.М. Волковичу): сгибают ноги в коленных суставах, подкладывая по них валик диаметром 30-50 см, бедра устанавливают в положение отведения; начинают занятия ЛФК. Сразу после уменьшения интенсивности болевого синдрома (через 7-10 дней после травмы) больному разрешают ходить с помощью костылей без опоры на нижнюю конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.

25

а

б

Рис. 5. Стабилизация заднего полукольца таза противошоковой С-образной рамой: а – этапы установки С-образной рамы Ganz; б – принципиальная схема

внешнего аппарата на основе С-образной рамы

При нестабильных повреждениях таза консервативное лечение нельзя считать оптимальным методом. Оно оправдано лишь в тех случаях, когда имеются серьезные противопоказания к выполнению хирургических вмешательств, а также в детской травматологии. Основными его недостатками являются отсутствие противошокового эффекта,

невозможность ранней стабилизации тазового кольца и мобилизации пострадавшего хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при политравме,

26

недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима и стационарного лечения,

высокая частота неудовлетворительных исходов.

Консервативное лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза заключается в их иммобилизации на жесткой кровати в положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышц,

вызывающих смещения отломков. При ротационно нестабильных повреждениях (типа В) с разрывами лобкового симфиза для устранения диастаза между лобковыми костями используют стягивающие гамаки (в

течение 5-6 недель) либо специальные тазовые повязки из гипса или термопластических полимерных материалов, а также управляемые тазовые пояса различной конструкции (в течение 2-3 недель). Трудоспособность восстанавливается через 8-12 недель. При вертикально нестабильных повреждениях (типа С) в комплексе противошоковых мероприятий проводят внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, которая, помимо обезболивающего эффекта, снижает гидрофильность жировой клетчатки забрюшинного пространства и, создавая эффект тампонады, способствует уменьшению объема внутренней кровопотери. Для этой цели в положении пострадавшего на спине шприцем с тонкой иглой анестезируют участок кожи на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Далее иглу заменяют на более длинную (14-15 см), и, расположив ее срезом кнаружи, продвигают кзади по внутренней поверхности крыла подвздошной кости на глубину примерно 12-14 см, предпосылая раствор анестетика (0,25% раствор новокаина). При односторонних повреждениях вводят 400-500 мл раствора,

при двухсторонних – по 200-250 мл с каждой стороны.

Для ликвидации вертикальных смещений отломков тазовых костей выполняют скелетное вытяжение грузом 7-12 кг за метаэпифиз бедренной или бугристость большеберцовой кости на срок 6 недель. Ротационные смещения устраняют при помощи тазового гамака или пояса. При

27

достижении репозиции отломков груз уменьшают. После прекращения скелетного вытяжения применяют гипсовую или полимерную тазобедренную повязку, либо специальный ортез. При переломах крестца проводят местное обезболивание, нередко в виде пресакральной блокады, для репозиции отломков под поясничный отдел позвоночника и верхнюю часть крестца подкладывают валик или используют гамак. Выполнение ручной репозиции отломков крестца через прямую кишку недопустимо, так как может привести к ее повреждению костными фрагментами.

При переломах вертлужной впадины с небольшим смещением отломков и отсутствием вывиха бедра выполняют скелетное вытяжение за метаэпифиз бедренной или бугристость большеберцовой кости с грузом 6-8

кг. При простых переломах средняя длительность вытяжения составляет 3

недели, после чего иммобилизацию продолжают с использованием тазобедренной гипсовой или полимерной повязки. При сложных переломах скелетное вытяжение является единственным способом стабилизации отломков и продолжается до 6 недель после травмы. После завершения иммобилизации пострадавшему разрешают ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой на поврежденную нижнюю конечность, которую постепенно увеличивают до полной к 3 месяцу после травмы.

При центральном вывихе бедра скелетное вытяжение должно быть двойным: за метаэпифиз бедренной кости грузом 12-16 кг и за ее большой вертел грузом 6-8 кг, после вправления головки величину грузов уменьшают.

Вытяжение продолжают 8-10 недель, затем больной в течение 4-6 месяцев пользуется костылями с постепенным увеличением нагрузки на поврежденный сустава, потом тростью (до 1-2 лет после травмы).

При краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедра поступают аналогично, предварительно под наркозом устраняя смещение бедренной кости.

28

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению пострадавших с травмами таза являются все варианты его вертикально нестабильных повреждений; все ротационно нестабильные повреждения, сочетающиеся с тяжелой травмой головы, груди, живота, позвоночника, конечностей, а также с разрывами внутритазовых органов; изолированные ротационно нестабильные повреждения при сохранении неудовлетворительного положения отломков,

несмотря на консервативные мероприятия или при необходимости ранней полноценной реабилитации пациента; переломы вертлужной впадины с выраженным смещением отломков (по высоте более 2 мм, межотломковый диастаз более 3 мм) или наличием свободных внутрисуставных тел, а также при неудавшихся попытках закрытого вправления сопутствующего вывиха бедра и при нестабильности тазобедренного сустава.

Внешний остеосинтез может использоваться как в качестве временного, так и в качестве окончательного способа фиксации нестабильных повреждений таза. В последнем случае абсолютным показанием к его применению являются открытые переломы таза и переломы, сопровождающиеся повреждениями внутренних органов.

При ротационно нестабильных травмах после выведения пострадавшего из шока и стабилизации его состояния для окончательной репозиции и внешней фиксации отломков используют аппараты с передней внешней рамой, опорные элементы которых (стержни, спицы) вводят в

крылья подвздошных и верхние ветви лобковых костей (рис. 6 а, б). После операции назначают постельный режим на срок не менее 3 недель, далее пострадавшему разрешают ходить с помощью костылей без опоры на конечность. Фиксацию продолжают 6-8 недель.

При вертикально нестабильных повреждениях аппараты с передней внешней рамой не способны обеспечить необходимой величины компрессии

29

и достаточной стабильности отломков в заднем полукольце таза. В таких случаях следует использовать циркулярные внешние фиксаторы (рис. 6 в).

Продолжительность постельного режима при этом возрастает до 6-8 недель.

Ходьбу с помощью костылей без опоры на ипсилатеральную нижнюю конечность разрешают при наличии четких рентгенологических признаков сращения отломков. Общая длительность фиксации аппаратом составляет не менее 10-12 недель. При переломах вертлужной впадины внешний остеосинтез в настоящее время рассматривают лишь в качестве временного способа стабилизации отломков у пострадавших с политравмой (рис. 6 г).

в

г

Рис. 6. Принципиальные схемы аппаратов для внешней фиксации таза:

а, б – аппараты с передней внешней рамой; в – аппарат с циркулярной внешней рамой; г – аппарат для фиксации отломков при переломах вертлужной впадины

30