Повреждения таза. Учебное пособие

Недостатками внешней фиксации таза являются ее относительно невысокая механическая прочность при вертикально нестабильных повреждениях и ограниченное время пребывания аппарата на больном вследствие развития нестабильности опорных элементов (стержней, спиц);

затруднения при проведении у таких пострадавших хирургических вмешательств на органах живота, малого таза и бедрах, а также при выполнении ряда диагностических процедур (КТ, МРТ и других) из-за наличия массивной металлической внешней рамы аппарата; необходимость постоянного и длительного врачебного контроля и ухода за пострадавшими с внешними фиксаторами таза, высокая частота развития инфекционных процессов в мягких тканях вокруг стержней и спиц, значительные сроки стационарного лечения и последующей медицинской реабилитации, а также низкое качество жизни больного в период лечения.

Внутренняя фиксация на сегодняшний день является методом выбора при лечении пострадавших с закрытыми и не осложненными повреждениями внутритазовых органов нестабильными травмами таза и характеризуется следующими преимуществами:

1) Возможность восстановления правильной конфигурации тазового кольца и вертлужной впадины, получения анатомически точной репозиции отломков и функционально стабильной их фиксации. Это не только существенно улучшает анатомо-функциональные исходы лечения, но и,

оптимизируя условия для консолидации повреждений, предотвращает развитие замедленного или неполноценного сращения, возникновение стойкого болевого синдрома, дегенеративно-дистрофических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях и тазобедренных суставах.

2) В процессе хирургического вмешательства есть возможность выполнения ревизии сосудисто-нервных образований, устранения компрессии корешков пояснично-крестцового сплетения, дренирования межмышечных и субфасциальных гематом. Это снижает риск вторичных

31

повреждений кровеносных сосудов и нервных стволов во время проведения репозиции, их вовлечения в рубцы и периостальные мозоли, а также инфицирования гематом.

3) Надежная стабилизация тазового кольца приводит к значительному снижению болевого синдрома, ранней активизации пострадавшего,

сокращению сроков постельного режима и, кроме того, облегчает уход за пациентом. Существенно уменьшается время его пребывания в стационаре и последующей медицинской реабилитации.

4) Погружение фиксатора вглубь мягких тканей повышает качество жизни пострадавшего в период лечения, в большинстве случаев исключает развитие инфекционных процессов в них, как это характерно для внешних аппаратов, позволяет избежать длительного и постоянного врачебного контроля за пациентом.

Но с другой стороны, технологии внутренней фиксации тазового кольца и вертлужной впадины достаточно сложны, требуют специального оснащения и высокого мастерства оперирующего хирурга. Помимо этого,

многие из них достаточно травматичны в силу необходимости выполнения обширных хирургических доступов к костям и сочленениям таза и манипуляций по открытой репозиции отломков, а также несут в себе возможность потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом и возникновения инфекционных процессов в операционной ране.

Среди открытых методик внутреннего остеосинтеза нестабильных повреждений таза преобладает фиксация пластинами и спонгиозными винтами (рис. 7). При этом чаще всего используют реконструктивные пластины толщиной 3,5 мм, реже – тонкие динамические компрессирующие пластины. Ими синтезируют разрывы лобкового симфиза и крестцово-

подвздошных сочленений, переломы ветвей лобковых, крыльев подвздошных костей, крестца и колонн вертлужной впадины. Фиксацию краевых и

32

отрывных переломов, переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений также производят спонгиозными винтами. При этом у пострадавших с вертикально нестабильными повреждениями нельзя устранить патологическую подвижность в заднем полукольце таза путем фиксации только переднего полукольца. Более того, в подобных случаях,

сопровождающихся разрывами лобкового симфиза, стабилизируя оба полукольца, следует применять более надежную его фиксацию, используя две пластины.

в

Рис. 7. Принципиальные схемы открытой внутренней фиксации таза:

а – фиксация лобкового симфиза двумя пластинами; б – фиксация отломков крыла подвздошной кости пластинами внетазовым доступом; в – фиксация отломков крыла

подвздошной кости и вертлужной впадины пластинами внутритазовым доступом

33

К технологиям полуоткрытой (без обнажения места перелома)

внутренней стабилизации таза относится фиксация разрывов крестцово-

подвздошных сочленений и переломов крестца резьбовыми стержнями, а

также различные варианты остеосинтеза внутренними стержневыми системам. Для малоинвазивной фиксации таза используют канюлированные винты, вводимые под рентгеноскопическим контролем через проколы кожи

(рис. 8).

а б

Рис. 8. Схемы полуоткрытой и малоинвазивнойвнутренней фиксации таза: а – фиксация верхних ветвей лобковых костей (перелом типа «бабочки»)

канюлированными винтами; б – фиксация отломков крестца и крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами; в – фиксация заднего полукольца таза резьбовыми стержнями; г – фиксация внутренними стержневыми системами

34

Длительность постельного режима при использовании технологий

внутреннего остеосинтеза аналогична рекомендуемой для внешней фиксации

изависит от характера повреждения таза. После полной консолидации отломков и завершения реабилитационного лечения, при отсутствии угрозы перфорации кожных покровов установленными внутренними конструкциями

ижалоб пациента на вызываемые ими неудобства, их лучше не удалять ввиду высокой травматичности таких операций.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

Характер возникающих повреждений тазовых органов во многом зависит от механизма травмы тазового кольца. При переднезадней компрессии чаще всего происходят отрывы простатической части уретры,

ушибы и разрывы мочевого пузыря, разрывы мышц тазового дна. Боковая компрессия нередко приводит к разрывам перепончатой части уретры и повреждениям прямой кишки. Воздействие вертикальных травмирующих сил вызывает разнообразные, но тяжелые повреждения внутритазовых органов.

Повреждения внутритазовых органов при нестабильных травмах таза могут быть первичными – возникать в момент повреждения тазового кольца и вторичными – происходить вследствие неправильного проведения мероприятий медицинской помощи (транспортной иммобилизации или закрытой репозиции). При этом чаще всего травмируются мочевой пузырь

(12%) и мочеиспускательный канал (7%), реже – прямая кишка (3%). На догоспитальном этапе диагностика подобных травм нередко оказывается затруднительной вследствие дефицита времени и, как правило, тяжелого или бессознательного состояния пострадавшего. Повреждения внутренних органов таза сопровождаются высоким риском развития местных и общих инфекционных осложнений: мочевых затеков, флегмон, перитонита,

35

уросепсиса. По этой причине у таких пострадавших в остром периоде травмы показано выполнение срочных хирургических вмешательств.

Повреждения мочевого пузыря возникают, как правило, за счет его перфорации отломками костей при переломах переднего полукольца таза.

Иногда возможны его отрывы от уретры.

Классификация. Согласно классификации Л.Г. Школьникова, разрывы мочевого пузыря делятся на непроникающие (наружные – слизистая оболочка не повреждена и внутренние – с разрывом слизистой оболочки) и

проникающие (внебрюшинные и внутрибрюшинные).

Клиническая картина и диагностика. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (до 70% случаев) у пострадавшего возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, определяется притупление перкуторного звука над лобком вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря. Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (до 30% случаев) возникает при сдавлении живота у человека с переполненным мочевым пузырем. При этом пациент жалуется на боли в животе и частые, но бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма

(мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечетко выраженный симптом Щеткина-

Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Среди диагностических мероприятий, выполняемых у пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря на госпитальном этапе,

высокую ценность имеют УЗИ, лапароцентез и, особенно – ретроградная

36

цистография. Для ее проведения мочевой пузырь через предварительно введенный мягкий катетер наполняют контрастным веществом и производят обзорную рентгенографию таза в прямой проекции – при этом выход контраста за пределы контуров пузыря является прямым признаком его повреждения. С целью определения локализации и характера распространения мочевых затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке необходимо повторно сделать рентгенографию после опорожнения мочевого пузыря.

Лечение. Выбор метода лечения пострадавших с разрывами мочевого пузыря зависит от характера его повреждения. При непроникающих разрывах показано консервативное лечение. В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием растворами антисептиков. Внутримышечно вводят антибиотики, перорально назначают сульфаниламидные препараты.

Пострадавших с проникающими ранениями мочевого пузыря лечат только хирургически. При внебрюшинных повреждениях выполняют цистостомию внебрюшинным доступом. Раны передней стенки ушивают снаружи двухрядными швами нитями из рассасывающегося материала. Раны в области шейки и дна ушивают через цистотомический доступ изнутри. При отрыве шейки мочевого пузыря от уретры сшивание разошедшихся частей производят на введенном через нее катетере. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по Куприянову (через промежность). При внутрибрюшинных разрывах выполняют срединную лапаротомию. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом из рассасывающегося материала. Брюшную полость после удаления излившейся мочи промывают растворами антисептиков или 0,9%

раствором хлорида натрия в количестве до 4-5 л, ревизуют и тщательно дренируют. Цистостому, как правило, не выполняют, а для отведения мочи в послеоперационном периоде используют широкий уретральный катетер.

37

Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем разрывы мочевого пузыря и нередко

сочетаются с ними. Как правило, травмируется задняя часть уретры

(бульбарная или перепончатая). Для таких пострадавших характерна высокая частота инвалидизации, многим из них необходимо хирургическое лечение в отдаленном посттравматическом периоде, направленное на восстановление проходимости мочеиспускательного канала.

Классификация. Среди закрытых повреждений мочеиспускательного канала различают неполные (повреждены отдельные слои стенки) и полные

(повреждены все слои стенки) его разрывы, полные перерывы (уретра разорвана на две части) и размозжения.

Клиническая картина и диагностика. Признаки повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражены нечетко.

Отмечаются задержка мочеиспускания, уретроррагия, быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Также могут иметь место учащенное, затрудненное и болезненное мочеиспускание, боли в нижней части живота или промежности. При пальцевом исследовании прямой кишки можно пропальпировать гематому в области таза, указывающую на возможное повреждение задней части уретры.

Диагностическая катетеризация мочеиспускательного канала и мочевого пузыря мягким катетером оправдана лишь при тяжелом состоянии пострадавшего или затрудненном контакте с ним и наличии нечеткой клинической картины повреждения уретры. При продолжающейся уретроррагии катетеризация противопоказана. Для уточнения характера и локализации повреждения наиболее ценным методом исследования является восходящая уретрография в двух проекциях.

Лечение. Консервативное лечение показано лишь при неполных

38

разрывах стенки мочеиспускательного канала на фоне незначительной уретроррагии и сохранившейся у пострадавшего способности к самостоятельному мочеиспусканию. При более тяжелых повреждениях показано хирургическое лечение. При этом в случае задержки операции по формированию цистостомы для отведения мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря: на расстоянии 1,5-2 см над лобковым симфизом анестезируют участок кожи раствором местного анестетика, а затем длинной тонкой иглой строго перпендикулярно коже пунктируют полость мочевого пузыря; если моча не вытекает, ее аспирируют шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпаторно) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей. При смещении мочевого пузыря внутритазовой гематомой эта процедура может быть технически затруднена. Тактика и техника восстановления мочеиспускательного канала зависят от тяжести состояния пострадавшего, а также от локализации и характера его повреждения: выполняют первичную пластику («первичный шов» уретры), формирование поврежденного канала на катетере либо отсроченное его восстановление при сформировавшейся стриктуре или при облитерации просвета.

Повреждения прямой кишки при переломах таза происходят за счет травмирования ее острыми краями смещенных отломков костей (крестца или копчика) либо при их репозиции, выполняемой через прямую кишку.

Классификация. Повреждения прямой кишки подразделяют на внебрюшинные (проникающие и непроникающие) и внутрибрюшинные

(проникающие и непроникающие).

Клиническая картина и диагностика. Диагноз повреждения прямой кишки подтверждается выделением крови из заднего прохода и ее выявлением в ходе ректального пальцевого исследования. При внебрюшинных проникающих ранениях ампулярной части прямой кишки происходит попадание каловых масс в клетчаточные пространства таза с

39

последующим достаточно быстрым (в течение 6-12 часов) развитием анаэробной инфекции. Для внутрибрюшинных проникающих повреждений характерна клиника калового перитонита. Ректоскопическое исследование прямой кишки при подозрении на ее повреждение не рекомендуется.

Лечение. Всем пострадавшим с проникающими повреждениями прямой кишки показано выполнение срочного хирургического вмешательства. При внебрюшинных ранениях первым его этапом формируют двухствольный противоестественный задний проход на участке сигмовидной кишки с отмыванием всего дистального расположенного отдела толстой кишки. Далее отдельным разрезом между анальным отверстием и копчиком с последующим удалением загрязненной жировой клетчатки получают доступ к ране прямой кишки, которую, при наличии технической возможности ушивают наглухо, и дренируют позадипрямокишечное клетчаточное пространство трубкой большого диаметра. При внутрибрюшинных разрывах прямой кишки выполняют лапаротомию и операцию Гартмана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проблема лечения пострадавших с повреждениями таза имеет многогранный характер и сохраняет высокую актуальность для современной медицины. При этом наиболее значимыми ее аспектами являются грамотное оказание помощи на догоспитальном этапе, особенно в случаях тяжелых сочетанных и множественных травм; проведение адекватных по срокам и содержанию противошоковых мероприятий в раннем посттравматическом периоде; выбор оптимальной тактики лечения пострадавших; использование патогенетически и биомеханически обоснованных способов стабилизации тазового кольца, а также создание возможностей для широкого применения современных технологий его малоинвазивной внутренней фиксации.

40