Повреждения шеи. Учебно-методическое пособие

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ

СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ШЕИ

Пострадавшего с проникающим ранением шеи, независимо от его состояния на момент поступления, минуя приемное отделение, доставляют непосредственно в противошоковую операционную, где сразу же приступают к диагностике и устранению угрожающих жизни повреждений шеи (рисунок 18), которые практически всегда являются доминирующими, одновременно с оказанием реанимационно-анестезиологического пособия.

Проникающее ранение шеи

Оценка жалоб, анамнеза и данных физикального обследования

Установление угрожающего жизни повреждения шеи

Рисунок 18.

Алгоритм устранения угрожающих жизни повреждений шеи

[Тулупов А.Н., 2012, 2015]

Полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и груди позволяет сразу исключить опасные для жизни гемо- и пневмоторакс, которые при наличии раны только на шее, являются признаками цервикоторакального ранения. Кроме того, выявляются изменения со стороны мягких тканей шеи и средостения (эмфизема, гематома, флегмона шеи, медиастинит). При рентгеноконтрастном исследовании глотки и пищевода определяется уровень и локализация дефекта. При наличии сочетанных ранений других анатомических областей показано УЗИ плевральных полостей и живота. СКТ при огнестрельных ранениях позволяет определить ход раневого канала, также

31

состояние позвоночника и локализацию инородных тел. Является обязательным эндоскопическое исследование глотки, пищевода и трахеи.

Очередность оказания медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи заключается в следующем: 1) восстановление проходимости дыхательных путей посредством интубации или заведения трахеостомической трубки через раневой дефект гортани или трахеи; 2) осуществление гемостаза; 3) оперативное вмешательство на дефектах глотки, пищевода, трахеи.

Хирургический доступ определяется локализацией ран. При наличии одной раны или множественных ран с одной стороны выполняется коллотомия на стороне повреждения. При множественных ранениях шеи с обеих сторон необходима двусторонняя коллотомия или чресшейная медиастинотомия.

Интраоперационное эндоскопическое исследование (ФБС, ЭФС) необходимо при наличии признаков аспирации крови, при обнаружении раневого дефекта одной из стенок глотки, пищевода, трахеи для исключения сквозного характера ранения, при трудностях выявления раневого дефекта, обусловленного выраженным геморрагическим пропитывании стенки глотки или пищевода, а также при наличии гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях.

При обширных раневых дефектах глотки и пищевода с размозженными краями (рвано-ушибленные, огнестрельные раны), ушивание которых невозможно, целесообразно формирование фаринго- и эзофагостомы либо формирование фарингостомы и ушивание дистальной культи пищевода. Дренирование мягких тканей шеи и средостения показано при выраженном геморрагическом пропитывании или наличии гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях при ранениях глотки.

Для обеспечения энтерального питания и предупреждения развития несостоятельности швов в послеоперационном периоде необходимо заведение назогастрального зонда или гастростомия.

При прогрессировании гнойного процесса в мягких тканях шеи и средостении в послеоперационном периоде показано выполнение рентгеноконтрастного исследования (контрастирование глотки и пищевода, фистулография) для выявления несостоятельности швов и недренированных гнойных полостей. Для уточнения распространенности гнойновоспалительного процесса необходима СКТ. Хирургическое вмешательство включает реколлотомию, чресшейную медиастинотомию, ревизию, санацию и повторное дренирование клетчаточных пространств. В случае, если прогрессирование гнойного процесса обусловлено несостоятельностью швов, выполняют зашивание дефекта и укрытие линии швов мышечным аутотрансплантатом. Аррозионное кровотечение является показанием к экстренному оперативному вмешательству, при котором производится перевязка или зашивание аррозированного сосуда [Коровкина Е.Н., 2018].

При асфиксии или угрозе ее формирования в экстренном порядке накладывают трахеостому. При наличии признаков продолжающегося кровотечения или напряженной гематомы шеи сразу же без привлечения

32

дополнительных методов исследования предпринимают широкую коллотомию по Разумовскому-Розанову на стороне травмы или при необходимости - с обеих сторон, ревизию магистральных сосудов и гемостаз.

Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи, сопровождающихся травматическим шоком, приведен на рисунке 19.

Сочетанная травма шеи, сопровождающаяся шоком

Определение прогноза для проведения оперативных вмешательств по критерию ±Т

Определение очередности проведения и объема оперативных вмешательств на различных областях тела

Проведение оперативных вмешательств на органах и структурах шеи в зависимости от прогноза

Проведение оперативных вмешательств на других областях тела в соответствии с результатами лечебно-тактического прогнозирования

Рисунок 19.

Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи, сопровождающихся травматическим шоком [Тулупов А.Н., 2012, 2015]

33

В настоящее время при проникающих ранениях шеи наиболее приемлемой является активная диагностическая и лечебная тактика, которая предполагает проведение срочной ревизии раны и нередко – широкой коллотомии по Разумовскому-Розанову. Несмотря на относительно высокую частоту отсутствия признаков повреждения органов и структур шеи при диагностической ревизии, составляющую до 53,7%, эта операция позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

При нестабильных гемодинамических показателях и наличии угрожающих жизни повреждений другой локализации, требующих неотложных операций, рана шеи тампонируется, а не таящие в себе сиюминутной опасности одномоментные повреждения других органов шеи (глотки, пищевода, грудного протока и др.) устраняются в третью очередь согласно тактике Damage control.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, несмотря на то, что в общей структуре механических повреждений травма шеи занимает скромное место, проблема ее диагностики и лечения из-за анатомической сложности этой области, многообразия вариантов и их сочетаний остается весьма актуальной. Особенно большие трудности возникают, если травма шеи является сочетанной. До настоящего времени отечественная хирургия, к сожалению, не располагает единой доктриной лечения как изолированной, так и сочетанной травмы данной локализации. По сообщениям различных авторов, частота проникающих ранений шеи без повреждения внутренних органов и структур достигает 40-50%. Исходя из этого, некоторые хирурги предлагают отказаться от тактики обязательной широкой ревизии ран у пострадавших с проникающими ранениями шеи.

Многолетний опыт оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи клиники военно-полевой хирургии ВМедА (Санкт-Петербург) [Завражнов А.А., 2016], СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) [Тулупов А.Н., 2012], НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) [Абакумов М.М., 2013; Погодина А.Н., 2006], Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург) [Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004] и ряда других лечебных учреждений убедительно свидетельствует о необходимости концентрации таких пациентов в травмоцентрах, где существует круглосуточная возможность применения современных высокоинформативных лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследования (СКТ, ультразвуковая допплерография, эндоскопия, ангиография и др.), а главное – привлечения высококвалифицированных врачей смежных специальностей (реаниматологов, ангиохирургов, оториноларингологов, торакальных хирургов, травматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов и др.).

34

При сочетанной шокогенной травме шеи оперативные вмешательства в этой и других анатомических областях должны производиться в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений и схемой лечебнотактического прогнозирования.

Современный алгоритм стационарного лечения включает устранение асфиксии или ее угрозы путем наложения трахеостомы и раннего восстановления проходимости трахеобронхиального дерева, надежный гемостаз и быстрое восстановление кровообращения в общей и внутренней сонных, а также подключичной артериях, срочное зашивание дефектов глотки и пищевода, адекватное дренирование клетчаточных пространств, профилактическую антибактериальную терапию и др.

ЧТО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ:

выполнять операции нереанимационной направленности при нестабильных гемодинамических показателях, декомпенсированной дыхательной недостаточности и неустраненных доминирующих повреждениях другой локализации;

проводить продолжительное обследование и сдержанное консервативное лечение пострадавших с напряженной гематомой шеи;

перевязывать общую и внутреннюю сонные артерии;

проводить лечение тяжелых повреждений гортани без трахеостомии;

осуществлять лечение повреждений глотки и шейного отдела пищевода без постановки зонда в желудок или гастростомы;

проводить лечение повреждений органов и структур шеи без иммобилизации шеи при помощи воротника «Филадельфия»;

выполнять реконструктивно-восстановительные операции на высоте нагноений и на фоне сепсиса.

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

В противошоковую операционную травмоцентра доставлен пациент П., 25 лет, получивший 1 час назад ножевое ранение во II зоне шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области раны имеется сильно кровоточащая после снятия давящей повязки плотная гематома диаметром около 6 см.

Ранение какого анатомического образования шеи можно заподозрить? А. Яремной вены.

Б. Яремной артерии. В. Глотки.

Г. Гортани. Правильный ответ – Б.

Наличие плотной сильно кровоточащей гематомы всегда указывает на вероятность повреждения магистрального артериального сосуда, находящегося в проекции раны. В данном случае это – яремная артерия.

Задача 2.

В противошоковую операционную травмоцентра доставлен пациент П., 25 лет, получивший 1 час назад ножевое ранение во II зоне шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области раны имеется сильно кровоточащая после снятия давящей повязки плотная пульсирующая гематома диаметром около 6 см. Заподозрено ранение яремной артерии.

Что делать?

А. Допплерографию.

Б. Обзорную рентгенография шеи. В. СКТ шеи.

Г. Экстренную коллотомию по Разумовскому-Розанову без предварительного обследования.

Правильный ответ – Г.

При подозрении на ранение магистральной артерии шеи нет времени на обследование раненого с применением лучевых и других методов. Показаны экстренная коллотомия, ревизия раневого канала и окончательная остановка кровотечения.

Задача 3.

В противошоковую операционную травмоцентра доставлен пациент М., 40 лет, получивший 45 минут назад ножевое ранение во II зоне шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раненого надсадный беспокоят кашель и обильное кровохарканье с откашливанием пенящейся крови. В области раны имеется сильно кровоточащая после снятия давящей повязки плотная гематома диаметром около 4 см.

Ранение каких анатомических образований шеи можно заподозрить? А. Ранение яремной артерии и глотки.

Б. Ранение яремной артерии и пищевода. В. Ранение яремной артерии и гортани.

36

Г. Ранение яремной артерии и трахеи. Правильный ответ – В.

Наиболее часто ранение магистрального сосуда II зоны шеи с обильным кровохарканьем обусловлено одновременным повреждением расположенной тут же гортани. При ранениях I зоны аналогичная клиника развивается при ранениях трахеи.

Задача 4.

В противошоковую операционную травмоцентра доставлен пациент К., 30 лет, получивший 30 минут назад ножевое ранение в I зоне шеи по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У раненого была рвота желудочным содержимым с примесью большого количества крови. В области раны имеется сильно кровоточащая после снятия давящей повязки плотная гематома диаметром около 5 см.

Ранение каких анатомических образований шеи можно заподозрить? А. Ранение яремной артерии и глотки.

Б. Ранение яремной артерии и пищевода. В. Ранение яремной артерии и гортани. Г. Ранение яремной артерии и трахеи. Правильный ответ – Б.

Наиболее часто ранение магистрального сосуда I зоны шеи с рвотой кровью обусловлено одновременным повреждением расположенного в проекции раны шейного отдела пищевода. При этом необходимо помнить, что кровь может попадать в желудок и при повреждениях гортани и трахеи в результате заглатывания при откашливании.

Задача 5.

В противошоковую операционную травмоцентра доставлен пациент П., 20 лет, получивший 50 минут тому назад ножевое ранение во II зоне шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раненого надсадный беспокоят кашель и обильное кровохарканье с откашливанием пенящейся крови. В области раны имеется сильно кровоточащая после снятия давящей повязки плотная гематома диаметром около 4 см. Клиника свидетельствует об одновременном повреждении магистральной артерии шеи и гортани.

Что делать?

А. Ларингоскопию.

Б. СКТ шеи с ангиоконтрастированием.

В. ИВЛ с интубацией трахеи и коллотомию по Разумовскому-Розанову. Г. Допплерогарфию.

Правильный ответ – В.

При описанной выше симптоматике необходимо в экстренном порядке блокировать поступление крови в трахеобронхиальное дерево путем интубации трахеи и произвести остановку кровотечения из сосуда. Рана гортани зашивается. При невозможности интубировать трахею выполняется трахеостомия. Не следует тратить драгоценное время для уточнения диагноза путем проведения лучевых и инструментальных исследований.

37

Задача 6.

В хирургический стационар через 12 часов после ножевого колоторезаного ранения I зоны шеи поступил пациент с жалобами на боли в шее и верхней части груди сзади, дисфагию, нарастание болезненной припухлости в области раны, лихорадку. После эзофагоскопии диагностирована рана шейного отдела пищевода размером 1х 0,5 см.

Что делать?

А. Коллотомию, зашивание раны пищевода, гастростомию. Б. Проводить консервативное лечение.

В. Коллотомию, наложение эзофагостомы на шее.

Г. Коллотомию, дренирование заднего средостения без зашивания раны пищевода, гастростомию.

Правильный ответ – Г.

По прошествии более 6 часов после ранения в условиях начавшегося медиастинита зашивание раны пищевода не производится. Эюностомию выполняют при обширных повреждениях пищевода в условиях тяжелого гнойно-гнилостного медиастинита. Только консервативного лечения в данном случае будет явно недостаточно. Необходимо дренировать заднее средостение без попытки ушить рану пищевода. Коллотомическая рана при этом наглухо не зашивается. Для питания пациента накладывают гастростому.

Задача 7.

Впротивошоковую операционную травмоцентра через 1,5 часа после травмы поступил мужчина, 27 лет, получивший сильный удар кулаком в шею спереди. Жалуется на боли в переднем отделе средней части шеи, стридорозное дыхание. Хрящи гортани болезненные при пальпации, имеют патологическую подвижность. ЧДД 36 в 1 минуту. Сатурация крови кислородом 90 %. Установлен диагноз закрытой травмы шеи с переломом хрящей гортани и дислокационной асфиксией.

Что делать?

А. Продленную ИВЛ с интубацией трахеи. Б. Открытую репозицию хрящей гортани.

В. Трахеостомию под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Г. Оксигенотерапию при помощи лицевой маски.

Правильный ответ – В.

Вданном случае необходимо в экстренном порядке произвести трахеостомию под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Продленная ИВЛ с интубацией трахеи окажется эффективной, но может мешать оториноларингологу выполнять лечебно-диагностические манипуляции на гортани. Остальные методы лечения неприемлимы.

Задача 8.

У пострадавшего с колото-резаным ранением шеи и массивной наружной кровопотерей при ревизии сосудистого пучка выявлены полное пересечение наружной яремной вены и общей сонной артерии.

Что делать?

А. Перевязку обоих сосудов.

38

Б. Протезирование обоих сосудов. В. Шов обоих сосудов.

Г. Перевязку наружной яремной вены и временное шунтирование общей сонной артерии до выведения из состояния травматического шока.

Правильный ответ – Г.

Наружную яремную вену можно перевязывать, общую сонную артерию – никогда! Протезирование и шов сосуда выполняется только после стабилизации витальных функций. До этого момента кровоток в общей сонной артерии целесообразно обеспечить путем временного шунтирования.

Задача 9.

У пострадавшего с колото-резаным ранением II зоны шеи при ревизии раны во время коллотомии в условиях стабильной гемодинамики выявлено проникающее ранение глотки с кровотечением из мелких сосудов.

Что делать?

А. Тугую тампонаду раны.

Б. Окончательный гемостаз, эзофагостомию. В. Тугую тампонаду раны, гастростомию.

Г. Окончательный гемостаз, шов раны глотки, установку зонда в желудок. Правильный ответ – Г.

При ранениях шеи с повреждением глотки в условиях стабильной гемодинамики производятся окончательный гемостаз, шов раны глотки, установку зонда в желудок для обеспечения питания пациента. Эзофагостомия не делается никогда, гастростомия – редко, при обширных повреждениях этого органа и нагноениях.

Задача 10.

У пострадавшего с колото-резаным ранением I зоны шеи при ревизии раны во время коллотомии в условиях нестабильной гемодинамики выявлено повреждение щитовидной железы с интенсивным с кровотечением.

Что делать?

А. Тугую тампонаду раны.

Б. Прошивание кровоточащей раны щитовидной железы.

В. Тугую тампонаду раны до восстановления витальных функций. Г. Резекцию железы.

Правильный ответ – Б.

Раны щитовидной железы всегда сильно кровоточат из-за обильного кровоснабжения этого органа. Такое кровотечение тампонадой остановить невозможно. Зашивание раны щитовидной железы является вмешательством реанимационной направленности. В подобных ситуациях резекция этого органа никогда не производится.

39

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абакумов, М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди и живота: руководство для врачей / М.М. Абакумов. – М.: ИД БИНОМ-Пресс, 2013. – 688 с.

2.Завражнов, А.А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: автореф. дисс. … д-ра мед.наук: 14.00.27 / А.А. Завражнов; [Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова]. –СПб., 2005. – 46 с.

3.Коровкина, Е.Н. Диагностика и лечение повреждений глотки и пищевода при ранениях шеи: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Е.Н. Коровкина; [Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского]. – М., 2018. – 35 с.

4.Леменев, В.Л. Ранения магистральных сосудов шеи / В.Л. Леменев, М.М. Абакумов, И.П. Михайлов, В.В. Иофик, Д.В. Жулин// Хирургия. – 2002. – №12. – С. 9-12.

5.Погодина, А.Н. Опыт лечения цервикоторакальных ранений / А.Н. Погодина, Е.В. Татаринова, Е.Н. Коровкина// Медицинский алфавит. – 2016. – Т. 4.–№ 33 (296). – С. 18-23.

6.Рыльков, В.Ф. Диагностика и лечение ранений шеи [Электронный ресурс]: монография / В.Ф. Рыльков, А.А. Моисеев, О.Н. Бичун. – СПб: СпецЛит, 2016. – 79с. – Режим доступа: https://e.lanbook.com/book/104010.

7.Сотниченко, А.Б. Стратегия неотложных мероприятий на этапах оказания помощи пострадавшим при сочетанных проникающих ранениях шеи / А.Б. Сотниченко, Б.А. Сотниченко, А.П. Степура, Е.А. Фефелов// Скорая медицинская помощь. – 2004. – №3. – С.

193-194.

8.Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Арискина О.Б. [и др.]; под ред. А.Н. Тулупова. – СПб.: Стикс, 2012. – 395 с.

9.Татаринова, Е.В. Диагностика и лечение цервикоторакальных ранений: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Е.В. Татаринова; [Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского]. – М., 2018. – 33 с.

10.Татаринова, Е.В. Цервикоторакальные ранения / Е.В. Татаринова // Хирургия. – 2014. – № 5. – С.75-78.

11.Трунин, Е.М.Лечение ранений и повреждений шеи / Е.М. Трунин, А.П. Михайлов.– СПб.: ЭЛБИСПб, 2004. – 160 с.

12.Трунин, Е.М. Рациональная тактика лечения ранений шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой медицинской помощи / Е.М. Трунин, В.Ю. Смирнов, А.А. Шабонов// Скорая медицинская помощь. – 2006. – №4. – С. 59-64.

13.Тулупов, А.Н. Тяжелая сочетанная травма: монография / А.Н. Тулупов. – СПб.: РА Русский Ювелир, 2015. – 314 с.

14.Тулупов, А.Н. Хирургия тяжелых сочетанных повреждений: Атлас / А.Н. Тулупов, В.Е. Савелло, Г.М. Бесаев [и др.]; под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб,

2018. – 458 с.

15.Тулупов, А.Н. Торакоабдоминальная травма / А.Н. А.Н. Тулупов, Г.И. Синенченко, В.Е. Савелло и др. - СПб.: Фолиант, 2016. – 312с.

16.Швырков, М.Б. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: руководство для врачей / М.Б. Швырков, Г.И. Буренков, В.Р. Деменко. – М.: Медицина, 2001. – 397 с.

В.Е. Парфенов, Тулупов, Г.И. Синенченко, И.М. Барсукова, Я.В. Гаврищук

Сочетанная механическая травма

Повреждения шеи

учебно-методическое пособие

Ред. коллегия: В.Е. Парфенов, А.Н. Тулупов, И.М. Барсукова

Формат 60х90/16. Объем 1,7 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 500 экз. Заказ № 132

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19