Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей. Учебно-методическое пособие

Кривая Стефана. Кривая Румянцева.

Кислотно – щелочной баланс в полости рта играет важную роль в процессах деминерализации эмали и развитии воспалительных заболеваний в полости рта. На кислотоустойчивость эмали влияет: состояние слюны, ацидофильная или протеолитическая функция микроорганизмов.

Кривая Стефана (Ацидофильная кривая). РН слюны в норме = 6,8 - 7,2. Критическое снижение РН = 5 и ниже.

1.способность определения ацидофильности микроорганизмов в полости рта.

2.определяется ацидофильность продуктов питания, средств гигиены и можно определить эффективность проводимой профилактики либо лечения.

Берется 40% р-р глюкозы – 15мл, и в течении 30 секунд проводят полоскание полости рта. По истечении этого времени измеряем РН слюны, вычерчивается кривая. Чем круче кривая, тем больше риск к возникновению кариеса.

Кривая Румянцева (карбомидная кривая)

25% р-р карбомида – 15мл, и в течении 30 секунд полоскание полости рта. По истечении этого времени измеряем РН слюны, вычерчивается кривая. Имеется крутой подъем РН или крутое снижение РН до исходных значений. В полости рта щелочной баланс идет быстрее, чем кислотный дисбаланс.

Уровни резистентности зубов к кариесу

Высокий уровень резистентности был определен у кариесрезистентных лиц, не имеющих кариозных зубов и заболеваний пародонта. Скорость секреции слюны у таких лиц в 2 раза выше, чем у восприимчивых к кариесу. Осадок ротовой жидкости характеризуется низкой деминерализующей активностью, ph ротовой жидкости смещается в щелочную сторону, состав характеризуется достаточно высоким

71

содержанием общего и ионизированного кальция и относительно низким содержанием органического фосфата.

Средний уровень резистентности зубов к кариесу выявлен у лиц,

очаги деминерализации которых локализовались на молярах, премолярах и иногда клыках. Интенсивность кариеса КПУ = 9,09+0.8 и низкий индекс гигиены полости рта. Скорость секреции в 2 раза ниже, чем у кариесрезистентных лиц, ph ротовой жидкости смещается в щелочную сторону, она перенасыщена гидроксиапатитом на 16,4% больше, чем слюна кариесрезистентных лиц. В слюне содержится большое количество осадка с повышенной деминерализующей активностью. Эта группа отличается самой высокой степенью реминерализации эмали зубов. Содержание и соотношение кальция и фосфора в эмали не отличается от таковых у кариесрезистентных лиц.

Низкий уровень резистентности выявлен у лиц с интенсивностью кариеса КПУ = 17,65+1,27. Кариесов были поражены все группы зубов, кроме резцов нижней челюсти. Реакция слюны нейтральная, она перенасыщена кальцием и фосфатами, однако меньше, чем у лиц со средним уровнем резистентности, повышена концентрация калия и натрия. Зубной налет отличается высокой кариесогенностью, индекс гигиены низкий. Скорость реминерализации достаточно высокая, но скорость саливации в 2 раза ниже, чем у кариесрезистентных лиц.

Очень низкий уровень резистентности зубов к кариесу был выявлен у лиц с самой низкой скоростью секреции слюны. Ротовая жидкость недонасыщена гидроксиапатитом на 10,3% по сравнению со слюной лиц, резистентных к кариесу. Индекс КПУ = 29,9+0,89, поражаются все группы зубов. Скорость реминерализации зубов резко снижена. Кариесогенность зубного налета резко повышена.Высокая деминерализующая активность слюны, в ней содержится значительно меньше общего и ионизированного кальция и фосфатов, по сравнению с другими группами.

Вопросы для итогового контроля:

72

1.Тест определения кислотоустойчивость эмали зубов. Методика проведения. Интерпретация данных.

2.Кривая Стефана. Методика проведения. Интерпретация данных.

3.ИГ по Грин-Вермельону, методика проведения, интерпретация индекса.

4.Гигиенический индекс в прогнозе кариозного поражения зубов.

Практическое занятие №10-11

Морфологическая и функциональная характеристика периодов развития прикуса ребенка.

Цель занятия: Изучить морфологические признаки состояния зубочелюстной системы ребенка по периодам развития (внутриутробном, новорожденности, формирования молочного прикуса, сформированном молочном прикусе, сменном и постоянном прикусе). Рассмотреть состояние зубов, зубных дуг, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов в возрастном аспекте. Разобрать основные признаки возрастной физиологической нормы прикуса ребенка (физиологического глубокого, ортогнатического, прямого) на гипсовых моделях, при осмотре полости рта у детей.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:

1.Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов.

2.Гистогенез и онтогенез тканей полости рта.

3.Сроки закладки временных и постоянных зубов.

Вопросы, для подготовки к занятию:

1.Антенатальный период

2.Беззубный рот новорожденного

3.Период формирования молочного прикуса

4.Период сформированного молочного прикуса

5.Начальный сменный прикус

6.Период завершенного сменного прикуса

73

7. Период постоянного прикуса

Перечень, практических навыков, осваиваемых на занятии:

1.Уметь определять период развитья прикуса ребенка на модели

2.Уметь отличить физиологический прикус от патологического у ребенка, в различные возрастные периоды

Периоды развития зубочелюстной системы.

Полость рта представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта человека, которая состоит из 2-х отделов: переднего — преддверия и заднегособственно полости рта. Основными функциями полости рта являются, механическая переработка пищи, начальные этапы ферментативного расщепления и дегустация пищи, формирование пищевого комка. Кроме того, органы ротовой полости принимают самое активное участие в речеобразовании.

Как рот, так и составляющие его ткани, и органы проделывают сложный путь развития. Согласно гистологическим особенностям развития зубочелюстной системы ребенка, различают следующие периоды:

1.антенатальный период

2.беззубный рот новорожденного

3.период формирования молочного прикуса

4.период сформированного молочного прикуса

5.начальный сменный прикус

6.период завершенного сменного прикуса

7.период постоянного прикуса

1. Антенатальный период

-1.1- развитие зубочелюстной системы в целом Развитие челюстно-лицевой системы протекает очень сложно, проходя

определенные этапы. Сложность в развитии объясняется участием нескольких генетически различных эмбриональных закладок при

74

формировании лицевого черепа и ротовой полости. Эктодерма, прехордальная пластинка и мезодерма, которые в процессе развития перемещаются, вступают в сложные взаимодействия и взаимосвязь друг с другом, что в свою очередь создает этапность формирования частей челюстно-лицевой системы. Выделяют 3 этапа:

•на первом этапе идет образование первичной ротовой полости и формирование кишечной трубки;

•на втором этапе создается челюстно-лицевой скелет и происходит разделение на ротовую и носовую полость;

•третий этап самый длительный. В этот период происходит гистогенез и формирование окончательных структур ротовой полости. Первый этап развития начинается с конца третьей недели и идет до конца 4 недели. К этому времени заканчивается период гаструляции и тело зародыша приобретает трубчатую форму. Формируется первичная кишка. Эктодерма на головном конце зародыша начинает впячиваться в подлежащую мезенхиму. Это углубление называется ротовой ямкой, глубина которой увеличивается и она соприкасается со стенкой краниальной бухты первичной кишки. Участок контакта эктодермы ротовой ямки и прехордальной пластинки глоточной кишки называется глоточной перегородкой. К концу 4 -ой недели глоточная перегородка прорывается, и ротовая ямка получает прямое сообщение с начальным отделом первичной кишки. Возникший начальный отдел пищеварительного тракта называют первичной ротовой полостью.

Вэто время на уровне глоточного отдела формируется жаберный аппарат зародыша, который состоит из 5 пар жаберных дуг, 4 пар жаберных карманов и 4 пар жаберных щелей. Самыми крупными являются первые жаберные дуги мандибулярные. В дальнейшем из них образуются зачатки верхней и нижней челюстей. Вторые жаберные дуги, меньшие по размеру, получили название гиоидных, так как впоследствии они дают начало подъязычной кости. Третья пара жаберных дуг принимает участие в

75

образовании щитовидного хряща гортани, четвертая пара подвергается редукции.

Первые мандибулярные дуги дают начало 5 бугоркам, которые окружают вход в ротовую ямку. Сверху ротовая ямка ограничена непарным лобным бугорком и расположенным по бокам от него двумя верхнечелюстными отростками. Снизу располагаются два нижнечелюстных отростка.

В области лобного отростка, на его верхнебоковых сторонах появляются парные закладки глаз, а ближе к ротовому отверстию на боковых сторонах - обонятельные ямки. Вокруг каждой обонятельной ямки появляются два валика латеральный и медиальный. В дальнейшем эти ямки углубляются и прорываются, формируя первичные носовые ходы. Медиальные валики сближаются и срастаются между собой. К ним с боков подрастают верхнечелюстные отростки. Так происходит закладка верхней губы и верхней челюсти. В процессе срастания нижнечелюстных отростков формируется нижняя губа и нижняя челюсть.

На втором этапе на 7 неделе происходит подразделение первичной ротовой полости на полость носа и вторичную ротовой полость. Это происходит за счет смещения внутренней поверхности верхнечелюстных отростков-пластинчатых небных выростов, которые формируют крышу ротовой полости.

На третьем этапе многослойный плоский эпителий по краю ротовой полости начинает погружаться в подлежащую соединительную ткань в виде двух дугообразных по форме пластинок - губно-щечные пластинки. Эти пластинки затем расщепляются, и возникает углубление, которое впоследствии преобразуется в преддверие рта. На 6-7 неделе на дне ротовой полости начинается формирование языка из нескольких зачатков. В это же время наблюдается прогнатическое соотношение челюстей. На 8 неделе начинается сращение небных отростков верхней челюсти и меняется направление ее роста. При этом язык опускается книзу и начинает

76

стимулировать рост нижней челюсти. Соотношение челюстных костей становиться орогеническим. При нормальном развитии зубочелюстной системы к моменту рождения ребенка наблюдается прогнатическое соотношение челюстей.

-1.2-Эмбриология зуба.

Зубы, как часть ротовой полости, являются производными слизистой кожного типа. В образовании зубов выделяют 2 генетических источника: 1- эпителий эктодермы, из которого создается эмаль; 2-составляют стволовые клетки мезодермы типа механобластов, которые формируют остальные ткани: дентин, цемент, пульпу.

Выделяют 3 основных этапа:

1- закладка и образование зубных зачатков (6-10 неделя); 2-дифференцировка зубных зачатков (10-16 неделя); 3-гистогенез зубных тканей (16-40 неделя).

Первый период начинается у эмбриона на 6-7 неделе. К этому времени эпителий эктодермы, окружающей ротовое отверстие, начинает усиленно размножаться, поднимаясь по краю в виде волнообразного возвышения - зубной валик. Эпителия зубного начинает постепенно опускаться в подлежащую мезенхиму и повторяет конфигурацию ротового отверстия, образуя 2 дуги верхнюю и нижнюю - зубная пластина. В зубной пластине выделяют 2 части: начальная проксимальная часть или губно-щечная в дальнейшем образует преддверие рта; детальная собственно зубная пластида. На передней поверхности зубной пластинки, в конце 8 недели появляется участки усиленно размножающегося эпидемия, которые напоминают почки - зубные почки . Таких зубных почек первоначально формируется по 10 минут на каждой зубной пластинке, т.е. по количеству будущих молочных зубов. Каждая эпителиальная зубная почка называется зубными органам.

Вконце 9 недели зубные органы приобретают вид перевернутой чаши,

врезультате того, что самый выпуклый детальный край почки начинает вдавливаться внутрь из-за уплотнения перед ним и сгущение клеток

77

мезенхимы. Эта мезенхима называется зубным сосочком. Далее происходит уплотнение и скопление мезенхимы вокруг зубного органа и зубного сосочка. Это образуется зубной мешочек. Зубной орган постепенно обособляется от зубной пластинки, связь с ней остается только в виде тонкого тяжа эпителия - шейка зубного органа.

Участок верхней части зубной пластинки, связанный эпидемиям зубной полости, рассасывается, а нижний край пластинки усиленно растет. По этому краю на 20 недель у эмбриона появляется зубные почки для развития постоянных зубов. То первый период в развитии молочных зубов с 7-8 недели, а постоянных на 20 недель.

Второй период охватывает 10-16 неделю и происходит дифференцировка клеток зубного зачатка. В этот же период начинается изменения в тканях, окружающих зубные зачатки. К концу 10 недели в мезенхиму зубного сосочка и мешочка врастают первые стволики, окруженные стволовыми клетками мезодермы. В зубном органе выделяют 4 группы клеток:

1.Внутренние клетки - лежат на границах с зубным сосочком, отделясь от него базальной мембраной;

2.Наружные клетки - лежат на базальной мембране, отделяющей зубной орган от зубного мешочка.

3.Центральные клетки - лежат внутри зубного органа и постепенно начинают раздвигаться межклеточной жидкостью.

4.Промежуточные клетки - лежат в 2-3 ряда над внутренними клетками.

В зубном органе выделяют зону контакта внутренних и наружных клеток - зона самого активного роста - шечная петля.

Одновременно с изменениями зубного органа в зубном сосочке также происходят изменения. Пришедшие вместе с кровеносными сосудами стволовые клетки типа механобластов начинают усиленно размножаться, и мигрируют. Эти механобласты после дифференцирования будут создавать дентин, поэтому они называются дентинобластами.

78

Параллельно идут изменения в зубном мешочке. Клетки стволовые мезодермы, пришедшие с кровеносными сосудами, дифференцируется в фибробласты, которые создают фиброзную соединительную ткань, отграничивающую зубные зачатки. И вокруг развивающегося зуба формируется стенка зубного фолликула.

В этот же период начинается формирование костной ткани вокруг зубного фолликула, и создается зубная альвеола. Костная альвеола на этой стадии имеет вид отдельных трабекул вокруг зубного фолликула.

Третий период - гистогенезу самый длительный, начинается с 4-го месяца и продолжается, после рождения ребенка. Первой тканью, которая образуется в процессе гистогенеза зуба, является дентин. Образование дентина идет при активном участии одонтобластов. Первые отложения дентина в развивающемся зубе имеют низкую электронную плотность и содержат небольшое количество тонких коллагеновых фибрилл. В дальнейшем плотность основного вещества дентина возрастает. Одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят, а остаются в наружных отделах зубного сосочка. Это является особенностью развития дентина, который представляет собой, таким образом, бесклеточную ткань. Обызвествление дентина начинается в конце 5 месяца эмбриональной жизни. Развитие эмали происходит вскоре после начала образования дентина. Обызвествление основного вещества эмали происходит сразу же после появлений его первых порций. Соли кальция откладываются в эмали в виде кристаллов гидроксиапатита, которые объединяются в призмы. Новообразованная эмаль содержит большое количество органических веществ. В дальнейшем по мере «созревания» эмали содержание в ней органических веществ уменьшается.

Развитие корней зубов начинается незадолго до их прорезывания. В это время края зубного органа интенсивно разрастаются наподобие рукава и внедряются в подлежащую мезенхиму. Края зубного органа состоят из 2 рядов эпителиальных клеток - внутренних и наружных и носят название

79

эпителиального корневого влагалища (Гертвига). В дальнейшем из мезенхимы клеток зубного сосочка образуются одонтобласты, которые продуцируют дентин корня. После образования первых слоев дентина эпителиальное влагалище прорастает мезенхимальными клетками зубного мешочка. Эти клетки дифференцируются в цементобласты, которые поверх слоя дентина начинают откладывать цемент. За счет оставшейся части зубного мешочка образуется периодонт.

2.Беззубый рот новорожденного.

Этот период начинается с момента рождения ребенка до 6 месяцев. Имеет свои анатомические и функциональные особенности:

*у новорожденного лицевой скелет меньше мозгового;

*челюсти широкие, низкие и состоят главным образом из альвеолярных отростков, тело челюсти практически отсутствует;

*в беззубом рте новорожденного выражены десневые валики;

*нижняя челюсть расположена дистальнее верхней в пределах 5-6 мм; такое соотношение челюстей называется младенческой ретрогенией;

*имеется небольшая вертикальная щель до 2.5 мм;

*угол нижней челюсти тупой и переходит сразу в ветвь и суставную головку;

*все элементы жевательного аппарата приспособлены для сосания: суставная головка не выражена, суставная ямка плоская, отсутствует суставной бугорок и благодаря такому строению сустав совершает движения по саггитальной плоскости;

*развитая круговая мышца рта и поперечная исчерченность губ позволяет создать разность давления снаружи и в полости рта, а наличие жировых комочков Биша в толще щеки создает компрессию, что обеспечивает акт сосания;

*также способствуют акту сосания наличие хоботка на середине верхней губы;

80