Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей. Учебно-методическое пособие

оптимальный уровень удаления зубного налета, при котором не возникают патологические изменения в тканях зубов и пародонта. Они проявляют свою активность в чрезвычайно малых концентрациях, при рН и температуре полости рта, безвредны и не токсичны, к ним не развивается привыкание. В настоящее время ведутся интенсивные поиски вспомогательных средств, которые могли бы приостановить или значительно уменьшить образование зубного налета и камня.

Эти средства должны заменить или дополнить существующие методы по рациональной гигиене полости рта. Основное значение препаратов — способствовать стабилизации роста зубной бляшки, ее растворению и удалению с поверхности зуба, подавлению кальцификации микробных остатков, а также уменьшению вирулентности микроорганизмов.

Для борьбы с зубным налетом, для его растворения могут быть использованы медикаментозные средства, которые делятся на 5 групп.

Первая группа — десорбенты, препараты, нарушающие адсорбцию бактерий на поверхности зуба: к ним относятся препараты фтора и монофосфаты в низких концентрациях. Они десорбируют альбумин, слюнные гликопротеиды и бактерии с поверхности эмали зуба. Хорошими десорбентами также являются глицерофосфат, фторсодержащие полиэлектролиты, фторид олова и натрия.

Кроме того, фтор обладает способностью непосредственно влиять на микроорганизмы, а также на кристаллы эмали, что и обеспечивает высокий суммарный противокариозный эффект.

Вторая группа — поверхностно-активные вещества, препараты, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действиями: хлоргексидин, катамин, полиеновые антибиотики, антисептики широкого спектра действия. Они препятствуют образованию зубного камня, а также "открепляют" бактерии, уменьшая тем самым толщину зубной бляшки. Несмотря на то, что антибиотики широкого спектра действия оказывают хороший ингибирующий эффект на зубную бляшку, это действие оказалось

41

кратковременным (до тех пор, пока не образуются устойчивые штаммы микроорганизмов). Современные исследования направлены на изучение антибиотиков со специфической активностью (например, ванкомицин, действующий против грамположительных бактерий, полимиксин В — против грамотрицательных бактерий, актиболин — против кариесогенных стрептококков и микроорганизмов пародонтальных карманов). Комбинации этих антибиотиков при соответствующих условиях значительно уменьшают количество зубного налета и улучшают состояние десны. Тем не менее использование антибиотиков для предотвращения колонизации микроорганизмов на поверхности зубов ограничено из-за опасности развития резистентностных к ним штаммов микроорганизмов, а также из-за возможных побочных аллергических реакций.

Использование 0,2% раствора хлоргексидина, геля «Элюгель», зубной пасты «Алгидиум» ведет к снижению количества микроорганизмов зубного налета на 80—90%. Молекулы хлоргексидина связывают кислотные группы слюнных гликопротеидов, что уменьшает их адсорбцию на эмаль, предотвращает агрегацию и адсорбцию бактерий. В противоположность большинству других дезинфицирующих средств хлоргексидин оказывает более пролонгированное действие. Хорошие результаты получены при использовании хлоргексидина в зубных пастах и гелях. Однако побочные действия хлоргексидина: дисбактериозы, окрашивание зубов, горький вкус, десквамация эпителия — ограничивают его применение. Кроме того, парахлороанилин — продукт распада хлоргексидина, является канцерогенным веществом для группы лабораторных животных, в связи с этим хлоргексидин не рекомендуется применять длительно. В то же время при лечении переломов челюсти, для предупреждения образования зубного налета, при острых воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта, после хирургических вмешательств при пародонтите хлоргексидин является весьма эффективным средством. Его можно

42

рекомендовать в виде 0,006—0,2% раствора для полосканий или 1% желе для аппликаций.

Под действием катамина капсулы микроорганизмов зубного налета разрушаются, бактерии теряют связь друг с другом, становятся обособленными, менее защищенными. Далее катамин непосредственно воздействует на клеточную стенку бактерий, вызывая ее деструкцию и набухание, после чего он взаимодействует с цитоплазматической мембраной. После повреждения цитоплазматической мембраны катамин беспрепятственно проникает внутрь клетки, вызывая коагуляцию цитоплазмы. Степень повреждения бактериальных клеток зависит от времени экспозиции лекарственного препарата. Оптимальным являются 20-минутные аппликации 0,0002% раствора катамина.

Антибиотики и антисептики относятся к группе средств, подавляющих образование и рост органической матрицы зубного налета вследствие своего бактерицидного и бактериостатического действия.

Третья группа — растворители, препараты, разрушающие зубной камень: ЭДТА, гидрохинон, слабые кислоты.

Четвертая группа — специальные пленки, препятствующие прикреплению зубной бляшки и зубного налета: 2% ундециновая кислота, 20% ундециновый цинк, перечное, гвоздичное и коричное масла. При нанесении их на поверхность зуба образуется непроницаемый гидрофобный барьер. Масляные пленки удерживаются на зубах до следующего приема пищи.

Пятая группа — это ферментные и неферментные средства, обладающие хорошими очищающими свойствами в результате воздействия на органический матрикс зубной бляшки: протеаза, декстраназа, муциназа, гиалуронидаза, РНК-аза, ДНК-аза, препараты мочевины, сульфат меди, перкарбонат натрия, ПАВ и др. Однако точный механизм антибляшкового действия перечисленных ферментов и неферментных препаратов изучен не полностью. Не исключено, что ферменты расщепляют бактериальные

43

продукты и компоненты слюны, из которых построен органический матрикс бляшки, они противодействуют кальцификации зубной бляшки, препятствуют метаболизму бактерий бляшки, уменьшают вирулентность микроорганизмов.

Применение биологически активных веществ, препятствующих образованию зубного налета, способствующих его растворению, привлекло внимание стоматологов сравнительно недавно. Эти вещества проявляют свою активность в чрезмерно малых концентрациях, при рН и температуре полости рта, безвредны и нетоксичны, к ним не развивается привыкание. Наиболее часто применяются ферменты класса гидролаз углеводного обмена, протеазы белкового обмена, пепсин, трипсин, химотрипсин, папаин и др. Их профилактическая эффективность основана на растворении белковой оболочки и матрицы зубного налета и микрофлоры. В результате этого налет разрыхляется и становится доступным воздействию слюны, снижается прочность его сцепления с поверхностью зубов.

Арсенал ферментов углеводного обмена, применяемых для борьбы с зубным налетом, более широк. В первую очередь это ферменты, расщепляющие сложные углеводы, что связано с наличием в составе налета больших количеств полисахаридов. Их растворению способствуют ферменты декстраназа, мутаназа, амилоглюкозидаза, муциназа, гиалуронидаза и др. Каждый из перечисленных ферментов действует лишь на определенные вещества в налете или на определенное звено реакций, поэтому целесообразно комплексное использование их. Имеются рекомендации относительно применения с этой целью РНК-азы и лизоцима. Указанные ферменты можно использовать для профилактики кариеса в виде раствора для полосканий и как составную часть зубных паст.

Тестовый контроль:

1. Для механического удаления зубного камня применяют инструменты: А. экскаваторы.

44

Б. экскаваторы, долота.

В. экскаваторы, эмалевые ножи, долота, крючки. Г. эмалевые ножи, щетки.

2. Антисептическую обработку полости рта при удалении зубного камня проводят.

А. после удаления зубного камня.

Б. во время и после удаления зубного камня.

В. перед удалением и после удаления зубного камня. Г. перед удалением зубного камня.

3.Основные движения руки при механическом удалении зубного камня: А. возвратно – поступательные.

Б. рычагообразные, соскабливающие. В. вперед – назад.

4.Необходимые правила при использовании ультразвуковых аппаратов: А. не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба.

Б. не оказывать давления на инструмент.

В. не использовать отсасывающего устройства. Г. не использовать аппарат без водного орошения.

5.При каких стоматологических заболеваниях назначают хлоргексидин в виде аппликаций или полосканий:

А. очаговая деминерализация эмали. Б. при лечении переломов челюстей.

В. острые воспалительные заболевания СОПР.

Г. острый или обострение хронического гингивита или пародонтита. Д. правильного ответа нет.

45

6.Оптимальная концентрация натрия фторида во взрослой зубной пасте должна составлять:

А. 0,11-0,26%. Б. 0,11-0,76%. В. 0,76-0,96%. Г. 0,46-0,86%.

7.Оптимальная концентрация натрия фторида в детской зубной пасте должна составлять:

А. 0,023%. Б. 0,011%. В. 0,23%. Г. 0,34%. Д. 0,11%.

8.Для снижения образования зубного налета в состав зубной пасты включают:

А. фосфат кальция: Б. окись цинка.

В. пирофосфат натрия или калия. Г. цитрат цинка.

9.Триклозан в составе зубной пасты оказывает влияние на бактерии: А. вибронеллы.

Б. Г+ и Г- бактерии. В. спирохеты, кокки. Г. Г+ бактерии и кокки.

10.Профессиональная гигиена полости рта включает:

А. удаление мягкого зубного налета и полировка пломб.

46

Б. удаление мягких и твердых зубных отложений, полировка пломб и зубов, обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта.

В. удаление твердых зубных отложений, полировка пломб и зубов. Г. удаление мягких и твердых зубных отложений.

Практическое занятие №6,7

Кариесогенная ситуация в полости рта и способы ее выявления. Общие и местные факторы риска развития кариеса. Структура и свойства эмали после прорезывания зубов. «Зоны риска» на зубах. Оценка резистентности зубов к кариесу по степени кислотоустойчивости эмали.

Цель занятия: Изучить факторы, способствующие возникновению кариесогенной ситуации (общего и местного характера). Изучить структуру и свойства эмали временных и постоянных зубов в возрастном аспекте, «зоны риска» на зубах, биологические свойства эмали, созревание ее после прорезывания зубов. Уметь проводить оценку резистентности зубов к кариесу по степени кислотоустойчивости эмали.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:

1.Индексы необходимые для определения стоматологического статуса полости рта.

2.Сроки закладки временных и постоянных зубов.

3.Красители, применяемые для определения состояния твердых тканей зуба.

4.Сроки прорезывания зубов

5.Формула гидроксиаппатита эмали.

Вопросы для подготовки к занятию:

1.Кариесогенная ситуация в полости рта, способы выявления.

2.Общие факторы риска в развитии кариеса зубов (экзогенные и эндогенные).

47

3.Местные факторы риска в развитии кариеса зубов (экзогенные и эндогенные).

4.Структура эмали временных и постоянных зубов (чем представлена).

5.Химический состав и биофизические свойства эмали (минеральные компоненты, растворимость и проницаемость эмали).

6.Обменные процессы в эмали (современные представления об обменных процессах).

7.Резистентность эмали к неблагоприятным факторам и способы ее повышения.

8.«Зоны риска» на эмали.

9.Оценка резистентности зубов к кариесу по степени кислотоустойчивости эмали.

Перечень, практических навыков, осваиваемых на занятии:

1.Уметь определять состояние тканей зуба.

2.Уметь определять очаги деминерализации эмали.

3.Уметь заполнять карту обследования.

Местные кариесогенные факторы

Определено, что чем выше скорость образования зубной бляшки, тем более выражено ее кариесогенное действие. У детей, имеющих повышенный индекс зубной бляшки, прирост интенсивности кариеса происходит в три раза быстрее, чем у детей с низким индексом. Однако на кариесогенность зубной бляшки влияют многочисленные факторы, в частности, микрофлора полости рта, количество употребляемых углеводов, количественный и качественный состав слюны, ее физико-химические свойства, содержание в ней минеральных компонентов: чем выше уровень кальция и фосфора, тем меньше кариесогенный потенциал бляшки.

В механизме влияния зубной бляшки на эмаль большая роль принадлежит ферментам микроорганизмов. При кариесе определяются бактерии стрептококкус мутанс с гиалуронидазной активностью.

48

Ферментативная деятельность этих бактерий приводит к образованию гиалуронидазы, повышающей проницаемость эмали. Известно также, что кариесогенные штаммы микроорганизмов зубной бляшки выделяют ферменты, расщепляющие глюкопротеины, В зубной бляшке определяются протеолитические ферменты, обладающие различной активностью. Они могут влиять на органическую фракцию эмали зуба. Их д ействие может особенно проявляться после растворения неорганической фазы эмали.

В то же время зубная бляшка на поверхности зуба механически изолирует подлежащую эмаль от воздействия слюны, являющейся немаловажным минерализующим и защитным фактором.

Определенное влияние на активность зубной бляшки оказывает фтор. Действие фтора обусловлено ингибированием кислотообразования бактериями зубной бляшки и участием его в образовании кариесрезистентных аппатитов. Под действием фтора частично теряется способность микроорганизмов вырабатывать кислоту.

Конечно, на состояние зубной бляшки значительное влияние оказывают факторы окружающей среды. К ним относятся иммунобиологическая система жидкости десневой борозды, гидролитические ферменты секретов слюнных желез и ротовой жидкости, секреторные иммуноглобулины, бактериофаги, кислоты, углеводы. Эти биологические факторы находятся в сложном взаимодействии с микрофлорой полости рта и способны ослаблять или усиливать ее патогенный потенциал. Важную роль в поддержании биологического равновесия между бактериальным симбиозом и тканями полости рта играют общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта и от которых зависит соответствующая реакция на различные патологические воздействия.

Недостаточная минерализация эмали как фактор, предрасполагающий к развитию кариеса зубов

49

Эмаль зуба — высокоминерализованная ткань живого организма: содержание минеральных солей в ней составляет 95 %, органических веществ — всего 1,2 %, воды — 3,8 %.

Основной структурной единицей эмали является эмалевая призма, состоящая из кристаллов апатитоподобного вещества. Имеется несколько разновидностей апатитов:

-гидроксиапатит — Са10(РО4)6(ОН)2, его содержание в эмали составляет около 75 %;

-карбонатапатит — Са10(Р04)6С03 — 12 %;

-хлорапатит — Са10(Р04)6С12 — 4 %;

-фторапатит Са10(Р04)Р2 — 1 % и др.

Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой связанных ионов ОН, образующийся на поверхности раздела кристалл — раствор. Считают, что благодаря гидратному слою осуществляется ионный обмен, который может протекать в виде гетероионного обмена, когда ион кристалла замещается другим ионом среды, и в виде изоионного обмена, при котором ион кристалла замещается таким же ионом.

Морфологическая структура и минеральный состав эмали не постоянны и могут изменяться под действием различных факторов: возраста, особенностей минерального обмена в организме, состава и свойств слюны, характера питания.

В минерализации эмали выделяют две фазы: первичная минерализация,

происходящая во внутричелюстной период развития зуба, и вторичная минерализация, или "созревание" эмали, продолжающаяся в течение 3 — 5 лет после прорезывания зубов.

Под "созреванием" подразумевается увеличение содержания кальция, фтора, фосфора и других минеральных компонентов и совершенствование структуры эмали. Особенно интенсивно процессы "созревания" эмали происходят в первые 12 мес. после прорезывания зуба в полости рта.

50