Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей. Учебно-методическое пособие

Д) увеличение Са/Р соотношения; Е) самоочищение зубов.

Практическое занятие №8

Кариесогенная ситуация в полости рта и способы ее выявления. Зависимость устойчивости зубов к кариесу от свойств смешанной слюны (количества, вязкости, РH, буферной емкости и др.). КОСРЭ — тест.

Цель занятия: Разобрать способы определения кариесогенной ситуации в полости рта, влияние физических свойств смешанной слюны, химического состава на устойчивость зубов к кариесу. Изучить методику проведения и оценки КОСРЭ-теста.

Вопросы изученные ранее и необходимые для усвоения темы:

1.Общие и местные кариесогенные факторы.

2.Способы выявления кариесогенной ситуации.

3.Структура и свойства эмали зуба.

Вопросы для подготовки к занятию:

1.Состав и свойства смешанной слюны.

2.Количество смешанной слюны в норме и при патологии, (способы определения количества слюны).

3.Вязкость смешанной слюны в норме и при патологии, (способы определения вязкости слюны).

4.РН смешанной слюны в норме и при п атологии, (способы определения РН слюны).

5.Буферная емкость смешанной слюны в норме и при патологии, (способы определения буферной емкости).

6.КОСРЭ – тест, методика проведения, диагностическое значение.

Роль слюны в развитии кариеса зубов

61

Слюна представляет собой биологическую жидкость, постоянно находящуюся в полости рта, участвующую в пищеварении, осуществляющую механическую очистку, защиту поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта от бактериальных и химических воздействий.

Все физиологические процессы в твердых тканях зуба после прорезывания протекают во взаимоотношении слюны — ротовой жидкостью полости рта.

Основные аспекты участия слюны в поддержании гомеостаза минеральных веществ в эмали зубов следующие:

1.Минерализующая функция слюны, благодаря которой осуществляется минерализация зубов, "созревание" эмали после прорезывания, поддерживается оптимальный состав эмали, происходит его восстановление.

2.Защитная функция, заключающаяся в защите полости рта от патогенного воздействия факторов внешней среды.

3.Очищающая роль слюны, состоящая в постоянном механическом и химическом очищении полости рта от остатков пищи, микрофлоры и т. п.

Состав смешанной слюны

Слюна состоит из 99,4 % воды и 0,6 % органических и неорганических веществ. Из неорганических компонентов в слюне присутствуют кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, фториды, бикарбонаты и др.

Содержание кальция в слюне (1,2 ммоль/л) это ниже, чем в сыворотке крови. Большая часть кальция находится в ионизированном состоянии, а остальная — в соединении с фосфатами или связана с белками. Неорганического фосфора в слюне (3,2 ммоль/л) в 2 раза больше, чем в сыворотке крови. Активность основных минеральных ионов в слюне выше, чем в сыворотке крови, что способствует процессам минерализации в полости рта. Показатели насыщения Са2+. НР042- в слюне составляют 1,28 10-

62

7 по сравнению с кровью — 0,48 • 10-7. Следовательно, в физиологических условиях слюна является перенасыщенным раствором по содержанию кальция и фосфата.

Состояние перенасыщенности слюны гидроксиапатитом имеет важное значение для сохранения и поддержания постоянства зубных тканей в полости рта, для обеспечения гомеостаза минеральных компонентов. Перенасыщенность слюны солями кальция и фосфата, с одной стороны, препятствует растворению эмали, так как слюна уже перенасыщена составляющими эмаль компонентами с другой стороны способствует диффузии в эмаль ионов кальция и фосфата, поскольку их активная концентрация в слюне значительно превышает таковую в эмали, а состояние перенасыщенности способствует их адсорбции на эмаль.

Минерализующая роль слюны многократно доказана в эксперименте и клинике, особенно в исследованиях с радиоактивными изотопами. Показано, что процессы "созревания" эмали обеспечиваются, прежде всего, за счет активного поступления ионов кальция, фосфора фтора из слюны.

Слюна является структурированной коллоидной системой, так как в ее состав входят муцин и другие поверхностно-активные вещества. Ионы, обусловливающие минерализующую функцию слюны, входят в состав коллоидных мицелл фосфата кальция, что обеспечивает их устойчивость в перенасыщенном состоянии.

РН смешанной слюны

Главным естественным регулятором гомеостаза в полости рта является рН слюны. В норме рН слюны колеблется в пределах 6,8 — 7,2. Значительное снижение рН слюны, которое удерживается в течение 30 мин и более, отмечается после приема углеводов. Снижение рН слюны оказывает непосредственное влияние на минерализирующую ее функцию, она становится кальцийдефицитной, то есть из минерализующей становится деминерализующей жидкостью. В условиях снижения рН слюны устойчивость мицелл в ней снижается, теряется способность поддерживать

63

ионы кальция и фосфата в пересыщенном состоянии, что приводит к структурным изменениям слюны и снижению ее минерализующего потенциала.

Следовательно, задачей экзогенной профилактики является поддержание минерализующей функции слюны на оптимальном уровне путем насыщения ее ионами кальция, фосфата, фтора из средств экзогенной профилактики. При этом важным фактором является поддержание рН слюны в пределах физиологических колебаний, чему способствует рациональная гигиена полости рта, ограничение приема углеводов.

Второй важнейшей функцией слюны является защитная. Она определяется механическими, иммунологическими и антибактериальными свойствами слюны.

Постоянное выделение слюны, увлажнение слизистой оболочки способствуют сохранению полости рта в активном функциональном состоянии, вымыванию микрофлоры, остатков пищи, предотвращают высыхание слизистой оболочки, развитие воспалительных процессов. Важную роль выполняет слюна и в самоочищении полости рта благодаря адекватному объему секреции, количественному и качественному составу.

Антибактериальные факторы в слюне представлены лизоцимом,

лактопероксидазой и другими веществами белковой природы. Они обладают бактерицидными и бактериостатическими свойствами в отношении ряда патогенных микроорганизмов, что и обеспечивает защитную функцию слюны.

Иммунологические факторы защиты в слюне представлены, прежде всего, секреторным иммуноглобулином А. Защитная функция SIgA в отношении органов полости рта проявляется в торможении адгезии микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки полости рта и зубов, связывании и элиминации патогенных микроорганизмов. Снижение защитной функции слюны неблагоприятно отражается на состоянии органов

64

полости рта, приводит к развитию патологических процессов в тканях пародонта и слизистой оболочки.

Риск развития кариеса увеличивается при снижении рН, буферной емкости, насыщенности минеральными компонентами слюны и уменьшении ее количества, а также при недостаточной гигиене полости рта и повышенном потреблении простых углеводов. Последние являются доступным субстратом для метаболизма микроорганизмов зубной бляшки сообразованием кислоты, а также оптимальным строительным материалом для синтеза липополисахаридов типа декстрана и левана, фиксирующих бляшку к поверхности зуба. Последующие изменения микробного состава бляшки приводят к ее минерализации с образованием зубного камня, являющегося важным способствующим фактором развития заболеваний пародонта.

Количество слюны и скорость саливации слюны (СС)

Определяется в клинике путем свободного вытекания ее из ротовой полости без проглатывания в мерные пробирки. Слюну собирают обычно в течение 5—15 мин. Пациенту предлагается наклонить подбородок вниз.

Выделяется 3 типа саливации: при гипосекреции колебания величины показателя находятся в пределах 0,03 — 0,30 мл/мин, нормальная секреция

— 0,31 — 0,60 мл/мин, гиперсаливация — 0,61—2,40 мл/мин (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).

Исследованиями Л.А. Дубровиной (1989), А.Р. Поздеева (1993) показано, что при СС ниже 0,30 мл/мин в полости рта создается кариесогенная ситуация. Прогностическая значимость СС в отношении кариеса зубов составляет 14% (Мельник А.И., 1991).

Вязкость слюны

Определяется с помощью вискозиметра Освальда. Удобно использовать вискозиметр с капилляром длиной 10 см и диаметром 0,4 см. Для исследования берется 5 мл слюны, забранной после стимуляции

65

слюноотделения пятью каплями пилокарпина (0,3 г в 15 мл воды ). Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды. Расчет проводится по формуле: Нормальное значение V=1,46, показания выше нормы являются неблагоприятными в отношении прогнозирования кариеса (Рединова Т.Л., 1991).

В поликлинических условиях с успехом может применяться упрощенный метод определения вязкости слюны по Рединовой — Поздееву (1994) в относительных единицах. Стандартная микропипетка калибруется дистиллированной водой на истекание в течение 5 сек. Учитывая, что текучесть слюны из-за повышенной вязкости меньше, ее объем истекания в течение 5 сек естественно ниже.

У детей 12 лет в здоровой полости рта вязкость слюны 1,0—1,4 отн. ед.; в 14—16 лет — 1,5—4,0 отн. ед. При кариесе—в 12 лет — 3,0—4,0; в 16 лет —

6,0—9,0.

Поверхностное натяжение слюны (ПНС)

Характеризует ее омывающие и очищаюшие свойства. Снижение величины ПНС наблюдается при естественной (Рединова Т.Л., 1991) и воспроизведенной кариесогенной ситуации (Недосеко В.Б., Сунцов В.Г.,

1988).

Определение ПНС методом Рединовой заключается в нанесении 3— 4 капель слюны на фильтровальную бумагу на 1 мин., после чего площадь неправильного круга S растекшейся капли определяют по формуле.

В качестве контроля берется капля дистиллированной воды, поверхностное натяжение которой при t=20°C равно 72,72 мн/м (Биркун А.А. и соавт., 1981). ПНС рассчитывают по формуле:

где: ПН= 72,72 мн/м, S,. г— площадь растекшейся капли слюны, S — площадь растекшейся капли воды. В норме показатель ПНС=50—60 мн/м.

66

Минерализующий потенциал слюны (МПС)

Определяется двумя разновидностями методов: референтная методика В.К. Леонтьева (1983) путем биохимического определения концентрации Са и Р, рН и методика микрокристаллизации слюны, предложенная П.А. Леусом (1977), в различных модификациях и интерпретациях результатов в баллах.

Установлено, что при МПС до 2 баллов можно определять активное течение кариеса. Тест МПС также пригоден для прогнозирования эффективности профилактики.

Клиническая оценка скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест) (Рединова Т.Л. и др. 1982)

Основан на определении устойчивости эмали к действию кислот и реминерализующих свойств слюны. КОСРЭ – тест можно использовать при массовых и групповых профилактических мероприятиях.

Методика проведения: губную поверхность центрального левого верхнего резца тщательно очищают от зубного налета, промывают и высушивают. После чего наносят с помощью полуавтоматической микропипетки строго дозированную каплю деминерализующего соляно – кислого буферного раствора (рН=0,3-0,6), диаметр капли 2 мл., на 60 секунд. Раствор удаляют ватным тампоном, и протравленный участок окрашивают 2% р-ром метиленового синего в течение 1 минуты.

Результаты исследования: по шкале определяют интенсивность прокрашивания. Спустя сутки повторяют прокрашивание эмали без предварительной деминерализации. Окрашивание протравленного участка повторяют с суточным интервалом до тех пор, пока он не утратит способность сорбировать краситель.

Число суток, в течение которых протравленный участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, является цифровым показателем устойчивости к кариесу (норма 1-3 суток).

67

Рекомендации: если протравленный участок прокрашивается более 3-х суток, необходимо назначить реминерализующую терапию.

Тестовый контроль:

1.Деминерализация эмали начинается в ее слое: А) поверхностном; Б) подповерхностном; В) глубоком.

2.Чаще подвергаются деминерализации участки зубов в области: А) шейки; Б) фиссур; В) бугров;

Г) режущего края.

3.Уровень проницаемости эмали зубов с возрастом:

А) увеличивается; Б) снижается; В) не изменяется.

4.Очаговая деминерализация эмали встречается на зубах: А) временных; Б) постоянных;

В) временных и постоянных.

5.Окрашивание очага деминерализации эмали раствором метиленового синего происходит в следствие:

А) снижения рН зубного налета; Б) повышения проницаемости эмали в зоне поражения;

В) нарушения Са/Р соотношения в эмали;

68

Г) разрушения поверхностного слоя эмали.

6.Для дифференциальной диагностики начального кариеса используются методы:

А) зондирование; Б) витальное окрашивание эмали р-ром метиленового синего; В) ЭОД;

Г) рентгенологический; Д) определение индексов гигиены.

7.Для диагностики очаговой деминерализации эмали используется раствор: А) Шиллера-Писарева; Б) эритрозина;

В) 2% р-р метиленового синего; Г) 5% спиртовой р-р йода.

8.Кариес в стадии пятна дифференцируют с:

А) системной гипоплазией эмали; Б) местной гипоплазией эмали; В) средним кариесом; Г) флюорозом.

9.Для проведения метода КОСРЭ-теста используют красители: А) раствор Люголя Б) метиленовый синий

В) раствор Шиллера-Писарева Г) таблетки эритрозина

Д) соляно – кислый буферный раствор

10.Диаметр капли при проведении КОСРЭ-теста составляет:

69

А) 1 мл Б) 2 мл В) 3 мл Г) 4 мл

Практическое занятие №9

Кариесогенная ситуация в полости рта и способы ее выявления. Кривая Стэфана, оценка кариесогенности зубного налета (экспресс-метод выявления кариесогенной ситуации в полости рта по В.А. Румянцеву, В.К. Леонтьеву). Определение устойчивости зубов к кариесу по степени активности кариозного процесса. Гигиенический индекс в прогнозе кариозного поражения зубов.

Цель занятия: Разобрать методику экспресс-метода определения кариесогенной ситуации в полости рта по В.А. Румянцеву, В.К. Леонтьеву. Овладеть методикой расчета степени активности кариеса по результатам стоматологического обследования. Определить устойчивость к кариесу по степени активности.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:

1.Общие и местные кариесогенные факторы.

2.Способы выявления кариесогенной ситуации в полости рта.

3.Индексы гигиены (Грин-Вермильонна, Федорова-Володкиной).

4.Степени активности кариозного процесса по Т.Ф. Виноградовой.

Вопросы для подготовки к занятию:

1.Кривая Стефана (методика проведения, прогнастическое значение).

2.Оценка кариесогенности зубного налета (экспресс метод по В.А. Румянцеву, В.К. Леонтьеву).

3.Методика расчета степени активности кариозного процесса.

4.Определение устойчивости зубов к кариесу по степени активности кариозного процесса.

5.Гигиенический индекс в прогнозе поражения зубов кариесом.

70