Рисунок 8 – МРТ головного мозга. Атрофия лобных долей. Множественные очаги демиелинизации и лейкоареоза, локализованные перивентрикулярно. Клинический диагноз: прогрессирующая лейкоэнцефалопатия, сосудистая деменция
ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПАМЯТИ
Лечение нарушения памяти у пожилых людей следует проводить лишь после полной диагностики заболевания. Принято выделять следующие симптомы, появление которых свидетельствует о том, что ему необходимо лечение:
•проблемы с речью – она может становиться бессвязной, с долгими паузами между словами или обрываться на середине предложения;
•невнимательность в рутинных бытовых действиях: забытый на плите чайник, незакрытая за собой дверь, оставленный включенным кран и т.д.;
•рассеянность;
•невыполнение обещаний или договоренностей – человек попросту забывает о них;
•изменение почерка;
•быстрая утомляемость;
•утрата интереса к прежним хобби;
•раздражительность и долговременные периоды плохого настроения.
•длительная или кратковременная;
•по скорости – постепенная, вызванная естественным старением организма, или внезапная;
•выборочная – забываются отдельные, не связанные единой логикой воспоминания;
•по степени распространенности – частичная или полная;
58
•визуальная – теряется способность узнавать лица.
Возвращение способности запоминать и воспроизводить необходимую информацию может быть сложной проблемой, иногда до конца не решаемой. Безусловно, необходима терапия, направленная на лечение причинного заболевания (сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы).
Пациентам с возрастными нарушениями памяти необходима поддержка. Некоторые общие оздоровительные мероприятия часто рекомендуют для поддержания функций и, возможно, снижения риска развития нарушения памяти.
Больные с депрессией нуждаются в лекарственной терапии и/или психотерапии. По мере устранения депрессии, у них отмечается тенденция к нивелированию расстройства памяти.
Пациентам, которых беспокоят расстройства памяти, могут быть рекомендованы регулярные физические упражнения, здоровая диета с большим количеством фруктов и овощей, адекватный сон, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, участие в социальной и стимулирующей интеллект деятельности, регулярные объективные обследования, борьба со стрессом, профилактика падений и ЧМТ.
Эти меры, наряду с контролем артериального давления, уровня холестерина и уровня глюкозы в плазме крови также, как правило, снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что указанные профилактические меры могут снизить риск прогрессирования нарушений памяти и развития деменции.
Некоторые авторы рекомендуют пациентам со сниженной памятью такие мероприятия как, освоение новых навыков (например, нового языка, нового музыкального инструмента), выполнение умственных упражнений (например, запоминание текстов; выполнение головоломок с поиском слов; игра в шахматы, бридж или другие игры, в которых используется стратегия), чтение, работу на компьютере, рукоделие (например, вязание, вышивание).
Данные виды деятельности могут помочь сохранить или улучшить когнитивные функции, поскольку они направлены на укрепление межнейронных связей в ЦНС и формирование новых.
Членам реабилитационной бригады желательно посещение пациентов с нарушением памяти на дому, выяснение условий их проживания в плане их безопасности, предотвращения внезапных падений и других неприятных инцидентов, представляющих угрозу здоровью больным. Может потребоваться
59
соблюдение мер безопасности (например, спрятать ножи, отключить плиту, убрать автомобиль и ключи от него).
В некоторых странах предусмотрено уведомление органов соцобеспечения и органов по надзору за дорожным движением о пациентах, страдающих снижением памяти. Если такие больные не находят дорогу, используют систему слежения или желательно зарегистрировать их в программе "Безопасное возвращение". Информация предоставлена Ассоциацией по борьбе с болезнью Альцгеймера (SafeReturnprogram).
Возможно обеспечение указанных пациентов посторонней помощью (например, домработницы, оказание медико-социальной помощи на дому) или изменение условий жизни (например, жилое помещение без лестниц, дом престарелых, учреждение с квалифицированным сестринским уходом).
Природоохранные меры направлены на помощь пациентам со снижением памяти. Такие особы более комфортно чувствуют себя в привычном окружении, в обстановке, помогающей ориентироваться (наличие больших календарей и часов), в ярком и жизнерадостном окружении и при условии регулярной активности самих больных. Комната пациента должна содержать источники сенсорной стимуляции (например, радио, телевизор, ночник).
Медицинский персонал в учреждениях по уходу за этими больными должен иметь большой бейдж с именем и повторно представляться пациенту при необходимости. Изменения в обстановке, заведенном порядке или окружении самого больного необходимо тщательно и просто ему объяснять, убеждать в преимуществах данных изменений.
Частые визиты к пациенту с деменцией медицинского персонала и знакомых людей поддерживают хорошую его социальную адаптацию, повышает его жизнедеятельность, приносит удовольствие. Рекомендовано выполнение комплекса упражнений, направленных на коррекцию равновесия, поддержания тонуса сердечно-сосудистой системы. Эти мероприятия также уменьшают беспокойство, тревожность больных, улучшают их сон и контролируют поведение.
Трудотерапия и музыкотерапия помогают поддерживать контроль мелкой моторики и обеспечивают невербальную стимуляцию. Групповая терапия (в том числе, реминисцентная терапия, социализирующая деятельность) помогает лицам с нарушением памяти сохранить разговорные и межличностные навыки.
При всех видах когнитивных расстройств эффективны следующие общие рекомендации:
60
•чаще общайтесь с больным: разговаривайте, обсуждайте, спорьте, разгадывайте кроссворды, читайте, слушайте радио, но контролируйте время просмотра телевизора;
•контролируйте уровень холестерина у больного в крови;
•измените его рацион питания в пользу продуктов, содержащих антиоксиданты;
•соблюдайте режим сна;
•введите в режим дня пребывание пациентов на свежем воздухе.
Таким образом, лечение нарушений памяти у пожилых зачастую требует мультидисциплинарного подхода и привлечения врачей различных специальностей.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПАМЯТИ
Лечение частичной потери памяти у пожилых людей требует комплексного подхода, применяются как психотерапия, так и медикаментозные препараты, оно проводится в трех направлениях: улучшение кровообращение головного мозга; предупреждение повреждения нейронов; коррекция процессов запоминания.
Этиопатогенетическое и профилактическое лечение. Для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга – это нормализация АД, липидного обмена (при выраженном атеросклерозе и гиперлипидемии – диета и прием статинов), углеводного обмена (при сопутствующем сахарном диабете – прием сахароснижающих препаратов и диета), нормализация агрегационных свойств тромбоцитов (средствами выбора являются аспиринсодержащие препараты – тромбо АСС либо кардиомагнил, а также плавикс и дипиридамол), вазоактивные препараты (Кавинтон).
Как показали исследования, проведенные в НИИ неврологии РАМН, Кавинтон обладает: вазоактивным (сосудорасширяющим) действием: гемокоррекционным действием (уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови, увеличивает деформируемость эритроцитов); нейропротективным и ноотропным эффектами.
При нарушениях памяти назначают инфузии раствора Кавинтона в 500 мл физиологического раствора по следующей схеме: 20 мг – 1-й день, 30 мг – 2-й день, 40 мг – 3-й день, 50 мг – 4-й, 5-й, 6-й и 7-й дни. Затем назначается те-
61
рапия Кавинтоном форте (10 мг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 мес. Курс лечения повторяют через 6 мес.
Важное значение имеет применение Кавинтона, обладающего комплексным действием. Он благоприятно влияет на мозговое кровообращение и обмен веществ в мозге, а также на свертываемость крови. Кавинтон прежде всего усиливает кровоснабжение тех областей мозга, где оно недостаточно, причем не за счет «обкрадывания» соседних сосудистых бассейнов. Эти ценные свойства препарата обеспечивают его эффективность при нарушениях памяти сосудистого происхождения; как показала многолетняя практика, препарат дает хорошие результаты.
Улучшению мозгового кровообращения способствуют и другие лекарственные препараты-вазонит, трентал (пентоксифилин), никотиновая кислота, сермион (ницерголин), танакан (гинкобилоба), комбинированные сосудистые средства – фезам (пирацетам и циннаризин), пикамилон (аминалон и никотиновая кислота), винпотропил (винпоцетин и ноотропил).
Для предупреждения гибели нейронов пользуются препаратами, обладающими нейротрофическим, репаративным действием, которые стимулируют пластичность головного мозга. Указанным действием обладают препараты – нейропептиды. К числу нейропептидов относя церебролизин, кортексин, ноопепт, семакс.
Коррекция запоминания проводится с использованием лекарственных средств из нескольких групп. Препараты из группы холиномиметиковтормозят накопление бета-амилоида и формирование амилоидных отложений в головном мозге, защищают нейроны от токсического действия амилоида и свободных радикалов.
Кроме того, они усиливают перфузию мозга, оказывая вазодилатирующий эффект, повышают реактивность мелких сосудов, усиливают феномен рабочей гиперемии, стимулируют синтез оксида азота. Холиномиметикивоздействуют на процесс нейровоспаления, увеличивая уровень внесинаптического ацетилхолина. К их числу относят такие лекарственные средства как галантамин, ривастигмин, донепезил, мемантин.
Ингибиторы холинэстеразы, такие как донепезил, ривастигмин и галантамин, до некоторой степени эффективны в улучшении когнитивных функций у больных с легким или умеренным болезнью Альцгеймера или деменцией с тельцами Леви и могут быть полезны при других формах деменции. Эффективность снижается с течением времени.
62
Мемантин, антагонист NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат) применяют при умеренной и тяжелой формах деменции.
Донепезил может временно улучшать память у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, но преимущество от его применения остается умеренным. Другие препараты не рекомендуются для улучшения когнитивных функций или памяти у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями.
Адуканумаб, недавно одобренный препарат на основе моноклональных антител, уменьшает бета-амилоидные бляшки, которые накапливаются в головном мозге у пациентов с болезнью Альцгеймера. Тем не менее имеющиеся данные не убедили многих экспертов, что адуканумаб предотвращает, уменьшает симптомы и/или замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера. Для лечения болезни Альцгеймера в настоящее время доступен адуканумаб, но у пациентов с легкими симптомами его применение должно быть ограничено.
Лечение нарушений памяти предусматривает назначение нейрометаболитов, улучшающих метаболические процессы в мозговой тканиактовегин, L-аргинин, цитофлавин, цилостазол, цераксон, витаминов группы В. Должны быть исключены седативные и антихолинергические препараты, антидепрессанты, имеющие тенденцию способствовать прогрессированию расстройств памяти.
Больным артериальной гипертонией, вызвавшей снижение памяти, необходим постоянный прием гипотензивных средств под контролем уровня артериального давления. При высокой артериальной гипертонии не следует стремиться обязательно снизить артериальное давление до «нормы», это может привести к ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов, в первую очередь, мозга и сердца. Достаточно снизить показатели артериального давления на 10–15 % от исходного уровня.
Известно о существовании нейропротективного эффекта у антигипертензивных препаратов. Так, ингибиторы АПФ вызывают дилатацию артерий мелкого и среднего калибра, улучшают функцию эндотелия, способствуют торможению процессов гипертрофии в сосудистой стенки, повышают мозговой кровоток при значительных стенозах экстракраниальных сосудов.
Антагонисты к рецепторам ангиотензин-2 также обладают вазодилатирующим действием и тормозят процессы гипертрофии в сосудистой стенке, снижают оксидативный стресс, процессы нейровоспаления, апоптоза, активируют мозговой кровоток, дифференциацию нейронов.
63
Таким образом, назначаемая антигипертензивная терапия пациентам с нарушениями памяти оказывает и нейропротективное действие.
При атеросклерозе сосудов головного мозга, согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения, в случае, если в течение 6 месяцев уровень общего холестерина в крови при строгом соблюдении диеты остается высоким (240 мг/мл и выше), назначают препараты гипохолестеринемического действия, которые принимают длительное время. Необходимо адекватное лечение по поводу сахарного диабета и заболеваний сердца.
Адекватное лечение гипотиреоидной энцефалопатии (заместительная терапия левотироксином) приводит к полному восстановлению памяти. При алкогольной энцефалопатии необходимо полное прекращение приема алкоголя, сбалансированное питание, изобилующее витаминами (свежие овощи, фрукты, черный хлеб) и белками (мясо, рыба, молочные продукты), назначение больших доз витамина В1, а также комбинированного витаминного препаратаМильгамма.
Большое значение имеют регулярные занятия физкультурой и спортом. Еще в XVII веке французский писатель-моралист Жан де Лабрюйер очень верно подметил: «Здоровье – это то, что люди больше всего стремятся сохранить и меньше всего берегут». Конечно, на первом месте здесь решительная необходимость покончить с вредными привычками: злоупотреблением алкоголем и курением. Нет оправдания и малоподвижному образу жизни.
При сосудистых заболеваниях головного мозга, которые сопровождаются снижением памяти, необходим достаточный сон – как правило, не меньше 8 часов. Для его нормализации, прежде чем прибегать к снотворным средствам, целесообразно ориентировать больных на такие простые меры, как прогулка перед сном, отказ от просмотра поздних телевизионных передач, позднего ужина, чаепития.
При избыточном весе многие пытаются пользоваться специальными диетами и с огорчением отмечают, что эффект непродолжителен. Всё возвращается на круги своя. Больным артериальной гипертонией необходимо ограничить прием поваренной соли до 5 г в день (половина чайной ложки). Также как и при атеросклерозе церебральных сосудов, нельзя переедать, наедаться на ночь. Следует исключить жирные сорта мяса и наваристые супы, консервы, резко ограничить высококалорийную легкоусваяемую пищу (сливочное масло, копчености, выпечка, шоколад, конфеты). Наиболее просто рассчитать нормальный вес, если от величины роста в сантиметрах отнять сто.
64