Рисунки 4, 5 – Атрофия коры лобных, височных долей. Множественные лакунарные инсульты в базальных отделах мозга при сосудистой деменции. Макропрепарат
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ПАМЯТИ
Первоочередным при исследовании причин потери памяти является выявления делирия и других обратимых острых психических синдромом, требующих безотлагательного лечения и госпитализации. Затем оценка психического статуса пациента должна быть сфокусирована на дифференциации случаев умеренных когнитивных нарушений с ранней деменцией и встречающегося возрастного нарушения памяти с обычной забывчивостью. Такое углубленное обследование психического статуса пациентов обычно требует больше времени, чем 20–30 минут, отведенных для амбулаторного приема.
По возможности, анамнез заболевания у больного следует собирать по отдельности у пациента и у членов его семьи. Пациенты с когнитивными нарушениями не всегда могут сообщить подробные и точные сведения, а родственники могут испытывать сложности при беспристрастном изложении анамнеза в присутствии пациента.
Анамнез заболевания должен включать в себя описание конкретных типов нарушения памяти (например, забывание слов или имен, случаи, когда пациент терялся) и время их появления, степень тяжести и прогрессирование. Следует определить, насколько эти симптомы нарушают повседневную активность на работе и дома. Важно уточнить наличие изменений речи, приема пищи, сна и настроения.
При исследовании органов и систем, как правило, выявляют неврологические симптомы и другие факторы, которые могут указывать на специфический тип деменции, они включают следующее:
53
•симптомы паркинсонизма при деменции с тельцами Леви;
•очаговые неврологические изменения при сосудистой деменции;
•травма головы (например, вследствие недавнего падения), предполагающая субдуральную гематому;
•невозможность посмотреть вверх или вниз и сохранить равновесие при прогрессирующем надъядерном параличе;
•хореиформные движения при болезни Хантингтона;
•нарушение походки при нормотензивной гидроцефалии;
•усталость, сухость кожи и увеличение веса при гипотиреозе;
•проблемы с поддержанием равновесия и нарушения мелкой моторики при дефиците витамина B12.
Рисунок 6 – Пациент с сосудистой деменцией
Медицинский анамнез должен включать информацию о перенесенных заболеваниях, а также о препаратах (как отпускаемых по рецепту, так и безрецептурных), которые получал пациент.
В семейном и социальном анамнезе следует поместить сведения об исходном уровне интеллекта пациента, его образовании, работе и социальном функционировании. Отмечается также текущее и перенесенное ранее злоупо-
54
требление психоактивными веществами, алкоголем. Необходимо выяснить, имеется ли в семейном анамнезе родственники с деменцией или ранними когнитивными нарушениями. Социальный анамнез также отражает наличие у больного необычных привычек питания (сыроедение и др.).
Объективное обследование
Помимо общего физикального обследования проводится полный неврологический осмотр с подробной оценкой психического статуса.
Оценка психического статуса включает в себя выполнение пациентом определенных инструкций:
•ориентированность (больного просят назвать свое имя, дату и место,
вкотором он находится);
•внимание и собранность (например, просят повторить несколько слов, сделать простые вычисления, произнести наоборот слово «земля»);
•краткосрочная память (например, просят запомнить и воспроизвести через 5, 10 и 30 минут список из нескольких слов);
•долгосрочная память (например, ответить на вопросы о далеком прошлом);
•речь (например, назвать обычные предметы);
•праксис и исполнительные действия (например, выполнить действие, состоящее из нескольких этапов);
•конструктивный праксис (например, скопировать рисунок или нарисовать часы).
Для оценки этих тестов могут использоваться различные шкалы. Распространенным способом скрининга нарушений гнозиса, праксиса является Монреальская когнитивная шкала или Краткая шкала оценки психического статуса (тест Фольштейна). Для проведения данных тестов обычно требуется менее 10 минут.
Существует понятие «Тревожные симптомы», которые должны настораживать врача в отношении возможного развития предполагаемой деменции.
Тревожными являются следующие симптомы:
•нарушение повседневной активности;
•снижение внимания или измененное сознание;
•симптомы депрессии (например, снижение аппетита, заторможенность, суицидальные мысли).
Интерпретация результатов. Наличие фактического снижения памяти, нарушение повседневной активности и других когнитивных функций позволя-
55
ет отличить возрастные нарушения памяти от умеренных когнитивных нарушений и начинающийся деменции.
Нарушения настроения выявляются у пациентов с депрессией, но также могут встречаться у пациентов с деменцией или умеренными когнитивными расстройствами. Таким образом, дифференцирование депрессию от деменции может быть сложной задачей до тех пор, пока нарушения памяти не станут более выраженными или не разовьются другие неврологические расстройства (например, афазия, агнозия, апраксия).
Снижение внимания позволяет отличить делирий от ранних стадий деменции. У большинства пациентов с делирием снижение памяти не является ведущим симптомом заболевания.
Может быть полезной информацией о том, как пациент обратился за медицинской помощью. Если он просит о назначении медицинского обследования из-за появившейся забывчивости, то более вероятно возрастное снижение памяти. Если член семьи инициирует медицинское обследование для своего родственника, а сам больной обеспокоен потерей памяти значительно меньше, чем его семья, то в таком случае деменция гораздо более вероятна.
Обследование
Диагноз нарушения памяти устанавливают, в первую очередь, на основании клинических данных. Тем не менее, на результаты любого краткого исследования психического статуса влияет уровень интеллекта и образования пациента, поэтому такие тесты не особо достоверны. Так, пациенты с высоким уровнем образования могут набрать завышенное количество баллов, а у лиц с низким уровнем образования сумма баллов всегда оказывается более низкой.
Имеет определенную диагностическую информативность ряд простых методик, позволяющих оценить состояние памяти больного. Для оценки состояния кратковременной памяти используют тест заучивания 10 слов с последующим их повторением в любом порядке. Задание выполняется несколько раз.
Часто используется тест Бентона – воспроизведение по памяти 10 последовательно предъявляемых картинок, на которых изображены геометрические фигуры.
Для оценки долговременной памяти больного расспрашивают о значимых датах и событиях общественной и его личной жизни.
Если диагноз неясен, проводят формальное нейропсихологическое тестирование, результаты которого несомненно более достоверны.
56
В случаях, когда возможной причиной нарушений памяти является применение лекарственного препарата, то его отменяют, либо назначается другой препарат.
На начальном этапе обследования пациента с расстройствами памяти также проводится дифференциальный диагноз с депрессией. В случае наличия у больного сопутствующей неврологической симптоматики (например, парез, нарушение походки, непроизвольные движения), целесообразно использование нейровизуализационных диагностических методик. Для подтверждения депрессии или повышенной тревожности применяют шкалы Бека, Гамильтона.
Для исключения дефицита витамина B12 и нарушения функции щитовидной железы показано исследование концентрации витамина B12, тиреотропных гормонов в сыворотке крови.
Таким образом, своевременная диагностика нарушений памяти основывается на следующих основных принципах: постановка диагноза заболевания, приведшего к нарушению памяти, включающая сбор анамнестических сведений (с обязательным привлечением родственников и близких, хорошо знающих больного); исследование неврологического статуса; использование методов нейровизуализации (КТ/МРТ головного мозга) (рисунок 7, рисунок 8), при необходимости – проведение ультразвукового или ангиографического исследования магистральных артерий головы и мозговых сосудов (при подозрении на сосудистое заболевание); исследование содержания тиреотропных гормонов и т.д.; нейропсихологическое тестирование; проведение ЭЭГ с определением когнитивных вызванных потенциалов.
Рисунок 7 – МРТ головного мозга. Атрофия лобных долей. Выраженная вентрикуломегалия. Клинический диагноз: нормотензивная гидроцефалия, выраженное снижение когнитивных функций
57