Основы экономики здравоохранения. Учебное пособие

сти заболевания, типов и назначения лечебно-профилактических учреждений и особенно их специализированных отделений вряд ли позволяет создать универсальный метод определения медицинской эффективности по совокупности количественных и качественных показателей. Однако для идентичных отделений примерно одной мощности и структуры больничных стационаров решение такой задачи представляется посильным.

Сравнение совокупности качественных показателей, характеризующих состояние здоровья больных с одними и теми же заболеваниями и примерно одного уровня тяжести, до поступления в стационар, после выписки из стационара и при полном выздоровлении может характеризовать уровень медицинского эффекта одного стационара в сравнении с другим (обязательно однотипным), а при сопоставимых затратах – медицинскую и экономическую эффективность. Величина медицинского эффекта может быть определена путем сравнения продолжительности лечения больного, например, в специализированном стационаре с высокой степенью интенсивности лечения и неспециализированном отделении с включением в первом и во втором случаях времени последующего лечения амбулаторно и на дому до выздоровления и восстановления трудоспособности.

Число дней лечения в специализированном стационаре и после больничного лечения до восстановления трудоспособности

Еm = Число дней лечения в неспециализированном стационаре (отделении) и послебольничного лечения до восстановления трудоспособности

Em – коэффициент медицинского эффекта; если он будет равен 1, то это значит, что узкая специализация не дала желаемого результата.

Для определения медицинской эффективности можно сравнивать и другие равноценные показатели качественной диагностики, сроки госпитализации, исходы лечения.

Социальная эффективность здравоохранения

Социальная эффективность здравоохранения близка по своему содержанию к медицинской эффективности. Однако в литературе эти два понятия разграничиваются. Если медицинская эффективность измеряется результатами непосредственного медицинского вмешательства, показателями улучшения здоровья пациентов с начала заболевания до полного выздоровления и восстановления трудоспособности, то социальная эффективность здравоохранения или его отдельных служб характеризуется улучшением здоровья населения, снижением заболеваемости, преждевременной смертности, изменением демографических показателей, все возрастающим удовлетворением населения в медицинской помощи и сани-

9

тарно-эпидемиологическом обслуживании. Социальная эффективность здравоохранения заключается в предотвращении какой-то части заболеваний, уменьшении числа инвалидизированных и преждевременно умерших, а также в экономии времени пациентов при различных организационных формах медицинского обслуживания.

За единицу измерения социального ущерба принимается частота возникновения среди населения отрицательных сдвигов в состоянии здоровья, характеризующих, с одной стороны, наличие болезненных состояний (степень пораженности заболеванием), а с другой – степень тяжести болезни и ее исход. Социальная эффективность будет проявляться в улучшении всех этих показателей уровня здоровья в результате проводимых медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение заболеваний, укрепление здоровья и продление активного долголетия.

Социальная эффективность измеряется путем вычисления размеров предотвращенного социального ущерба, т. е. абсолютного числа заболеваний, инвалидности, смертности, возникновение которых было предупреждено в результате медицинских и социальных мероприятий. Лучшим примером для иллюстрации сказанного является снижение частоты такого заболевания как полиомиелит. Величину социального эффекта по снижению заболеваемости или преждевременной смертности при неизменности населения можно определить по формуле:

Экономическая эффективность здравоохранения

Экономическая эффективность в широком смысле этого понятия означает наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов общества для ускорения достижения его целей. Следовательно, показатель эффективности должен характеризовать получаемый эффект в сопоставлении с затратами на его достижение. Это величина относительная, отражающая результативность затрат на осуществление оздоровительных мер.

Меры по охране здоровья пациентов влияют как на результаты производства, что может быть выражено увеличением выработки продукции на одного работающего и ростом национального дохода, приходящегося на одного работника сферы материального производства в целом по стране; так и на его затраты, что отражается на объеме расходов из созданного на-

10

ционального дохода на издержки воспроизводства рабочей силы. Величина абсолютного прироста национального дохода, увеличение объема производства нематериальных благ и труда в непроизводственной сфере выражают экономический эффект, получаемый народным хозяйством за счет проведения оздоровительных мероприятий.

Одним из важнейших показателей экономической эффективности здравоохранения является количественный общий экономический эффект, полученный народным хозяйством в результате проведения тех или иных мероприятий, а также ожидаемый потенциальный эффект от разрабатываемых для внедрения мероприятий.

Необходимо подчеркнуть, что экономика здравоохранения занимается вопросами оптимального использования экономических, социальных, медицинских, биологических, финансовых источников для достижения максимальных результатов лечения больных и охраны здоровья населения. При определении экономической эффективности комплекса мероприятий, обеспечивающих измеримый оздоровительный эффект в виде снижения заболеваемости, смертности и т. п., должны быть учтены и суммированы затраты на все отдельные мероприятия и сопоставлены с полученной отдачей и «выгодами» в виде экономически выраженного предотвращенного ущерба народному хозяйству страны.

Размер национального дохода, которого лишается общество вследствие нетрудоспособности работающих по болезни, определяется путем использования официальных данных и вычисления по ним среднегодового национального дохода, приходящегося на одного занятого в сфере материального производства, а также материалов специально проведенных исследований о частоте и длительности заболеваний с временной утратой трудоспособности, нетрудоспособности в связи с уходом за больными и инвалидностью.

Попытки представить общий показатель экономической эффективности всего здравоохранения в виде формулы, числитель которой выражал бы прирост национального дохода за счет здравоохранения, а знаменатель – расходы на здравоохранение, несостоятельны, т. к. здоровье населения зависит прежде всего от сложного комплекса социально-экономических условий и культурного развития, азатемуже от уровнямедицинской помощинаселению.

Задача выделения и строго количественного определения влияния одного из факторов на развитие всей системы, например, на рост национального дохода, представляется формально неразрешимой. Однако с некоторой долей условности может определяться, например, экономическая эффективность снижения заболеваемости и смертности как за счет предотвращения расходов на медицинскую помощь и по временной нетрудоспособности, так и за счет предотвращения экономического ущерба народному хозяйству. Существующие методики таких расчетов, дающие условные и очень приблизительные результаты, в общем и целом адекватно отражают объективный процесс роли здравоохранения в экономике страны. Такие данные могут

11

быть использованы для практических расчетов, разработки различных государственныхмероприятий и планирования отраслей народного хозяйства.

Определение затрат на лечение того или иного заболевания представляет собой относительно простые расчеты. Что касается общих потерь, связанных с болезнью, то эта задача трудно разрешима, требует огромной статистической информации. При этом прямые затраты должны быть сопоставимы во времени с косвенными затратами.

Трудности при расчете затрат и экономического эффекта от той или иной программы мероприятий возникают и в результате того, что у одного человека одновременно может быть несколько заболеваний, тогда как все расчеты ведутся по основному заболеванию в соответствии с учетной и отчетной статистической документацией. Аналогичное положение и с причинами смертности, т. к. указывается основное заболевание, приведшее больного к летальному исходу.

Важную роль в экономике здравоохранения играет оценка экономической эффективности здравоохранения.

Методические подходы к исследованию экономической эффективности здравоохранения, его разделов, служб и отдельных мероприятий в первую очередь базируются на определении «расходов» или «стоимости» отдельных видов медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обслуживания, а также величины социально-экономического ущерба, наносимого отдельными заболеваниями, и некоторых других показателей. «Стоимостные» показатели первой группы медицинской помощи служат исходными данными для соизмерения затрат и выгод в определении экономической эффективности здравоохранения, его служб и отдельных мероприятий.

Стоимость медицинского обслуживания

Конечной целью экономики здравоохранения, как уже отмечалось, является достижение максимальныхрезультатов при наименьшихзатратах.

Всвязи с этим знание стоимости медицинского обслуживания является крайне необходимым.

Определенныйинтерес вэтомотношениипредставляетстоимость одного посещения врачав поликлинике, надому, стоимость однойпроцедуры ит. д.

Себестоимость продукции (услуг) – сумма денежных затрат на про-

изводство продукции (услуг) и ее реализацию. Себестоимость продукции

взначительной степени определяется расходами на сырье, материалы, топливо, энергию, комплектующие. По мере роста технической оснащенности необходимо учитывать эти средства по специальным нормативам.

Встоимость затрат включаются амортизационные отчисления. Амортизационные средства предназначаются для приобретения новых основных фондов взамен выбывших. На техническое перевооружение производства на капитальный ремонт амортизация не начисляется.

12

Затраты на оплату труда, налоги (26,2 % от фонда заработной платы основных работников), стоимость текущего, среднего, капитального ремонта, премии, выплаченные в течении года, включаются в себестоимость продукции и услуг. Не включаются премии по итогам года, дивиденды по акциям, подарки, затраты на ДМС, материальная помощь.

Модернизация производства осуществляется за счет прибыли в рамках фонда развития производства.

Полнаясебестоимостьучитываетзатратынареализациютоваровиуслуг. На базе полной нормативной себестоимости формируются оптовые цены. По отношению к полной себестоимости определяется рентабельность

продукции. При анализе определяют, какая часть получена за счет расширения производства и реализации и какая – за счет снижения себестоимости. Себестоимость является основой для определения цен на товары и услуги.

Затраты, входящие в себестоимость, можно разделить на постоянные, переменные валовые (общие) издержки, которые равны сумме постоянных и переменных издержек производства. Это деление имеет практическое значение для поисков резервов снижения затрат и для определения экономически обоснованной стратегии деятельности предприятия, учреждения.

Постоянные издержки не зависят от объема производства продукции или услуг. В ЛПУ, например, это амортизация основных фондов, включая амортизацию диагностического и лечебного оборудования, плату за аренду, оплату охраны, страховые взносы и др.

Переменные издержки непосредственно зависят от количества производимой продукции или услуг. В ЛПУ это, например, затраты на медикаменты, предметы ухода за больными, затраты на питание больных.

Важен показатель средних валовых издержек (т. е. суммы посто-

янных и переменных издержек) в расчете на единицу продукции или услуг. Валовые издержки на единицу продукции или услуг определяются делением всей суммы валовых издержек на количество единиц продукции или услуг данного вида. Постоянные издержки на единицу продукции, услуг по мере наращивания объема выпуска падают, т. к. их абсолютная величина неизменна. Сказывается эффект масштаба: эффективность производства начинает увеличиваться после превышения определенного объема. Поэтому важно определить оптимальный объем производства с учетом изменения издержек. Для этого необходимо учитывать предельные издержки

– это издержки на производство каждой дополнительной единицы продукции относительно фактического или расчетного объема производства. Предельные издержки еще называют дополнительными.

13

Снижение себестоимости продукции, услуг имеет важное эконо-

мическое значение, выражает в денежной форме уменьшение затрат труда на единицу продукции, что отражает рост производительности труда, повышение эффективности производства. Снижение себестоимости – условия экономически обоснованного снижения цен. При неизменной цене снижение себестоимости увеличивает прибыль.

Основные пути снижения себестоимости медицинских услуг

Во-первых, рост производительности труда работников: можно, на-

пример, увеличить количество оказываемых высококачественных медицинских услуг без увеличения количества работников на основе внедрения нового лечебного и диагностического оборудования, прогрессивных медицинских технологий, улучшения организации лечебного процесса, внедрения научной организациитруда, повышения уровняквалификациимедицинскогоперсонала.

Во-вторых, экономное расходование материальных ресурсов,

в т. ч. топлива, электроэнергии, газа, бережное отношение к мягкому инвентарю, мебели и, конечно, рациональное назначение лекарственных средств с учетом их адекватности, медицинского эффекта и стоимости.

В-третьих, эффективное использование основных фондов: лечеб-

ного и диагностического оборудования, производственных площадей.

В-четвертых, сокращение непроизводительных затрат, излишних административно-управленческих расходов и т. п.

Уровень себестоимости услуг – один из важнейших экономических показателей деятельности ЛПУ. Но снижение себестоимости не самоцель, оно не должно вести к ухудшению качества медицинского обслуживания. Повышение себестоимости может быть оправдано экономически, если это обеспечивает существенный рост качества медицинской услуги, сокращает сроки диагностики и лечения больных.

В учреждениях здравоохранения выполняются различные виды медицинских услуг. Различают простые (единичные) и сложные (интегрированные) медицинские услуги, стоимость которых складывается из стоимости многих единичных услуг.

Для правильного расчета себестоимости и цен медицинских услуг следует учесть затраты на их оказание не только в основных, но и в параклинических отделениях. Затраты административно-хозяйственного блока (содержание администрации, бухгалтерии, отдела кадров, блока питания, гаража, прачечной и т. д.) распределяются между основными и параклиническими отделениями. Распределение этих затрат производится с учетом удельного веса фонда оплаты труда конкретного основного или параклинического отделения в фонде оплаты труда ЛПУ в целом. Некоторые затраты (прежде всего это амортизация основных фондов – зданий, сооруже-

14

ний) распределяются с учетом площадей, занимаемых основным или параклиническим отделением.

При расчете себестоимости единичной медицинской услуги (диагностического исследования или одной процедуры) затраты отделения на оказание услуг конкретного вида за определенный период следует разделить на число оказанных процедур или проведенных исследований за этот период.

Расчет себестоимости одной процедуры или диагностического исследования (С1) проводится по следующей формуле:

С1 = З + НЗ+ АО + АД +ЧМ + И + Б + АХ+ П, где

З – фонд оплаты труда работников; НЗ – начисления на оплату труда;

Ао – амортизация основного оборудования; Ад – амортизация дополнительного оборудования;

М – медикаменты, перевязочные средства, реактивы, пленка;

И– износ инструментария;

Б – износ белья и другого мягкого инвентаря; АХ – административно-хозяйственные расходы;

П– прочие расходы;

Ч– число процедур или диагностических исследований.

Важными интегрированными (сложными) стоимостными показателями в стационарах являются себестоимость лечения одного госпитального больного, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – себестоимость одного случая поликлинического обслуживания.

Стоимость госпитализации одного больного (С1) включает затраты в основном отделении с учетом общебольничных административнохозяйственных расходов (Са+ах), расходы на лечение больного в параклинических отделениях также с учетом общебольничных административнохозяйственных расходов (Сп+ах). Если больной был прооперирован, то надо также отдельно учесть расходы ЛПУ на проведение операции (О):

С1 = Са+ах + Сп+ах + О

Рациональное определение себестоимости медицинских услуг имеет важное значение как при оказании платной, так и бесплатной медицинской помощи. При оказании платных услуг расчет их себестоимости необходим для экономически обоснованного расчета цен.

Цена – денежное выражение стоимости товара. Основой стоимости товара является труд. Величина стоимости определяется теми затратами труда, которые общество в данных условиях признает необходимыми. В

15

действующей практике установления цен под общественно необходимыми затратами понимаются затраты на производство и реализацию продукции с учетом чистого дохода, необходимого для эффективной деятельности предприятий, а также внесения платежей в бюджет. Категория цены связана с функционированием товарно-денежных отношений. В условиях развитого рынка цена характеризует не только те затраты на производство и реализацию товара, которые произведены, но и признаваемые общественно обоснованными с учетом спроса. При помощи цены определяются, анализируются

ипрогнозируются народнохозяйственные пропорции, эффективность производства, выгодность продукции для изготовителей и потребителей.

Ценой измеряется эквивалентность обмена во внутренних и внешних экономических связях, между промышленностью и сельским хозяйством, предприятиями и организациями. От уровня и динамики цен на товары

иуслуги зависит уровень жизни населения. В цене, таким образом, фокусируются экономические и социальные проблемы общества.

Различают следующие функции цены: учетную, стимулирующую

ираспределительную. Учетная функция состоит в отражении в цене общественно необходимых затрат на производство и реализацию продукции. Цена выполняет роль оценки затрат и результатов производства. Стимулирующая функция цены позволяет использовать ее для стимулирования на- учно-технического прогресса, ресурсосбережения, повышения эффективности производства, улучшения качества продукции. Распределительная функция предусматривает учет в цене акциза на отдельные группы и виды товаров, налога на добавленную стоимость и других форм централизованного чистого дохода, который поступал в бюджет на общенародные нужды. С помощью этой функции цен решаются социальные задачи общества. При переходе к рыночной экономике цена выполняет функцию учета спроса и предложения, она должна заинтересовывать изготовителя в повышении качества и в расширении ассортимента необходимых рынку товаров.

Вусловиях административно-командной системы управления сбалансированность продукции и услуг регулировалась планами производства

иматериально-технического снабжения. Спрос лишь частично регулировался установлением относительно более высоких цен на особо модные товары, пониженных цен на товары, не пользующиеся спросом, так называемых сезонных цен (уценок) и др. В условиях, когда сохраняется дефицит товаров и монопольное положение изготовителей, рост цен зачастую сопровождается сокращением объемов производства. По мере развития рыночных отношений и конкуренции обеспечения сбалансированности спроса и предложения повышение цен должно обусловливаться только улучшением качества и расширением ассортимента продукции. Цены в зависимости от обслуживаемой сферы (промышленность, сельское хозяйство, население) подразделяются на оптовые, закупочные и розничные. Становление рыночной экономики сопряжено с применением свободных (ры-

16

ночных) и государственных (фиксированных, регулируемых, предельных) цен. По мере стабилизации денежного обращения, создания рыночных отношений и демонополизации производства область применения свободных цен все более расширяется.

Цена предельная – государственная цена товара, ограниченная размерами, установленными органами власти иуправления. Цена реализации может быть ниже предельного уровня, но не выше его. Цена продукции может иметь предельную абсолютную величину или предельный коэффициент отклонения от прейскурантной цены. Так, предельный коэффициент отклонения от прейскурантных цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения установлен со 2 января 1992 г. в размере 4. Другими словами, отпуск лекарств и изделий медицинского назначения населению и больничной сети должен производиться по цене не выше, чем прейскурантная цена, умноженнаянакоэффициент4 (с учетомналоганадобавленную стоимость).

Для определения цены используются следующие формулы:

Ц= С + С × 0,2, где

Ц– цена услуги, продукции;

С – себестоимость;

Р– прибыль;

17

В соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг в стационарных больничных учреждениях от 27 января 1999 г., утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, в учреждениях здравоохранения цена услуги определятся как сумма себестоимости и планируемой прибыли, рассчитанной как произведение себестоимости на принятую норму рентабельности:

Ц = С + П

П = С × (1 + р)

Ц= С + С(1+р), где

Ц– цена (тариф) медицинской услуги;

Рентабельность медицинской услуги (Р) определяется отношением прибыли П, получаемой от этой услуги, равной разности между тарифом на услугу (отпускной ценой услуги – Ц) и себестоимостью услуги – С, к ее себестоимости и выражается в процентах:

Р = (ЦС−С) .

При установлении цены на медицинскую услугу в случае отсутствия прейскурантной цены (тарифа) на нее, отпускная цена услуги определяется как сумма полной себестоимости услуги и нормативной прибыли.

Методика расчета цен на платные услуги (предложена Л. Е. Исаковой)

Порядок ценообразования на платные медицинские услуги и методика расчета их стоимости устанавливаются едиными для всех учреждений.

Расчет стоимости платных услуг производится по каждому учреждению на основе определения фактических финансовых затрат на услугу по калькуляционным статьям расходов.

Платные медицинские услуги должны рассчитываться по подразделениям в соответствии с утвержденными МЗ РФ нормами и нормативами.

Цены на платные услуги состоят из двух основных элементов – себестоимости и прибыли.

Себестоимость медицинской услуги – совокупность всех расходов

(трудовых и материальных затрат на единицу продукции, услуги).

18