Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии вирусные гепатиты А и Е. Учебное пособие для СПО

развитием острой печеночной недостаточности, а также к хроническому течению заболевания. Инфицирование генотипами 3 и 4 приводит к острому гепатиту, обычно приводящему к выздоровлению.

HEV устойчив при температуре до –20 °С, в умеренно кислой и щелочных средах, стабилен в желудочно-кишечном тракте, быстро инактивируются при температуре выше 0 °С, особенно при оттаивании.

5.5. ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Патогенез ГЕ изучен недостаточно. Развитие интоксикации и нарушение функции печении обусловлены поражением гепатоцитов.

Стадии патогенеза:

-внедрение вируса в желудочно-кишечный тракт, преимущественно в тонкую кишку; энтеральная фаза характеризуется репликацией HEV в тонкой кишке, без лимфаденита;

-первичная генерализация инфекции — попадание вируса в кровь и далее в печень человека;

-гепатогенная стадия, которая подразделяется на начальную, нецитопатогенную (иммунологическую), цитопатогенную;

-стадия иммуногенеза и выздоровления.

81

5.6.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ИДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Клиническая классификация ГЕ соответствует описан-

ной в разделе вирусного гепатита А (см. гл. 1).

Манифестные формы ГЕ развиваются циклически с различными степенями тяжести: легкой, средней, тяжелой. При определении степени тяжести следует опираться на выраженность синдромов интоксикации и желтухи аналогично течению ГА.

Тяжелые формы заболевания, приводящие к летальным исходам, более характерны для гепатита Е, чем для гепатита А. Факторами риска, предрасполагающими к тяжелому течению инфекции, являются возраст пациента, сопутствующие заболевания, такие как хронические вирусные гепатиты (ВГВ, ВГД, ВГС), хроническая алкогольная интоксикация, потребление психотропных веществ. Наиболее часто к летальному исходу приводит инфицирование вирусом гепатита Е в III триместре гестации.

Особенности клиники острого вирусного гепатита Е.

Продолжительность инкубационного периода при гепатите Е от трех до восьми недель (20–65 дней), в среднем 40 дней.

Продромальный период — 3–7 дней. Наиболее характерными симптомами являются слабость, диспепсия, артралгии, диарея, повышение температуры тела.

82

Период разгара — 1–3 недели. Сохраняются жалобы на слабость, субфебрильную лихорадку, снижение аппетита, боли в эпигастрии и правом подреберье, может возникать кожный зуд. Разгар заболевания почти в 100 % случаев характеризуется появлением желтухи. В отличие от ГА, начало желтушного периода не связано с уменьшением симптомов интоксикации. Гепатит Е чаще протекает по холестатическому варианту.

Внепеченочные проявления не характерны для ГЕ, у части пациентов могут отмечаться геморрагический синдром, гемоглобинурия с дальнейшим развитием почечной недостаточности. При течении тяжелой степени могут развиваться поражения нервной системы: поперечный миелит, невралгическая амиотрофия, псевдотуморозный церебрит, билатеральный плечевой неврит, полирадикулонейропатия, периферическая невралгия с менингитом и синдром Гийена — Барре.

В периоде разгара желтухи основными симптомами являются:

-желтушность склер, слизистых оболочек, кожного покрова, появление темного цвета мочи (цвет крепко заваренного чая), а также обесцвеченного кала, что характеризует нали-

чие у больного синдрома желтухи;

-сохраняется снижение аппетита, возможны тошнота,

рвота — диспепсический синдром;

-в отличие от ГА, возможно наличие повышенной температуры, а также абдоминального синдрома.

При объективном обследовании выявляется гепатомегалия, печень гладкая, чувствительная при пальпации.

83

Период реконвалесценции при вирусном гепатите Е протекает длительнее, чем при гепатите А.

Вобщей популяции исходы и прогноз благоприятные, с последующим выздоровлением.

Острый гепатит Е редко может приводить к молниеносному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и летальному исходу. Показатель смертности от ГЕ составляет от

0,5 % до 4,0 %.

ГЕ характеризуется возможным развитием молниеносно-

го (фульминантного) течения. Такое течение ГЕ чаще всего развивается у беременных женщин, что осложняет течение беременности, способствует развитию акушерских осложнений и повышенной летальности (до 20 %), особенно в III триместре. Кроме того, взаимоотягощающее влияние беременности и ГЕ проявляется развитием и других осложнений: острой печеночной недостаточности с соответствующими клиническими проявлениями (описано в предыдущем разделе), ДВСсиндрома с массивными кровотечениями, выраженного гемолиза эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет течение болезни.

Вслучаях преждевременных родов или самопроизвольного прерывания беременности состояние пациентки резко ухудшается. Даже при доношенной беременности после перенесенного ГЕ здоровые дети рождаются крайне редко, регистрируется повышенная смертность новорожденных

У пациентов с хроническими вирусными гепатитами вирусный гепатит Е может протекать как суперинфекция, такой

84

вариант ГЕ протекает более тяжело и чаще приводит к летальным исходам.

Особенности клиники хронического вирусного гепатита Е.

В исходе острого ГЕ последнее время выделяют возможность хронизации заболевания. Патогенез развития хронических форм не изучен. Развитие хронического гепатита Е возможно у реципиентов донорских органов на фоне иммуносупрессии, ВИЧ-инфицированных пациентов, онкологических больных. В 60 % случаев в исходе острого гепатита Е у пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, в отсутствие противовирусной терапии формируется хронический гепатит, который приводит к прогрессированию фиброза с формированием цирроза и печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени. В основном хронический гепатит Е течет латентно.

Первые проявления заболевания связаны с развитием неспецифических симптомов: желтухи, тошноты, болей в животе, лихорадки, астении. Возможны проявления билатерального пирамидального синдрома, энцефалита, проксимальной миопатии и периферической нейропатии. Неврологическая симптоматика развивается у 6 % пациентов с хроническим гепатитом Е, являющихся реципиентами трансплантированных солидных органов. Осложнением хронического гепатита Е наиболее часто становится мембранозный гломерулонефрит, также могут развиваться панкреатит, гемолиз, пурпура Шенлейна — Геноха, тромбоцитопения.

85

5.7. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Клиническая диагностика ГЕ основана на сборе анамнеза, объективном осмотре, лабораторных методах исследования и нацелена на определение нозологии, клинической формы, степени тяжести развивающихся осложнений, показаний к началу терапии. Важно определить сопутствующие заболевания или иные факторы, требующие незамедлительного начала терапии или её коррекции.

На вирусный гепатит Е должны быть обследованы пациенты, имеющие типичную клиническую симптоматику (общую слабость, повышенную утомляемость, анорексию, диспепсию, желтуху), лабораторные данные (повышение уровня аминотрансфераз) и эпидемиологические предпосылки (контактные из очагов инфекции).

Лабораторная диагностика.

Специфическая лабораторная диагностика. Серологи-

ческий метод специфической диагностики — ИФА крови на выявление специфических антител к HEV класса IgM. В случае отсутствия возможности определения IgM диагноз может быть подтвержден по нарастанию титра специфических антител класса IgG не менее чем в 4 раза.

Диагноз вирусного гепатита Е считается подтвержденным при наличии острого заболевания с синдромами интоксикации, желтухи и положительных результатов специфической лабораторной диагностики HEV.

86

В научно-исследовательских целях используют дополнительные диагностические тесты для выявления вируса гепатита Е: выявление РНК методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (РТ-ПЦР) и иммуноэлектронную микроскопию.

Неспецифическая лабораторная диагностика необхо-

дима для диагностики тяжести течения, наличия осложнений

исопутствующих патологий. Изменения в общеклиническом

ибиохимическом анализе крови соответствуют аналогичным изменениям при ГА (гл. 1).

Инструментальная диагностика заключается в прове-

дении электрокардиографии (ЭКГ), ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, рентгенографии легких.

Обоснование диагноза основывается на клинических, эпидемиологических, лабораторных (специфических и неспецифических), а также инструментальных методах исследования. Диагноз вирусного гепатита Е необходимо заподозрить, если исключен диагноз гепатита А, на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки или если болезнь протекает в тяжелой форме у беременных женщин.

5.8. ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ Е

Общие подходы. Принципы лечения должны применяться ко всем пациентам, включая беременных женщин, людей с сопутствующими заболеваниями и пожилых пациентов.

87

При ГЕ легкой степени тяжести лечение возможно на дому, стационарное лечение не рекомендуется, за исключением госпитализации по эпидемическим показаниям; пациенты со среднетяжелой или тяжелой степенями тяжести заболевания должны быть госпитализированы в инфекционные отделения или стационары. К применению в установленном порядке разрешены методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства.

Тактика лечения зависит от следующих факторов:

-периода болезни;

-варианта начального периода заболевания;

-клинической формы;

-ведущих клинических проявлений и особенностей течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст);

-тяжести заболевания;

-наличия и характера осложнений;

-доступности и возможности выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Лечение пациентов должно состоять из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия заключается в применении ин- терферона-альфа-2, рибавирина. Применяются монотерапия одним из перечисленных препаратов или их комбинация в течение 3 месяцев. Показанием к назначению терапии является наличие у пациента иммунных нарушений, обусловленных

88

различными причинами, например, при ВИЧ-инфекции, у онкологических больных на фоне химиотерапии, после трансплантации органов у реципиентов, получающих иммуносупрессивное лечение. Необходимо принять во внимание тот факт, что снижение дозы иммуносупрессивных препаратов у данной категории пациентов может привести (в 30 % случаев) к спонтанному клиренсу вируса гепатита Е — это может быть приравнено к противовирусной терапии первой линии. При неэффективности снижения дозы иммуносупрессоров рекомендовано начать использование противовирусных средств с целью полной элиминации ГЕ.

Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этот вид терапии является посиндромным, зависит от течения болезни, степени тяжести пациента, наличия осложнений, но не от этиологии заболевания. Подходы к лечению, препараты и схемы их введения подробно описаны в гл. 1. Осложнения и угрожающие жизни пациента критические состояния подвергаются терапии по стандартам интенсивной терапии инфекционных больных.

Диспансерное наблюдение соответствует мероприятиям, описанным при ГА, и проводится в течение 1–3 месяцев.

89

ТЕСТЫ

1.При вирусных гепатитах проявлением синдрома цитолиза является:

- повышение активности щелочной фосфатазы крови; - повышение тимоловой пробы; - повышение синтеза иммуноглобулинов;

- гипераминотрансфераземия (АСТ, АЛТ); - гиперхолестеринемия.

2.Для вирусного гепатита А в отличие от вирусного гепатита В в желтушном периоде характерно:

- улучшение самочувствия с развитием желтухи; - развитие геморрагического синдрома; - появление «крапивницы»; - нарастание интоксикации.

3.Синдром гепатомегалии не характерен для следующего инфекционного заболевания:

- вирусных гепатитов; - иерсиниоза; - шигеллеза;

- лептоспироза.

4.Для иерсиниоза не характерно:

-острое начало;

-обильный жидкий водянистый стул;

90