Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии вирусные гепатиты А и Е. Учебное пособие для СПО

тяжесть течения, нередко с развитием септического шока, наличие очагов инфекции, геморрагический синдром с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гектическая или нерегулярная лихорадка с большими суточными колебаниями, озноб, потливость.

Амебиаз. Желтуха при амебиазе может быть следствием амебного гепатита (в остром периоде болезни) или проявлением амебного абсцесса печени (период поздних внекишечных осложнений). Амебный гепатит возникает на фоне кишечного амебиаза, клинические симптомы которого определяют возможности дифференциальной диагностики. Острый период амебиаза характеризуется выраженными нарушениями функции кишечника (кал с примесью слизи и крови и язвенными изменениями в толстой кишке по данным ректороманоскопии) при нормальной или субфебрильной температуре тела и слабо выраженных признаках общей интоксикации. Амебный абсцесс печени часто сопровождается желтухой средней степени тяжести, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике желтухи. Амебный абсцесс печени может развиться относительно рано, даже на фоне кишечных изменений (боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови), но чаще он появляется в более поздние периоды болезни, когда кишечные изменения уже проходят. Дифференциальная диагностика в этих случаях затруднена. Диагностическое значение имеют следующие данные: наличие в последние месяцы затяжных заболеваний кишечника с примесью слизи и крови в кале, боли в области печени постоянного характера, усиливающиеся при пальпации или при

31

глубоком вдохе, неравномерные увеличение печени, изменение контуров печени по данным рентгенологического исследования. В этот период дизентерийные амебы в кале уже не обнаруживаются.

Сведения по дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний по синдрому желтухи, а также острых вирусных гепатитов между собой кратко и структурированно представлены в прил. В, Г, Д.

32

3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

И НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЖЕЛТУХИ

Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов и неинфекционных заболеваний,

протекающих с синдромом желтухи

Поражение печени с развитием печеночной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах.

Для дифференциальной диагностики инфекционного и токсического гепатита большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантемы, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсического гепатита возможно применение гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезных препаратов, ингибиторов МАО, производных фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональных вредностей (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразина и др.), а также отсутствие других проявлений инфекционного процесса.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц,

страдающих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных суррогатов алкоголя. В отличие от вирусного гепатита, при алкогольном по-

33

ражении печени чаще отмечают лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, повышение уровня холестерина и β-липопротеидов в крови, также отмечают диссоциацию билирубина и трансаминаз (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

Лекарственные гепатиты могут быть вызваны многи-

ми препаратами, но чаще возникают при длительном назначении препарата и в высоких дозах. Более половины случаев лекарственного гепатита связаны с длительным приемом противотуберкулезных препаратов. Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала употребления лекарственных препаратов. Кроме желтухи и увеличения печени могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические расстройства (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может накладываться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, отсутствуют характерные для вирусного гепатита изменения периферической крови (лейкопения, лимфоцитоз, снижение СОЭ). Результаты тимоловой пробы отрицательные.

Токсический гепатит при отравлении техническими жидкостями может развиться не только после приема лекарственных препаратов, но и в результате воздействия профессиональных вредностей, при отравлении техническими жидкостями.

Отравление азотной кислотой. Пары азотной кислоты при длительном воздействии вызывают поражение печени

34

и желтуху (при острых отравлениях преобладают признаки поражения органов дыхания). Заболевание развивается постепенно, у больных появляются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, головная боль. На этом фоне начинаются боли в животе, которые локализуются в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень увеличена, содержание билирубина в крови умеренно повышено. Течение гепатита относительно благоприятное. Следует отметить, что у лиц, длительно работающих с оксидами азота, отмечается желтоватая окраска кожи рук, лица, волосистой части головы даже при нормальном содержании билирубина в сыворотке крови.

Гидразин и его производные также вызывают поражение печени. При длительном профессиональном контакте с этими веществами развивается хроническая интоксикация, в картине которой на первый план могут выступать признаки токсического гепатита. При гидразиновой интоксикации гепатит носит преимущественно паренхиматозный характер, но нередко сопровождается дискинезией желчевыводящих путей, проявляющейся выраженным болевым синдромом. Боль локализуется в эпигастральной области (при интоксикации гидразином часто развивается гастрит) и в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Желтуха выражена умеренно. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет анамнез (работа с производными гидразина). Специфических методов диагностики хронической интоксикации гидразином не существует. Определение содержания гидразина в моче не дает убедительных результатов.

35

Отравление хлорэтаном развивается в тех случаях, когда больные не умирают от отравления в течение первых суток. Симптомы гепатита появляются на 2–3-й день отравления. В первые сутки у больных появляются головная боль, общая слабость, состояние ступора и даже кратковременная потеря сознания, многократная рвота, диарея. На 2–3-й день, кроме этих признаков, развиваются изменения в печени и почках. Такие симптомы характерны для ингаляционного отравления хлорэтаном. Для дифференциальной диагностики, помимо клинико-лабораторных признаков токсического гепатита, большое значение имеют синдром начального периода отравления хлорэтаном и анамнестические данные (выявление возможности ингаляционного или перорального отравления хлорэтаном). Определенное значение имеет динамика дальнейшего течения гепатита, а также сочетание поражения печени и почек. Восстановление функций этих органов происходит через 2–5 недель. Диагноз можно подтвердить химическим анализом промывных вод желудка, рвотных масс, крови, мочи.

Отравление этиленгликолем сопровождается развитием токсического гепатита. Для дифференциальной диагностики основное значение имеют сведения об употреблении технической жидкости (прежде всего антифриза), симптомы начального периода «интоксикации», сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек.

36

Таблица 4

Дифференциальная диагностика хронических вирусных и токсических гепатитов

37

38

Дифференциальная диагностика хронических вирусных гепатитов и неинфекционных заболеваний, протекающих с синдромом желтухи

Принципы дифференциальной диагностики хронических вирусных гепатитов и неинфекционных заболеваний, протекающих с синдромом желтухи, представлены в табл. 4.

Злокачественные новообразования. Чаще всего боль-

ные с ошибочным диагнозом вирусного гепатита требуют исключения механической желтухи, развивающейся вследствие рака поджелудочной железы, реже — метастатического рака печени, еще реже — вследствие рака желчного пузыря, желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка.

Рак поджелудочной железы. Основные признаки: по-

степенно нарастающая желтуха при относительно удовлетворительном общем состоянии, наличие кожного зуда, а также болевого синдрома, преимущественно опоясывающего характера, однако в ряде случаев болевые ощущения могут и отсутствовать. Распознавание таких «тихих» желтух становится более трудным. Довольно типичны диарея, прогрессирующее исхудание. Одним из основных признаков является симптом Курвуазье, который в ряде случаев выявляется очень поздно, что может быть связано с особенностями топографии. Увеличенный желчный пузырь редко располагается в области желчного пузыря (при растяжении пальпируется латерально, кнаружи от края прямой мышцы живота или опускается до уровня гребня подвздошной кости и в очень редких случаях определяется слева от белой линии).

39

Рак желчевыводящих путей и желчного пузыря. Общее состояние больных несколько нарушено, обычно такой быстрой потери массы тела не бывает. Желчный пузырь, пораженный раковым процессом, более доступен для пальпации. При появлении метастазов пальпируется большая бугристая печень — синдром опухолевой гепатомегалии.

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки ха-

рактеризуется перемежающейся желтухой, кишечными кровотечениями с быстрым развитием анемии. В кале выявляется скрытая кровь. Боль не типична. Есть перемежающаяся лихорадка. Размеры печени увеличены, определяется положительный симптом Курвуазье.

Панкреато-дуоденальный рак — из результатов лабора-

торных исследований следует обратить внимание на лейкоцитоз, повышение СОЭ. В отличие от вирусных гепатитов активность аминотрансфераз в норме или несколько повышена. Существенное значение имеет одновременное исследование АлАТ в цельной и разведенной изотоническим раствором натрия хлорида 1:10 сыворотке крови.

Механическая желтуха. При ее наличии отмечаются высокая активность ЩФ и повышенный уровень холестерина. Тимоловая проба остается неизменной длительное время. Большое значение имеют комплексные инструментальные и рентгенологические исследования, релаксационная дуоденография, фибродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, билиарная сцинтиграфия печени, реогепатография, лапароскопия.

40