Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии вирусные гепатиты А и Е. Учебное пособие для СПО

В отличие от ГА, который не дает хронических форм и ГВ, при котором хронизация наблюдается лишь в 5–10 % случаев, при ГС хронические формы регистрируются в 70–80 %.

Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов различной этиологии, протекающих с синдромом желтухи, представлена в табл. 1 и 2, а также в прил. В.

21

2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

С ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРОТЕКАЮЩИМИ С СИНДРОМОМ ЖЕЛТУХИ

Синдром желтухи встречается при целом ряде инфекционных заболеваний различной этиологии (вирусной, бактериальной, а также при протеозах и гельминтозах), как правило, ассоциируясь с более тяжелым течением этих инфекций. Чаще всего желтуха появляется и прогрессирует на фоне выраженного инфекционно-токсического синдрома с высокой лихорадкой и признаками тяжелой интоксикации. Однако при этом органоспецифические синдромы, как правило, отличают эти заболевания от вирусных гепатитов А и В.

Остановимся на наиболее актуальных из них (табл. 3). Лептоспироз. Синдром желтухи является одним из ве-

дущих синдромов лептоспироза. Наряду с другими признаками инфекционного заболевания (цикличность, острое начало, выраженные синдромы интоксикации и лихорадки) необходимо учитывать особенности желтухи при лептоспирозе. Желтуха яркая с шафраново-красным оттенком, появляется на 4–6 день болезни, и ее степень коррелирует с выраженностью других ведущих синдромов, определяющих тяжесть течения заболевания: лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим и другими. Желтуха имеет печеночный характер, следовательно, наблюдаются темный цвет мочи, ахолия кала. Длительность периода желтухи зависит от особенностей конкретного случая, клинической формы, степени тяжести и может состав-

22

лять от нескольких дней до месяца. Печень увеличена умеренно, плотноэластическая, чувствительная или слабоболезненная при пальпации. У части больных можно пропальпировать нижний полюс увеличенной (умеренно) селезенки.

Наряду с желтушным синдромом патогномоничным проявлением этого заболевания является геморрагический синдром (более обильная точечная сыпь на туловище, появляются обширные кровоизлияния в местах инъекций, макрогематурия, легочные и желудочно-кишечные кровотечения), поражение почек и миалгия, особенно икроножных мышц.

При появлении желтухи у больных лептоспирозом наиболее частым ошибочным диагнозом является острый вирусный гепатит. Симптомы начального периода этих заболеваний могут быть схожими. Однако необходимо обратить внимание на преобладание артралгии над миалгией в преджелтушный период ВГ, отсутствие геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеру, склерит) в преджелтушный период, нормализацию температуры с появлением желтухи, чего при лептоспирозе не бывает. В желтушном периоде основным отличительным признаком острого ВГ от лептоспироза является отсутствие поражения почек, легких и нервной системы. Для острого ВГ характерны лейкопения и выраженное повышение активности трансфераз в 10 и более раз. При лептоспирозе, наоборот, наблюдается лейкоцитоз, активность трансфераз в 2–3 раза выше нормы, характерны анемия и тромбоцитопения.

23

Таблица 3

Дифференциальная диагностика ГВ и других заболеваний, протекающих с синдромом желтухи

Источник: Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит C у взрослых» (утв. Минздравом России), 2021 год

24

25

Иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во многом схож с псевдотуберкулезом, однако желтуха наблюдается, как правило, только при очень тяжелых септических формах кишечного иерсиниоза. Более легкие формы (желу- дочно-кишечная и аппендикулярная) протекают без желтухи. Основными клиническими проявлениями желтушной формы кишечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточными колебаниями (2–3 °С), повторяющиеся озноб и потливость, анемизация, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, развивается гнойный артрит. Желтуху при кишечном иерсиниозе легко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфекций, протекающих с желтухой, но без бактериологического исследования трудно дифференцировать от других видов сепсиса.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе практически всегда развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой и имеет все признаки, характерные для вирусного гепатита (желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, ЩФ и др.).

Однако при инфекционном мононуклеозе более выражен синдром общей интоксикации (лихорадка до 39–40 °С, общая слабость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и усиливается после появления желтухи. Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, служащими для диф-

26

ференциальной диагностики, являются: лихорадка; тонзиллит; генерализованная лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; характерные изменения периферической крови.

Лихорадка при инфекционном мононуклеозе держится от 1 до 3 недель, не снижается после появления желтухи. Характерны некротические изменения небных миндалин с образованием на них пленок, которые иногда напоминают отложения фибрина при дифтерии глотки. Иногда проявления тонзиллита напоминают изменения в глотке при катаральной или фолликулярно-лакунарной ангине. Изменения в глотке не появляются с первого дня болезни, а присоединяются к лихорадке и другим клиническим симптомам только на 2–3-й день от начала заболевания. Генерализованная лимфаденопатия является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза. Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных гепатитов, так и для других инфекционных заболеваний, протекающих с желтухой, поэтому дифференциальнодиагностическое значение этого симптома невелико. Обращает на себя внимание лишь более значительное увеличение селезенки по сравнению с другими заболеваниями. Этим и объясняется тот факт, что одним из тяжелых осложнений инфекционного мононуклеоза является разрыв селезенки. Такое же увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отмечается только при малярии и возвратном тифе.

Картина периферической крови при инфекционном мононуклеозе настолько характерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». Отмечается умеренный лейкоцитоз. Общее количество мононуклеарных элементов (лим-

27

фоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели болезни превышает 40 % и нередко достигает 80– 90 %. Мононуклеарная реакция крови может продолжаться до 3–6 месяцев.

Из других заболеваний, протекающих с желтухой, преобладание мононуклеарных элементов может наблюдаться при цитомегаловирусной инфекции и при некоторых формах листериоза.

Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этого заболевания соответствуют названию и протекают с желтухой. Это карантинная болезнь, эндемичная для стран Южной Америки и Экваториальной Африки. Поэтому необходимо дифференцировать с этим заболеванием, если больной прибыл из страны, эндемичной по желтой лихорадке, в пределах инкубационного периода (3–6 дней).

Клинические симптомы желтой лихорадки своеобразны и позволяют проводить дифференциальную диагностику на основании клинических данных (в дальнейшем, как и при других карантинных болезнях, необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза). Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39–40 °С и выше. С первых суток появляются характерная гиперемия и одутловатость лица, отек век, инъекция сосудов конъюнктивы склер, тахикардия (до 130 ударов в 1 мин). На 2-й день появляются тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки полости рта, а к 3–4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела снижается, общее самочувствие улучшается, но ремиссия очень короткая, через несколько часов температура тела снова

28

повышается, появляется геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40–50 ударов в 1 мин), артериальное давление падает. Смерть наступает от острой почечной недостаточности или от инфекционно-токсического шока. При благоприятном исходе с 7–9-го дня состояние больного начинает улучшаться.

Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться только при тяжелых формах сальмонеллеза, как желудочно-кишечных, так и генерализованных. Как и при других желтухах, при бактериальных инфекциях отмечаются высокая лихорадка (39– 40 °С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение билирубина в крови, сыворотке, активность ферментов — АлАТ, АсАТ). Эти проявления позволяют дифференцировать желтуху при сальмонеллезе от желтухи при гепатитах А и В, но эти проявления недостаточно информативны для дифференциальной диагностики с другими бактериальными желтухами. Дифференциальнодиагностическое значение имеют и другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желу- дочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализованных — отмечаются уже

вначальном периоде. С первого дня болезни появляются боли

вживоте, тошнота, многократная рвота, затем присоединяется диарея. Потеря жидкости и электролитов приводит к появлению признаков обезвоживания, которые иногда выходят на

29

первый план. Среди инфекционных желтух такие симптомы наблюдаются только при сальмонеллезе, что позволяет дифференцировать его от других заболеваний.

Листериоз. Листериозный гепатит может проявляться при ангинозно-септической и тифоподобной формах листериоза. Клиническая дифференциальная диагностика таких гепатитов иногда затруднена. Помимо высокой лихорадки и признаков общей интоксикации, на фоне которой появляется гепатит, о листериозе можно думать, если обнаруживаются и другие признаки этой инфекции. При ангинозно-септической форме это будет генерализованная лимфаденопатия, которая иногда сочетается с признаками специфического мезаденита. Характерно также поражение глотки в виде разной степени тяжести острого тонзиллита, который нередко протекает с некротическими изменениями. В этих случаях бывает трудно отличить листериоз от желтушных форм инфекционного мононуклеоза. У некоторых больных появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь, образующая на лице фигуру бабочки. В ряде случаев желтушные формы листериоза сопровождаются признаками гнойного листериозного менингита. Клинические особенности листериозного гепатита, в частности генерализованная лимфаденопатия, мезаденит, поражение глотки, гнойный менингит, позволяют дифференцировать его от вирусных гепатитов А и В и от большинства других печеночных желтух инфекционной природы.

Сепсис. Клинический дифференциальный диагноз септических поражений печени от других инфекционных желтух может быть основан на следующих клинических признаках:

30