Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии вирусные гепатиты А и Е. Учебное пособие для СПО

Желчекаменная болезнь. Заболевание проявляется периодически повторяющимися болевыми приступами с характерной иррадиацией, ознобом, нередко тошнотой, рвотой, т. е. признаками, объединяемыми понятием «желчная колика». Вслед за ней часто появляется желтуха, наблюдается ахолия кала. Все эти признаки обычно кратковременны, длятся несколько дней и исчезают после купирования приступа. Заболевание хроническое, поэтому в дифференциальной диагностике большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Как правило, регулярные обострения связаны с погрешностями в питании, физическими нагрузками или эмоциональными перегрузками. Больные раздражительны, часто жалуются на бессонницу, боли в области сердца, сердцебиение. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, метеоризм. В результате часто повторяющихся приступов увеличиваются размеры печени, развивается реактивный гепатит. Увеличение желчного пузыря возможно в тех случаях, когда камень вклинивается в большой дуоденальный сосочек или общий желчный проток. Определяются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании крови — незначительно повышенная активность аминотрансфераз, нормальная тимоловая проба, умеренно повышенная активность щелочной фосфатазы. Нарушение оттока желчи при внезапной закупорке протока камнями может привести к стрессовой реакции и связанным с ней неспецифическим нейрогуморальным изменениям, нарушению метаболических процессов, проявлению вторичного цитолитического синдрома. Последнее может сопровож-

41

даться кратковременным значительным повышением активности АлАТ, более характерным для вирусных гепатитов. В типичных случаях правильный диагноз желчекаменной болезни устанавливается относительно легко с помощью пероральной или внутривенной холангиографии, ретроградной холецистопанкреатографии и УЗИ.

Сложнее распознать желчекаменную болезнь, сопровождающуюся нечеткими жалобами, холецистопатию. Желтуха при этом нарастает постепенно, приобретает затяжной характер при отсутствии выраженного болевого приступа. Случаи желчекаменной болезни, сопровождающиеся волнообразной желтухой, могут быть ошибочно диагностированы как рецидивирующий вирусный гепатит. В дуоденальном содержимом обнаруживают патологические примеси в порциях

Ви С. Отмечается изменение химического состава желчи, в частности увеличение содержания желчных кислот, холестерина, что отражается снижением холатно-холестеринового коэффициента.

Наиболее сложной и практически важной является дифференциальная диагностика склерозирующего холангита и холестатического гепатита.

Первичный склерозирующий холангит развивается во внепеченочных желчных протоках. Хронический воспалительный процесс в желчных протоках вызывает разрастание соединительной ткани и приводит к облитерации их просвета.

Впатологический процесс вовлекаются не только внепеченочные желчные протоки, но и внутрипеченочные. Изменения в печени характеризуются наличием соединительнотканных

42

разрастаний вокруг печеночных протоков с сужением их просвета. Со временем определяются некробиотические изменения в гепатоцитах с постепенным формированием билиарного цирроза печени.

Первичный склерозирующий холангит характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной обструкции. Заболевание обычно начинается постепенно. Преджелтушный период затягивается. Больные жалуются на зуд, диспепсические расстройства, болевой синдром встречается редко. Желтушный период, в отличие от вирусного гепатита, не имеет цикла. Однажды появившись, желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще носит волнообразный характер. Бывает периодическая ахолия. При спаде желтухи при дуоденальном зондировании возможно выделение желчи. Патологические изменения в порциях желчи обнаруживаются постоянно. Основное внимание в клинической картине заболевания привлекает кожный зуд как проявление холестаза. Размеры печени увеличиваются. Возможно увеличение желчного пузыря. Но проявляется этот симптом в довольно поздний период, что зависит от локализации стеноза внепеченочных желчных протоков и сроков формирования процесса. Нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. С первых дней болезни возникает эозинофилия. Отмечают высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкую гиперфосфатаземию, гиперхолестеринемию, умеренную активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения белоксинтетической функции печени, диспротеинемию. Значительные сдвиги наблюдаются в глобулиновом спектре кро-

43

ви — увеличение содержания альфа-2 и бета-глобулиновых фракций, что может быть связано с выраженным холестазом, а также с воспалительной реакцией, сопровождающей экскре- торно-билиарный синдром. Клинико-лабораторный комплекс позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. В связи с преимущественной локализацией процесса в желчевыводящих путях перспективна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Решающее значение в диагностике склерозирующего холангита имеет лапаротомия с одновременной хирургической холангиографией, дающей представление о степени сужения общего желчного протока. При данном заболевании необходимо своевременное оперативное вмешательство с длительным желчеотведением.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

возможно развитие механической желтухи. При этом препятствие выходу желчи располагается на уровне дистального отдела общего желчного протока и его сфинктера. Эти изменения носят вторичный характер вследствие перифокального воспаления (отека) при обострении язвенного процесса или перфорации язвы. Развивающийся обтурационный синдром приводит к нарушению экскреции желчи и развитию механической желтухи. В последующем обратное развитие этих изменений способствует восстановлению оттока желчи. Однако, если наблюдаются частые обострения заболевания и формируется склерозирующий процесс, могут развиться необратимые изменения во внепеченочных желчных протоках с облитерацией их просвета (обтурирующий холедохит).

44

Всвязи с наличием желтухи таких больных направляют

сошибочным диагнозом вирусного гепатита в инфекционные стационары.

При вирусных гепатитах у больных язвенной болезнью на фоне выраженных общетоксических явлений, нередко сочетающихся с артралгиями, ознобом, лихорадкой, увеличением размеров печени и селезенки, происходит обострение болей в эпигастрии. Необходимо учитывать появление таких диагностических признаков склерозирующего обтурирующего холангита: клинически — кожный зуд, возможное гастродуоденальное кровотечение; при инструментальном обследовании (УЗИ органов брюшной полости) наблюдается растяжение желчного пузыря, при рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки — бульбарная и постбульбарная локализация ниши с воспалительным валом. Наблюдаемые лабораторные изменения крови не имеют специфического характера, только у больных с кишечным кровотечением наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, чаще регистрируется повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании, в отличие от вирусного гепатита, выраженный синдром холестаза (высокий уровень щелочной фосфатазы) сочетается с малой активностью синдрома цитолиза (аминотрансфераз, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.).

45

4.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

4.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ ГЕПАТИТА А

Вирусный гепатит А (ГА) — острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный кал, желтушность склер и кожного покрова) и сопровождающаяся повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови.

С. П. Боткин в 1888 г. предположил, что желтый цвет кожных покровов (желтуха) у больных с синдромом лихорадки имеет инфекционную природу. Вирусную же этиологию заболевания в 1937 г. доказали американские ученые Д. Финдлей и Ф. Мак Коллюм. В 1979 г. С. Фейстоун из фекалий больных гепатитом А выделил вирус методом иммунной электронной микроскопии.

По данным ВОЗ (2022), в мире ежегодно регистрируются около 1,4 миллиона случаев заболевания. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится минимум пять-десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются.

Россия относится к регионам со средней эндемичностью по гепатиту А, однако на отдельных ее территориях уровни

46

заболеваемости существенно различаются и в разных районах страны колеблются от 9 до 210 случаев на 100 тыс. населения.

Кроме того, регистрируются и завозные случаи заболевания, поэтому особое внимание необходимо обращать на пациентов, прибывших из эндемичных регионов. Эпидемиологическое расследование позволяет установить взаимосвязь между различными эпизодами вирусного гепатита А, а также идентифицировать завозные случаи данного заболевания.

Многолетняя динамика заболеваемости ГА характеризуется тенденцией к снижению. Так, если в 2020 г. этот показатель составил 1,89 на 100 тыс. населения, то в 2021 г. — 1,45.

4.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A

Человек является единственным источником и резервуаром инфекции. ГА — строгий антропоноз. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. Уже в конце инкубационного периода при манифестном варианте течения вирус активно выделяется с фекалиями человека. Выделение продолжается в течение всего продромального (преджелтушного) и в первую неделю желтушного периодов. ГА обладает высокой инфекциозностью, для заражения достаточно всего нескольких вирусных частиц.

Механизм передачи фекально-оральный. Пути передачи:

водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторы передачи: различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся тер-

47

мической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Употребление в пищу сырых овощей или моллюсков также может явиться фактором риска заражения в эндемичных районах.

4.3. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A

Источник и резервуар инфекции (I звено эпидемического процесса). Меры воздействия: своевременное выявление, изоляция и лечение больных с различными формами вирусного гепатита А.

Воздействие на II звено эпидемиологического процесса (механизм передачи инфекции) включает в себя: благоустрой-

ство населенных пунктов (очистку территории, вывоз мусора); обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания; улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта; создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, са- нитарно-противоэпидемического режима в организованных

48

коллективах (детских учреждениях, учебных заведениях, организованных воинских коллективах), медицинских организациях и на других объектах; соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук безопасной водой; проведение гигиенического воспитания населения.

Воздействие на восприимчивый организм (III звено эпи-

демического процесса). Восприимчивость к вирусу гепатита А высокая, преимущественно среди детей и лиц молодого возраста. При гепатите А наряду с неспецифической профилактикой (санпросвет работа, повышение неспецифической резистентности организма) существует возможность специфиче-

ской профилактики: плановой — с помощью вакцин и

экстренной — путем введения нормального донорского иммуноглобулина или вакцины.

К группе высокого риска относят людей, проживающих на неблагоустроенных территориях, военнослужащих, а также других лиц (подробно описано ниже). Перенесенный ГА приводит к выработке стойкого напряженного иммунитета.

Вакцины представляют собой инактивированные вирионы ГА, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Почти у 100 % людей в течение одного месяца после введения уже одной дозы вакцины вырабатываются защитные уровни антител к вирусу. В случае контакта с вирусом введение даже одной дозы вакцины защищает вакцинированного человека, если она введена в течение двух недель после контакта с вирусом.

Для формирования длительного и устойчивого иммунитета (20 и более лет) рекомендовано вводить две дозы вакцины с интервалом от 6 месяцев до 6 лет. Как правило, схема

49

вакцинации включает в себя две внутримышечные инъекции. Некоторые производители вакцин против гепатита А предлагают считать второе введение вакцины не составной частью схемы вакцинации, а бустерным введением препарата, определяющим длительное сохранение антител к вирусу гепатита А у привитого.

Для профилактики вирусного гепатита А в России зарегистрированы вакцины российского (ГЕП-А-ин-ВАК, ГЕП-А- ин-ВАК-Пол, Альгавак®М) и импортного (Аваксим (Франция), Вакта (США), Хаврикс (Бельгия)) производства. В большинстве стран вакцина рекомендована для иммунизации групп риска, перечень которых определяется органами здравоохранения.

Лица с повышенным риском инфицирования гепатитом

Ав РФ:

-дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА;

-медицинские работники;

-воспитатели и персонал детских дошкольных учреж-

дений;

-работники сферы обслуживания населения, особенно общественного питания, коммунальных служб (водопровод, канализация);

-выезжающие в эндемичные по ГА регионы и страны;

-контактные в очагах по эпидемическим показаниям.

50