Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии вирусные гепатиты А и Е. Учебное пособие для СПО

При развитии иммунного цитолиза введение больным с вирусным гепатитом глюкокортикоидов является жизненно необходимым назначением, поэтому противопоказания могут быть только относительными. Необходимо принимать во внимание его ульцерогенное, проинфекционное действие, а также способность вызывать стрессовую гипергликемию. С целью предупреждения или купирования возможных осложнений следует назначать дополнительно соответствующие препараты (снижающие кислотность пищеварительного сока, регулирующие углеводный и электролитный обмены, антибиотики и т. д.). Например, с целью профилактики кровотечений — антисекреторные препараты (ранитидин по 100 мг 2 раза в день перорально).

Вформирующемся очаге дистрофии и некроза печени накапливаются свободные радикалы, которые усугубляют тканевую деструкцию. Этот процесс можно остановить введением достаточных доз (до 10 ампул в сутки) ингибиторов протеаз (например, апротинина 50 000 ЕД внутривенно капельно 2 раза в сутки и др.).

Вслучае неэффективности проводимой дезинтоксикационной терапии с применением глюкокортистероидов рекомендуется применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, плазмафереза с частичным плазмообменом, гемосорбции, гемодиализа). Данное лечение проводится

вусловиях ОРИТ согласно соответствующему протоколу с целью оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи. В коматозном состоянии для улучшения ле-

71

гочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания.

Сложный патогенез инфекционного повреждения печени, способствующий возникновению патологических реакций со стороны других органов и систем, диктует необходимость включения медикаментов посиндромной терапии.

Психомоторное возбуждение купируют применением диазепама внутривенно медленно 10 мг, раствором оксибутирата натрия 20 % (0,05–0,1 г/кг внутривенно медленно в 5– 40 % растворе глюкозы).

С учетом возможности развития прогрессирующей коагулопатии и геморрагических проявлений рекомендуется введение гемостатических препаратов: 5 % раствора аминокапроновой кислоты в дозе по 100–200 мл два раза в сутки, апротинина по 100–200 ЕД через каждые 3–4 часа, свежезамороженной плазмы, внутримышечно применяют этамзилат натрия.

В целях стабилизации клеточных мембран, улучшения тканевого обмена рекомендовано назначение аминокислот и их производных, а также препаратов с гепатопротективным и антиоксидантным действием, например, адеметионина в дозе 5–12 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно, глицирризиновой кислоты+фосфолипидов — лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения 2 500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день.

Пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желче-

72

выводящих путей, и при развитии холестаза с целью улучшения оттока желчи рекомендуется назначение папаверина и его производных (дротаверина 40–80 мг 1–2 раза в сут., папаверина 40 мг 2–3 раза в сут.).

При продолжительной гипербилирубинемии и наличии симптомов холестаза рекомендуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в комбинации с парентеральным введением адеметионина. Препараты урсодезоксихолевой кислоты назначаются по 500–1 000 мг/сутки внутрь. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с общетонизирующими препаратами, адсорбирующими, а также препаратами метаболической направленности (адеметионином и другими). Длительность курса урсодезоксихолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2–3 месяцев и более.

Пациентам, вне зависимости от формы и степени тяжести заболевания, для обеспечения суточной потребности рекомендуется назначение витаминов. Потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В (пиридоксин, тиамин), никотиновая кислота и ее производные.

Всем больным с острым гепатитом рекомендуется проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для

73

ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ. В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ, — слабительные препараты (лактулоза — начальная суточная доза 15–45 мл, поддерживающая суточная дозировка — 15–30 мл, домперидон 10–20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид 20 мг 1–3 раза в сутки внутрь), так и адсорбирующие кишечные препараты (активированный уголь 1–2 г 3 или 4 р/сут, смектит диоктаэдрический по 1 пакетику 3 раза в сутки, диоксид кремния коллоидный — средняя суточная доза у взрослых 0,1–0,2 г на 1 кг массы тела (6–12 г), полисорб и др.). Доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

При появлении симптомов поражения поджелудочной железы рекомендуется назначение ферментных препаратов в качестве заместительной терапии (панкреатин 25 ЕД по 2–4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды).

Пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангита, пневмонии и др.) рекомендуется антибактериальная терапия для санации очагов бактериальной инфекции. При холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангит, холецистит, перихолецистит), требующие антибактериальной терапии: бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефазолин или цефтриаксон в дозе 1 000 мг

74

2 раза в сутки внутримышечно), метронидазола 250–500 мг 3 раза в сутки внутрь, длительность курса — 10–14 дней.

Для предотвращения кишечной аутоинтоксикации вводят (через постоянный желудочный зонд) плохо всасывающиеся антибиотики. Необходимы высокие очистительные клизмы дважды в день.

Трансплантация печени. Острая печеночная недостаточность при ГА встречается очень редко (<1 %). Пациенты с МНО>1,5 и в случае появления других признаков острой печеночной недостаточности (острой печеночной энцефалопатии) должны быть проконсультированы трансплантологом и направлены в центр трансплантации печени.

Диспансерное наблюдение пациентов после вирусного гепатита А.

Диспансерный осмотр переболевших ГА (по месту жительства или лечения) проводится не позднее чем через месяц после выписки его из стационара. В случае если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, осмотр проводят через 14 дней.

Дальнейшее наблюдение реконвалесцентов ГА проводится в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники в течение 3–6 месяцев, в зависимости от самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований.

Реконвалесцентам необходимо соблюдать режим питания (регулярно в течение дня, без больших промежутков). Необходимо исключить из рациона алкоголь, острые и жирные продукты, а также гепатотоксические лекарственные

75

средства. При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормы реконвалесценты ВГА могут быть сняты с диспансерного учета с рекомендациями об освобождении от тяжелой физической работы и занятий спортом.

Всем пациентам с ГА после выписки из стационара в течение 6 месяцев рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме столбнячного анатоксина и вакцины для профилактики бешенства (при наличии показаний). Целесообразно отложить на полгода плановые операции.

76

5.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

5.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ ГЕПАТИТА Е

Гепатит Е (ГЕ) — инфекционно-воспалительное заболевание печени, вызванное РНК-содержащим вирусом, протекающее в острой или (значительно реже) хронической формах.

Первооткрыватель вирусного гепатита Е — российский ученый Балаян Михаил Суренович — в 1981 г. с помощью опыта самозаражения описал новую форму вирусного гепатита, передающегося фекально-оральным путём.

Всемирная организация здравоохранения сообщает о 20 миллионах случаев инфицирования HEV ежегодно, из них 57 000 случаев летальных исходов. На острый ГЕ приходится более 3 миллионов заболеваний. Максимальное распространение регистрируется в странах Восточной и Южной Азии (до 60 % случаев инфицирования HEV, а также более 65 % всех летальных исходов).

Совсем недавно гепатит Е относили к завозным инфекциям из стран Восточной и Южной Азии, где преобладает жаркий климат, но в последнее время замечено все большее его распространение в России и Европе. На настоящий момент гепатит Е регулярно регистрируют у пациентов, не выезжавших за пределы своего региона.

77

5.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Гепатит Е является антропозоонозом, источником возбудителя инфекции могут быть как человек, так и животное. Длительность периода, в котором человек считается заразным, неизвестна, хотя вирус гепатита Е редко передается от человека к человеку. Инфицирующая доза HEV превышает инфицирующую дозу HAV в 2 раза, что говорит о малой инфекционности вируса.

Гепатит Е относится к энтеральным гепатитам и передается посредством фекально-орального механизма всеми путями передачи (алиментарным, водным, контактно-бытовым), преобладающим из которых является алиментарный, что отличает ГЕ от ГА, где ведущим путем передачи является водный. Факторы передачи: загрязненные продукты питания без термической обработки, а также предметы обихода, руки, вода, загрязненные фекалиями больного человека с любой формой болезни. В связи с этим основным фактором риска возникновения вирусного гепатита Е являются неудовлетворительные санитарно-бытовые условия жизни. При загрязнении питьевой воды вспышки могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. В районах с удовлетворительными санитарно-бытовыми условиями и водоснабжением гепатит Е встречается редко. Большинство этих случаев вызваны генотипом 3 животного происхождения через мясо животных, не прошедших достаточную термическую обработку (например, печень, особенно свиную). Группами риска про-

78

фессионального заражения гепатитом Е являются животноводы, работники скотобоен, ветеринары, лесники и охотники, в особенности те, кто наиболее часто контактируют с кабанами и свиньями.

После перенесенного вирусного гепатита Е вырабатывается прочный и длительный, в ряде случае пожизненный, иммунитет.

5.3. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Профилактика ГЕ должна быть комплексной, сочетающей методы неспецифической и специфической профилактики, с целью воздействия на возбудителя, механизм передачи и восприимчивый организм (вакцинацию).

Внеспецифической профилактике ГЕ через влияние на источник и механизм передачи инфекции (I и II звенья эпиде-

мического процесса) ведущую роль играет санитарный и ветеринарный надзор. Важнейшие аспекты профилактики: доброкачественное питьевое водоснабжение; утилизация осадков сточных вод; обеспечение качественными (свежими, правильно хранившимися) продуктами питания, которые перед употреблением не проходят тепловую обработку (фрукты, овощи, моллюски и т. д.); следование правилам личной гигиены.

Вкачестве специфической профилактики ГЕ как меры воздействия на восприимчивый организм (III звено эпидемиче-

ского процесса) нужно рассматривать вакцинопрофилактику. Эффективность двух типов рекомбинантных вакцин против

79

гепатита Е 1 генотипа, внедренных в Китае, составляет 95 % и > 95 % соответственно. Применение имеющихся вакцин во всем мире, а также разработка вакцин для других генотипов, в особенности 3 генотипа, остаются проблемами для эффективной иммунопрофилактики гепатита Е.

5.4. ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Возбудителем этого заболевания является вирус гепатита Е (HEV). HEV относится к семейству Hepeviridae, роду

Hepevirus.

Диаметр округлой частицы вируса без наружной оболочки достигает 32 нм. Наследственный материал HEV представлен одноцепочечной РНК.

В различных регионах мира выделены изоляты HEV, что говорит о его повсеместном распространении. Вирус не имеет серологических вариантов.

На настоящий момент выделены 5 генотипов HEV: 1 и 2 генотипы выделены только у человека, 3 и 4 генотипы выделены и у человека, и у животных, что позволяет отнести заболевание к зоонозам, 5 генотип выявлен только у птиц. Водные эпидемии в эндемичных регионах связаны с инфицированием 1 и 2 генотипами вируса, спорадические клинически манифестные формы заболевания связаны с инфицированием 3 и 4 генотипами HEV. Тяжесть течения и исход заболевания ассоциированы именно с генотипом вируса. Инфицирование генотипами 1 и 2 приводит к острому гепатиту с возможным

80