Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии вирусные гепатиты А и Е. Учебное пособие для СПО
.pdfФульминантное (молниеносное) течение данного забо-
левания характеризуется быстрым (часы-сутки) развитием острой печеночной энцефалопатии вплоть до печеночной комы. Нарастает геморрагический синдром (постинъекционные геморрагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения). При значительном повреждении клеток печени АлАТ может снижаться, что говорит об уменьшении числа функционально сохранных гепатоцитов, значения АсАТ могут преобладать над АлАТ. Резкое снижение синтетической функции печени отражается на снижении ПТИ менее 50 %, увеличении доли фракции свободного билирубина (20–30 % и выше) в общем билирубине, а также резком снижении липопротеидов, что ведет к уменьшению коэффициента отношения -ЛП к общему билирубину.
Осложнения.
Печеночная недостаточность имеет 4 стадии:
-I стадия (прекома I) — больной ориентирован в месте и времени, однако сознание качественно изменено: наблюдаются замедленность мышления, появление чувства тревоги, инверсии сна, угнетенного настроения; при объективном обследовании выявляется мелкий тремор пальцев рук;
-II стадия (прекома II) — больной дезориентирован в пространстве и времени, появляются провалы памяти, ощущение физических провалов, астериксис (хлопающий тремор пальцев рук);
-III стадия (неглубокая кома — кома I) — сознание отсутствует при сохранении адекватной реакции на боль;
61
- IV стадия (глубокая кома — кома II) — полная арефлексия, утрата реакции на любые раздражители.
Кроме печеночной недостаточности, которая развивает-
ся крайне редко, возможно поражение желчевыводящих пу-
тей, чаще в форме дискинезии или воспалительных реакций. После тяжелого течения в периоде реконвалесценции может сохраниться гепатомегалия за счет фиброза печени.
Защитные иммунные реакции могут инициировать повреждающие аутоиммунные процессы в виде редких случаев острого рассеянного энцефаломиелита, миелита, острой моторной и сенсорной невропатии, менингоэнцефалита, острого холестатического синдрома, холецистита, панкреатита, крапивницы, плеврального выпота или асцита, острого гломерулонефрита или почечной недостаточности, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и рабдомиолиза.
4.8.ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ИОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А
Эпидемиологический анамнез.
Рекомендовано обратить внимание на:
-сведения о пребывании в очаге ГА в период, соответствующий инкубационному периоду, всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания;
-поездки в районы с высокой эндемичностью ГА без предварительной иммунизации в период, соответствующий
62
инкубационному периоду, всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания;
-наличие эндемичной вспышки ГА (водного или пищевого характера) всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания;
-характерную сезонность ГА (осенне-зимний период) с максимумом заболеваемости в сентябре-ноябре всем пациентам с подозрением на ГА, учитывая характерные эпидемиологические особенности эпидемического процесса ГА;
-совместное проживание с инфицированным ГА человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию ГА, всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания.
Анамнез заболевания. Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры тела, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления цикличности заболевания и типичных его проявлений.
Объективное (физикальное обследование):
-начинается с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек всех пациентов с подозрением на ГА для диагностики формы и степени тяжести заболевания;
63
-при пальпации живота всем пациентам с подозрением на ГА определяются размеры (увеличение или уменьшение) и консистенция печени и селезенки для диагностики гепатолиенального синдрома;
-всем пациентам с подозрением на ГА оценивается выраженность интоксикации, в том числе возможность развития печеночно-клеточной недостаточности (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, выраженная слабость, головокружение, нарушение ритма сна, тахикардия, эйфория/заторможенность, чувство «провалов», эхолалия, астериксис, геморрагический синдром), для оценки степени тяжести заболевания и возможного развития осложнений в целях своевременного перевода их в ОРИТ и проведения интенсивной терапии;
-степень нарушения сознания и комы по шкале Глазго оценивается у пациентов с признаками печеночной комы не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для своевременного перевода в ОРИТ и проведения интенсивной терапии;
-больные с тяжелым течением ГА и развитием печеночной недостаточности при наличии неотложных состояний для проведения интенсивной терапии переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
64
4.9. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А
Специфические лабораторные методы исследования.
Серологический метод — иммуноферментный анализ крови (ИФА) с определением антител класса М (anti-HAV IgM) к вирусу гепатита A. При любом варианте течения ГА образуются специфические иммуноглобулины классов М и G (antiHAV IgM и anti-HAV IgG). Выявление специфических маркеров является этиологическим подтверждением диагноза ГА.
Anti-HAV IgM появляются в крови с конца инкубационного периода — первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес. (в среднем 3 мес.). Необходимо учитывать возможность обнаружения anti-HAV IgM в ближайшие недели после вакцинации против ГА.
Anti-HAV IgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции и свидетельствуют о санации организма от вируса.
С целью дифференциальной диагностики проводится определение в крови методом ИФА поверхностного антигена (HbsAg) вируса гепатита В, антител класса М к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита В, антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита В, суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С, антител класса М (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита Е, антител класса G (anti-HEV IgG) к вирусу гепатита Е.
65
Молекулярно-биологический метод — полимера́зная цепна́я реа́кция (ПЦР) крови с определением РНК вируса гепатита А. Применяется у пациентов с клиническими проявлениями ГА, но при отсутствии антител к ВГА класса IgM, необходимых для этиологического подтверждения диагноза. РНК-HАV — показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови — 10–14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6–9 и более месяцев. Пациентам с печеночной недостаточностью с целью дифференциальной диагностики проводится определение РНК вирусов гепатитов А, С, D и ДНК вируса гепатита В методом ПЦР не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.
Неспецифические лабораторные методы исследования.
Клинический (общий) анализ крови с определением лей-
коцитарной формулы. Позволяет оценить степень тяжести болезни, выявить осложнения. При неосложненном течении ГА характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, замедление СОЭ. При фульминантной или осложненной формах наблюдаются: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи. Применяется для выявления признаков нарушения пигментного обмена. Характерны изменения цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде.
66
Биохимический анализ крови (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), гамма-глютамил- трансферазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ)) применяется для оценки наличия и активности синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза. Характерно повышение АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП. При тяжелом течении ВГА проводится исследование уровня общего белка в крови, соотношения белковых фракций методом электрофореза в крови или в плазме, электролитов крови. Возможно развитие гипоальбуминемии, диспротеинемии, нарушений в электролитном составе крови.
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) — определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови. Назначается пациентам с наличием геморрагического синдрома для оказания своевременной помощи. Характерны снижение фибриногена и факторов свертывания II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ.
Определение группы крови по системе АВ0 и определе-
ние антигена D системы резус (резус-фактор) выполняется пациентам с тяжелым течением ВГА (при развитии острой печеночной недостаточности) не позднее 3 часов от момента поступления в стационар для оказания своевременной помощи.
67
Инструментальные диагностические исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится всем пациентам с ГА для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия.
Электрокардиография (ЭКГ) проводится всем пациентам с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) для диагностики осложнений и сопутствующей патологии. Для больных в остром периоде ГА характерной является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменения ритма сердца, появление тахикардии, приглушение сердечных тонов.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится пациентам с болями в животе, рвотой типа «кофейной гущи» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
4.10. ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А
ГА относится к самолимитирующим инфекциям. Основой является максимально бережная тактика ведения больных,
68
показано проведение базисной терапии, при которой необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств (ВОЗ, 2019).
Этиотропная (противовирусная) терапия. Применение противовирусных препаратов системного действия для лечения пациентов с ГА не рекомендовано, независимо от тяжести заболевания.
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам, независимо от тяжести течения заболевания, для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений.
Режим щадящий, соответствует тяжести заболевания. Диета. Стол № 5 по Певзнеру, питье дробное. Из рацио-
на исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинину, баранину). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.
Дезинтоксикационная терапия проводится по клиническим показаниям в соответствии со степенью тяжести заболевания.
Объем вводимой жидкости. При легкой степени тяжести дезинтоксикация пероральная в объеме 2–3 литра жидкости в сутки в виде некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.
При средней степени тяжести терапия инфузионная. Объем 800–1 200 мл 5 % раствора декстрозы внутривенно ка-
69
пельно, 400–800 мл/сутки меглюмина натрия сукцината со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин). При повышенном уровне глюкозы в крови рекомендовано введение физиологического 0,9 % раствора натрия хлорида в суточной дозе — 5–20 мл/кг и более (при необходимости до 30–50 мл/кг), солевых растворов: натрия хлорида раствора сложного, калия хлорида+натрия ацетата+натрия хлорида, натрия ацетата+натрия хлорида, калия хлорида+натрия гидрокарбоната+натрия хлорида.
При тяжелой степени тяжести рекомендуется увеличение инфузий с целью дезинтоксикаци до 2 500–3 000 мл, в том числе за счет введения декстрана, плазмы крови, раствора альбумина 10 %.
Диурез форсируется фуросемидом (40–60 мг/сутки).
С целью подавления иммунопатологических воспалительных реакций и предотвращения отека-набухания головного мозга рекомендуется назначение глюкокортикостероидов пациентам с любой формой ОГА (особенно фульминантной) при наличии признаков острой печеночной недостаточности (прекомы, комы). Препаратом выбора является преднизолон, его вводят в/м или в/в капельно/струйно в дозе от 240 до 480 мг в сутки (интервал между введениями — 3–4 часа, с постепенным снижением дозы под клиническим и лабораторным контролем). Возможно введение дексаметазона в эквивалентных преднизолону дозах. Проведение инфузионнотрансфузионной терапии и введение глюкокортикостероидов необходимо начинать не позднее 30 минут от момента поступления в стационар.
70