Организация комплексной коррекционной помощи ВИЧ-инфицированным дошкольникам. Учебно-методическое пособие

значимого положительного подкрепления данного процесса со стороны взрослых.

Стадия лепета также характеризуется особенностями: отмечается интонационная невыразительность лепета, более позднее, чем при нормальном речевом развитии, его появление; в ряде случаев — отсутствие лепета связано с отсутствием подражательной игровой деятельности, требующей от ребенка голосовой активности.

Итак, ребенок с ВИЧ-инфекцией уже в раннем возрасте имеет существенные вторичные отклонения в психическом и речевом развитии. В частности, к концу первого года жизни наблюдается отсутствие познавательного интереса, несформированность зритель- но-двигательной координации, отсутствие хватания предметов, выраженные особенности речевого развития, несформированность эмоционального общения со взрослым.

Развивающее воздействие взрослого на ребенка с ВИЧ в изолированных условиях закрытых медицинских учреждений практически не осуществляется, зона его ближайшего развития не расширяется.

Приведем примеры диагностического обследования детей.

А., мальчик (10 мес.).

Анамнестические данные: Возраст матери при рождении ребенка — 21 год, возраст отца — 28 лет, оба наркоманы. Вес ребенка при рождении — 2400. Отмечались внутриутробная гипоксия плода, вазикулез, церебральная ишемия, незрелость плода, анемия, гипертонус конечностей, ишемия шейного отдела позвоночника. Ребенок

находился на искусственном вскармливании.

Данные обследования: Отмечается задержка темпов психомоторного развития, низкая способность к подражательной игровой деятельности. Речь представлена отдельными гласными звуками, интонационно бедна, монотонна. Характерна низкая речевая активность. Отмечается задержка темпов психомоторного развития. Поведение ребенка характеризуется эмоциональной бедностью, заторможен-

ностью.

А., девочка (12 мес.).

Анамнестические данные: Девочка от третьей беременности, первых преждевременных родов. Роды происходили в состоянии

наркотического опьянения, обезвоженные. У ребенка отмечались асфиксия, хроническая внутриутробная гипоксия. Вес при рождении — 2080, рост — 46 см. АПГАР — 2/6 баллов, наркотическое

угнетение. Гипотрофия 1–2 степени, недоношенность 1 степени. Данные обследования: Характерна эмоциональная неустойчи-

вость, частая смена настроения. Недостаточный уровень познавательной активности, трудности хватания и удержания предметов. Речь на стадии лепета, лепет интонационно невыразителен. Слоги произносит крайне редко. Не сформирована потребность в речевом общении.

2.3. Специфика развития детей с ВИЧ-инфекцией раннего возраста (1–3 года)

Важнейшими достижениями раннего возраста являются овладение ходьбой, развитие предметной деятельности и речи.

В начале второго года жизни нормально развивающиеся дети начинают самостоятельно ходить. Дети с ВИЧ-инфекцией, имеющие интеллектуальную недостаточность разной степени выраженности, мало подвижны, уровень овладения двигательными навыками ниже, чем у сверстников. Дети испытывают значительные трудности в выполнении проб на статическую, динамическую координацию и синхронность движений; тонкие и мимические движения у них мало дифференцированы, отмечаются патологические движения (тики, гиперкинезы), неустойчивость, неуклюжесть походки, замедленность или импульсивность движений.

Также наблюдается отставание в развитии мелкой моторики: ослабленный мышечный тонус рук, движения вялы, анемичны и т. д.

С освоением ходьбы начинается этап ознакомления с окружающим предметным миром. Вступая во взаимодействие с предметами, ребенок познает их свойства, начинается развитие предметных действий.

У ВИЧ-инфицированных детей с интеллектуальной недостаточностью подлинного ознакомления с предметным миром

2.3. Специфика развития детей с ВИЧ-инфекцией раннего возраста (1–3 года) 23

не происходит. У многих из них появляется «полевое поведение»: дети хватают в руки все, что попадет в их поле зрения, но сразу оставляют эти предметы, не проявляя интереса ни к их свойствам, ни к назначению, бросают предметы, которые взрослый вкладывает им в руки.

Имеющийся дефицит предметно-практической деятельности отражается на речевом развитии ребенка и приводит к появлению вербализма, при котором значение употребляемого слова не соответствует его содержанию.

Совместная предметная деятельность ребенка со взрослым играет важную роль в становлении детской речи: неоднократное повторение названий предметов, их свойств, выполняемых действий способствует тому, что ребенок усваивает слова в импрессивной речи, а затем переводит их в активный словарь. Осуществляемые действия с предметами способствуют пониманию, а в дальнейшем и активному употреблению грамматических форм слов, побуждают ребенка использовать в собственной речи не только отдельные слова и словосочетания, но и развернутые фразы.

Ограничение предметно-практической деятельности, осуществляемой совместно со взрослым в условиях закрытых медицинских учреждений, обусловливает нарушение лексико-граммати- ческого строя импрессивной и экспрессивной речи у ВИЧ-инфици- рованных детей, препятствует нормальному формированию их связной речи.

Характерной чертой является наличие у некоторых детей неадекватных действий с предметами — отсутствие целенаправленной деятельности, равнодушие к результатам своего труда (стучат куклой по полу, в маленькую коробочку засовывают большую игрушку и т. д.). У детей, с которыми не проводилось никакой коррекционной работы, отмечается отсутствие даже видимости целенаправленной деятельности — они сбрасывают игрушки на пол, не понимая цели задания.

У детей также не формируются другие виды деятельности — игра, рисование, зачатки трудовой деятельности, которые в норме формируются к концу третьего года жизни.

При характеристике развития ВИЧ-инфицированного ребенка большое внимание следует уделять развитию экспрессивности. У детей отмечаются признаки «госпитализма»: невыразительная улыбка, ускользающий взгляд, пассивная подчиненность взрослому, отсутствие активного стремления к общению со взрослым и сверстниками, малый запас коммуникативных средств.

Отсутствие двигательной активности имеет и некоторые «крайние» формы выражения. Для детей раннего возраста, находящихся в изолированных условиях, характерны «ватные позы» и так называемые «тупиковые движения» — раскачивание тела, сосание пальца, стереотипные нецеленаправленные движения рук. Отсутствие двигательной активности выражается также в пассивности движений, анемичном, невыразительном лице, позе, жестах, мимике. Наряду с мышечной гипотонией встречается и мышечная гипертония. Ребенок в таких случаях находится в состоянии непрерывного движения, с трудом сосредоточивается на выполнении поручения, хватается за различные предметы, отпускает их — движения некоординированы, беспорядочны.

Одним из значимых показателей психического развития ВИЧ-ин- фицированного ребенка раннего возраста является общение. В его коммуникативном статусе отмечается несформированность соответствующих навыков, отсутствие инициативы в общении со взрослым и сверстником. При появлении нового человека чаще всего не наблюдается каких-либо эмоциональных реакций, например, чувства страха или радости.

Имеется и другой тип реагирования — «прилипчивость» к новому лицу. При появлении нового человека они «облепляют» его, стараются до него дотронуться, прижаться к нему. Однако очень быстро их интерес проходит и при расставании с их стороны не проявляется никаких эмоций, что свидетельствует об отсутствии стойкой привязанности.

Низкий уровень развития общения со взрослым, примитивные по содержанию личностные контакты, ограниченное овладение бытовыми навыками, отсутствие старшего партнера по познавательной

2.3. Специфика развития детей с ВИЧ-инфекцией раннего возраста (1–3 года) 25

деятельности — все это не заставляет детей использовать точные и сложные вербальные средства.

Но жизнь детей, подчиненная вербальным распоряжениям взрослого, требует от них понимания речи. Это приводит к значительному временному разрыву между возникновением понимания речи и моментом активного овладения ею. В то же время ребенок начинает употреблять слова в собственной речи только после определенного времени их пребывания в пассивном словаре. У большинства ВИЧ-инфицированных детей с интеллектуальной недостаточностью первые слова в активной речи появляются после двух лет. Фраза до трех лет, как правило, не появляется, а у некоторых детей фразовая речь не формируется вообще: дети используют в процессе общения лишь простые или лепетные слова, обрывки слов и отдельные слогосочетания.

Следует отметить, что и уровень понимания обращенной речи недостаточен: большинство детей испытывают значительные затруднения в понимании речи вне конкретной ситуации. Согласно исследованиям различных авторов после двух лет ребенок должен различать все фонемы русского языка. Неразличение слов, отличающихся одним звуком, является значимым показателем нарушенного онтогенеза речи у ВИЧ-инфицированного ребенка.

Не менее значимым показателем нарушенного онтогенеза являются также особенности формирования произносительной стороны речи: для ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста характерны замены звуков раннего и позднего онтогенеза на звуки акустически сходные (при нормальном онтогенезе наблюдаются замены на артикуляторно близкие звуки), часто отмечаются искажения произношения звуков.

Недостаточность эмоционального общения со взрослым приводит также к отсутствию интонационной выразительности речи: многие дети не различают вопросительно-восклицательную интонацию, не используют интонационные характеристики в собственной речи.

Таким образом, можно выделить следующие особенности развития психической сферы ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста.

Во-первых, у большинства детей обнаруживается задержка психомоторного и речевого развития, выраженная в разной степени (легкая, средней тяжести и тяжелая), отклонения в состоянии эмо- ционально-волевой сферы и поведения.

Во-вторых, развитие предметных действий в этом возрасте только начинается и в основном ограничивается манипуляциями. У части детей возникают стандартные предметные действия (в сфере самообслуживания).

В-третьих, отмечается задержка в развитии общения, характерны проявления нарушенного речевого развития как в импрессивной, так и в экспрессивной речи, которые затрагивают фонетико-фоне- матическую сторону речи и лексико-грамматический строй языка.

Приведем примеры диагностического обследования детей.

Ф., мальчик (1 год 9 мес.).

Анамнестические данные: Ребенок родился от первой беременности, роды в срок 36 недель. Возраст матери при рождении ребенка — 21 год, больна трихомониазом, гонореей, во время беременности употребляла алкоголь, никотин, наркотики (эфидриновая наркоманка). Вес при рождении — 2469, рост — 46 см. АПГАР — 6/7 баллов. Отмечались хроническая гипоксия плода (кислородная терапия), желтуха со второго дня. Ребенок находился на искусственном вскармливании. Сопутствующие заболевания: аллергический отек глаз,

коньюктивит, ОРЗ, ринофарингит, трахеит, тромбоцитопения. Данные обследования: Эмоциональная реакция на ситуацию об-

следования отсутствует, коммуникативно-игровая деятельность затруднена даже при значительном усилии со стороны взрослого. Интерес к деятельности резко снижен. Все действия с предметами на уровне бесцельных манипуляций.

Обращенную речь понимает недостаточно, активная речь состо-

ит из отдельных гласных звуков.

О., девочка (2 года).

Анамнестические данные: Мать — героиновая наркоманка, возраст — 27 лет. Данных об отце нет. Беременность третья, на фоне анемии, сифилиса. Роды первые, в срок, срочные. Вес при рождении — 2300, рост — 46 см. АПГАР — 7/8 баллов. Отмечались пери-

2.3. Специфика развития детей с ВИЧ-инфекцией раннего возраста (1–3 года) 27

натальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром двигательных расстройств, гипоксическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез, парез диафрагмального нерва справа, внутриутробная инфекция с поражением органов дыхания и ЦНС, гипотрофия второй степени, анемия смешанного генеза, абстинент-

ный синдром. Соптствующие заболевания: дисбактериоз, аллергия. Данные обследования: Первая реакция на ситуацию обследова-

ния — слезы. Позже, привыкнув, смогла по подражанию и с помощью собрать пирамидку; сохранно конструирование по подражанию. Мелкая моторика недостаточно развита, движения недостаточно ловкие, нет должной силы захвата. Внимание рассеянное. Больше никакие задания сделать не смогла (распознавание цветов, доска Сегена и т. д.).

Обращенную речь понимает с трудом. Собственная речь состо-

ит из отдельных слогов.

М., девочка (3 года).

Анамнестические данные: Мать — ВИЧ-инфицирована, возраст при рождении ребенка — 23 года. Данных об отце — нет. Ребенок от первой беременности, роды в срок 37 недель, срочные. Вес при рождении — 2300, рост — 45 см. У ребенка при рождении — синяя асфиксия, перинатальная энцефалопатия сочетанного генеза. Сопутствующие заболевания: ОРВИ, сальмонеллез, дисбактериоз, пневмония, лямблиоз, ринофарингит, трахеит, стафиллодермит,

тромбоцитопения.

Данные обследования: Контакт со взрослым безэмоциональный, первые задания выполняет молча, на вопросы не отвечает, но взглядом указывает на верный ответ. В процессе обследования уровень познавательного интереса повышается.

Способность к обобщению, классификации отсутствует, причин- но-следственных отношений не понимает.

Задания с использованием вкладышей Монтессори, «почтового ящика» выполняет методом зрительного соотнесения, конструирование по образцу сохранно, составляет матрешку из 2–3 частей, разрезные картинки из 2 частей складывает, из 3 — нет (ни по образцу, ни при условии помощи). Дифференциация по форме и по

величине («большой-маленький») не вызывает затруднений, различает основные цвета, но не называет их.

Понимание обращенной речи ситуативное, строит фразу из 2 слов. Активный словарь ограничен, значительные аграмматизмы, полиморфное нарушение звукопроизношения, дефекты звукослоговой структуры слова.

2.4. Особенности психической сферы ВИЧ-инфицированных дошкольников (3–7 лет)

В дошкольном возрасте у здорового ребенка происходят большие изменения в психическом развитии: усиливается познавательная активность, развивается восприятие, наглядное мышление, появляются зачатки логического мышления. Значительно возрастает роль речи в познании окружающего мира, в общении и разных видах детской деятельности. Отмечается, что у дошкольников появляется возможность выполнения действий по словесной инструкции (А. В. Запорожец). Появляются новые виды деятельности — игра, изобразительная, конструктивная, элементы трудовой деятельности (А. В. Запорожец, Д. Б. Эльконин и др.) Происходит интенсивное развитие личности ребенка, начинается формирование воли, усваиваются нравственные представления, формы поведения. К концу дошкольного возраста формируется готовность к школьному обучению.

ВИЧ-инфицированные дошкольники, находящиеся в условиях эмоциональной и сенсорной депривации, имеют значительное отставание в психическом развитии. Для них характерно снижение общей познавательной активности, постоянная ориентация на оценку взрослого. Интеллектуальный статус детей находится на уровне легкой умственной отсталости либо задержки психического развития разного генеза.

Характеризуя познавательную сферу, прежде всего, следует отметить отставание в развитии восприятия: дети испытывают затруд-

нения при различении цвета и формы, хотя могут находить нужный образец при предъявлении эталона или словесного обозначения.

Кроме того, страдает целостность восприятия предмета: образ не воспроизводится ребенком ни в какой форме и не является основой действия (ни в предметном изображении, ни при складывании разрезной картинки).

Таким образом, развитие восприятия у ВИЧ-инфицированных дошкольников с интеллектуальной недостаточностью происходит неравномерно, усвоенные представления об эталонах зачастую оказываются нестойкими, расплывчатыми, отсутствует перенос усвоенного способа действия из одной ситуации в другую. У них поздно и неполноценно происходит соединение восприятия со словом, а это в свою очередь задерживает формирование представлений об окружающем предметном мире.

В бытовой и предметно-игровой деятельности у детей формируется наглядно-действенное мышление. При нормальном развитии первые его проявления можно наблюдать в конце первого — начале второго года жизни. Развитие данной формы мышления определяет развитие всей познавательной деятельности ребенка.

У ВИЧ-инфицированных дошкольников наглядно-действенное мышление характеризуется отставанием в темпе развития. У них отсутствует активный поиск решения поставленной задачи, они часто остаются равнодушными как к результату, так и к процессу решения задачи, в том числе игровой. Дети не используют прошлый опыт при решении задачи, не могут оценить свойства объекта и отношения между ними.

Наибольшие затруднения у дошкольников с ВИЧ-инфекцией наблюдаются в функционировании основных мыслительных операций (обобщения, классификации, анализа, синтеза, установлении причинно-следственных связей и т. д.).

Для них типично отставание в общей осведомленности, например, своего дня и года рождения, времен года и месяцев. В элементарных математических представлениях, дети затрудняются в счете, ошибаются при оперировании представлениями «больше — меньше» на числовом материале, не представляют, какие единицы измерения используются для определения пространства и времени.

В мнемической деятельности наибольшее отставание наблюдается в формировании функции опосредования, которая является одной из основных общеинтеллектуальных характеристик. Следует отметить, что отставание в плане кратковременного механического запоминания встречается значительно реже. В то же время для большинства детей характерны нарушения опосредованного запоминания, что свидетельствует об общем интеллектуальном отставании.

При характеристике внимания следует отметить отставание, прежде всего, в плане произвольной его функции. Дети легко отвлекаемы, сосредоточение возникает на уровне спонтанной мотивации, что в целом выступает как проявление несформированности произвольной саморегуляции. Характерны также нарушения устойчивости внимания, быстрая утомляемость, что может быть связано и с общей психоастенизированностью, и с органической патологией у детей.

Последствия социальной, сенсорной и двигательной депривации,

связанные с ограничением познавательного пространства и явлением «сенсорного голода» проявляются также в тяжелых нарушениях

речи: в значительной задержке формирования словаря, в низком уровне реакции на речь окружающих, а в ряде случаев — в отсутствии речевой активности.

Речь ВИЧ-инфицированных дошкольников характеризуется системным недоразвитием ее фонетико-фонематической стороны и лексико-грамматического строя. Наличие органических поражений центрального и периферического характера обусловливает проявления у детей данной категории таких речевых расстройств, как дизартрия, алалия, ринолалия.

Для ВИЧ-инфицированных дошкольников характерны выраженные нарушения звукопроизношения, проявляющиеся в значи-

тельном количестве дефектно произносимых звуков. Нарушения звукопроизношения у детей данной категории проявляются в отсутствии, искажении, заменах и смешениях звуков, при этом отмечается полиморфное нарушение звукопроизношения, причем нарушено произнесение как сложных (свистящих, шипящих, сонорных р, р’, л, л’), так и простых по артикуляции звуков (д, д’, г, г’), звонкие