Организация комплексной коррекционной помощи ВИЧ-инфицированным дошкольникам. Учебно-методическое пособие

продолжительные или стремительные роды; вмешательства, повреждающие плод.

Одной из составляющих передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку является также заражение во время грудного вскармливания (согласно статистическим данным, треть инфицированных детей получили вирус с материнским молоком).

Данные о вертикальном пути передачи ВИЧ-инфекции на территории России свидетельствуют также о непосредственной связи между ростом числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, и увеличением числа матерей, употребляющих наркотики (В. В. Нечаев, В. С. Лучкевич, 1994).

1.2. Патогенез ВИЧ-инфекции

ВИЧ — это РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов. По морфологии, структуре и другим признакам ВИЧ относится к подсемейству вирусов медленных инфекций.

Развитие ВИЧ-инфекции определяется двумя факторами: основным свойством ВИЧ — воздействовать на иммунную систему человека и иммунным ответом организма.

Заражение человека ВИЧ происходит при попадании вируса непосредственно в кровь или через поврежденные слизистые оболочки.

Спустя несколько недель после инфицирования у некоторых людей могут появиться симптомы, напоминающие грипп или сильную простуду — повышение температуры, боль в горле, увеличение лимфоузлов, изредка — сыпь на коже. Затем в течение длительного периода клинические проявления болезни отсутствуют.

По прошествии этого бессимптомного периода, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, у инфицированных людей начинают увеличиваться лимфатические узлы, а еще через несколько лет на фоне нарушенного иммунитета развиваются различные бактериальные, вирусные, грибковые инфекции и/или опухолевые процессы. Также характерны постоянная лихорадка, хроническая диарея (жидкий стул) и большая потеря в весе (истощение).

та ребенка в случае постнатального заражения (В. Ф. Учайкин и соавт., 1990). При заражении плода в позднем перинатальном периоде или уже родившегося ребенка течение в меньшей степени отличается от взрослых, хотя и имеет свои особенности как в симптоматике, так и в динамике: латентный период короче и составляет три-пять лет, а средний срок выживания от момента проявления клинических симптомов СПИДа составляет 2,5 года.

При появлении клиники болезни на первом году жизни ребенок обычно не переживает свой первый год. При внутриутробном инфицировании период от рождения до появления симптомов заболевания составляет 4–6 месяцев. Средний возраст диагностики перинатального СПИДа составляет 9 месяцев, как правило, дети погибают от ВИЧ-эмбриопатий.

Более благоприятно протекает заболевание у детей, инфицированных в возрасте старше 1 года. До развития СПИДа у них проходит 5,5–7 лет, диагностируется заболевание в среднем через 17 месяцев.

Иммунодефицит повышает восприимчивость детского организма к различным инфекциям и отражается на их течении: дети чаще переносят ОРВИ, у них весьма часто возникают тяжелые бактериальные инфекции с тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и генерализации (V. V. Joshi,1991).

К особенностям клиники ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных внутрибольнично, относится более быстрое развитие патологического процесса в организме в виде преобладания клинически выраженных стадий ВИЧ-инфекции, по сравнению со взрослой группой больных. Очевидно, это объясняется ранним возрастом

вмомент инфицирования, изначально тяжелым преморбидным фоном и, возможно, парентеральным путем передачи вируса, когда

вкровь поступает одномоментно большая доза инфекта.

На сегодняшний день существует подробная классификация ВИЧ-инфекции, разработанная CDC (Центром по контролю и предупреждению заболеваний — США) (1993) и включающая клинические проявления и иммунологические показатели. В ней выделяют 3 категории клинических проявлений болезни.

Клиническая категория N — нет симптомов или может присут-

ствовать один признак из категории А.

Клиническая категория А — маловыраженные симптомы. Клиническая категория В — умеренно выраженные симптомы.

Уподавляющего числа ВИЧ-инфицрованных детей одновременно могут быть обнаружены симптомы поражения ЦНС, кожи

ислизистых, желудочно-кишечного тракта и респираторных органов. Причиной этого является не только прямое патогенное воздействие ВИЧ на клетки этих систем, но и косвенное его воздействие путем создания благоприятных условий для проявления патогенного потенциала возбудителей заболеваний (Л. А. Кожемякин, И. Г. Бондаренко, А. А. Тяптин, 1990). Частота развития сопутствующих заболеваний прямо пропорциональна стадии процесса ВИЧ-инфекции.

Клинические симптомы поражения нервной системы наблюдаются в среднем у 40 % пациентов, среди детей — у 80 % больных (P. Portegues et al., 1997, B. J. Brew et al., 1995, 1997). При этом исследователи часто отмечают прогрессивное нарушение когнитивных функций, нарушения в психическом статусе больных — смена депрессивных состояний делирием (R. M. Levy, 1990).

По данным различных авторов, наиболее часто встречающимся неврологическим синдромом является ВИЧ-энцефалопатия, иногда называемая ВИЧ-деменцией, ВИЧ-обусловленной деменцией (В. В. Беляева, Е. Е. Воронин, В. В. Покровский, А. Г. Рахманова, Ю. А. Фомин, Р. Хаитов, Г. А. Игнатьева, D. S. Goodin, B. J. Brew, C. Power и др.).

У62 % детей ВИЧ-энцефалопатия наблюдается при инфицировании их в возрасте старше трех лет. Дети, инфицированные в возрасте до двух лет, отстают в психическом развитии в 89% случаев (L. J. Montaner, 1994).

Первые симптомы в виде астено-невротического и церебро-асте- нического синдромов диагностируются в самом начале заболевания. На стадии II В у 44 % больных ВИЧ-инфекцией детей отмечаются симптомы поражения ЦНС, на стадии III А уже у 90 %, на стадии III Б и III В — у всех больных. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей происходит замещение традиционной неврологической симп-

томатики специфическим поражением ЦНС, вызванным вирусом ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания по типу подострых вирусных энцефалитов ведут к необратимым последствиям и нередко являются причиной смерти (по данным исследований В. В. Покровского).

Классификация ВИЧ-энцефалопатии была предложена

R.W. Price и соавт. (1994):

1.Ранние проявления: появление мышечной слабости, легкие моторные нарушения, нарушение координации, тремор. В психическом статусе — нарушения памяти, внимания, дисфория, сменяющаяся апатией.

2.Поздние проявления: деменция, выраженная атаксия, пирамидные нарушения, нарушения функций тазовых органов.

Наиболее полной является классификация ВИЧ-энцефало-па- тии CDC, в которой, в зависимости от клинических проявлений), выделены 5 стадий заболевания (А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин,

Ю.А. Фомин, 2003: 59–60).

Стадия 0 — интеллект и моторика в норме.

Субклиническая стадия — минимальные симптомы когнитивных и моторных дисфункций (минимальные нарушения при выполнении координаторных проб); мышечная сила в норме, рефлекторный фон не изменен.

Стадия 1 — моторные нарушения, снижение интеллекта, нарушение работоспособности.

Стадия 2 — невозможность работать, но навыки самообслуживания сохранены.

Стадия 3 — неспособность к самостоятельной ходьбе, замедление всех движений, существенное снижение интеллекта (неспособность

реагировать на новую информацию, общаться с окружающими). Стадия 4 (терминальная) — интеллект и социальные контакты

на рудиментарном уровне, параличи.

Таким образом, одним из значимых клинических проявлений ВИЧ-инфекции является поражение центральной нервной системы, которое и обусловливает частое сочетание у детей стойкого речевого дефекта с разной степенью интеллектуальной недостаточности.

Вопросы и задания

1.Назовите источник ВИЧ-инфекции и перечислите основные биологические субстраты, в которых возможно содержание ВИЧ.

2.Перечислите основные факторы риска передачи ВИЧ. Поясните, какие из них, на ваш взгляд, в большей степени провоцируют распространение ВИЧ/СПИДа в современном мире.

3.Охарактеризуйте пути и механизмы передачи ВИЧ-инфекции детям разного возраста.

4.Опишите стадии развития ВИЧ-инфекции и специфику их проявления у детей.

5.Раскройте клиническую характеристику детей с ВИЧ-ин-фек- цией.

6.Соотнесите разные классификации ВИЧ-энцефалопатии

удетей и определите критерии их разработки.

7.Выделите наиболее значимые признаки энцефалопатии

уВИЧ-инфицированных детей, обусловливающие особенности их психического развития.

Г л а в а 2

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДОШКОЛЬНИКОВ

2.1. Аспекты организации психолого-педагогического обследования ВИЧ-инфицированных детей

Комплексное, динамическое изучение дошкольников с ВИЧ-ин- фекцией является необходимым условием организации коррекци- онно-педагогического воздействия. Диагностика нарушений психического и речевого развития должна проводиться в единой системе, с учетом неврологических, оториноларингологических, общих медицинских наблюдений, включать в себя анализ имеющихся анамнестических данных, психолого-педагогического и логопедического обследований.

При изучении анамнестических данных следует учитывать характер протекания беременности, родов, раннее постнатальное развитие детей, характер передачи и протекания ВИЧ-инфекции.

При первой же встрече с ребенком важно обратить внимание на его внешний вид, фиксируя те особенности внешности, которые могут свидетельствовать о наличии определенных отклонений (слюнотечение, увеличенный объем головы, тики и т. д.).

Кроме того, необходимо сделать вывод о состоянии моторики (общей и мелкой), целенаправленности движений, их координации, плавности, согласованности движений и т. д. Выявленные особенности моторного развития должны учитываться в дальнейшей коррекционной работе.

Наряду с этим выявляется состояние предметной и игровой деятельности (интерес к игрушкам, характер манипуляций с предметами и т. д.), изобразительной и конструктивной.

В ходе выявления уровня развития познавательной деятельности определяется степень сформированности основных психических функций и процессов (внимания, памяти, мышления), особенностей эмоционально-волевой сферы, поведения.

Логопедическое обследование включает в себя исследование импрессивной и экспрессивной речи, состояния звукопроизношения, звукослоговой структуры слова, фонематических функций, лексики

играмматического строя речи, а также оценку состояния анатомического строения периферического отдела артикуляторного аппарата

иречевой моторики (Вариант диагностической карты и рекомендации к обследованию — в приложении).

Сцелью изучения особенностей психического и речевого развития ВИЧ-инфицированных дошкольников было проведено комплексное обследование детей на базе Республиканской клинической инфекционной больницы — Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Министерства здравоохранения Российской Федерации, в котором участвовали 28 дошкольников с ВИЧ-ин- фекцией в возрасте от 8 месяцев до 5 лет, инфицированных перинатально.

Прежде всего, специфика психического и речевого развития ВИЧ-инфицированных детей связана с наличием симптомов поражения центральной нервной системы (ВИЧ-энцефалопатия, асте- но-невротический, церебро-астенический синдромы), а также с явлениями психической депривации, обусловленной сверхранним разрывом с матерью, пребыванием в закрытых боксах инфекционных больниц.

Для детей с врожденной ВИЧ-инфекцией характерно сочетание различных видов депривации: материнской (отсутствие связи ребенка с биологической матерью); сенсорной (резкое снижение у ребенка яркости восприятия и разнообразия впечатлений); социальной (сокращение общения ребенка с другими людьми); эмоциональной (слабая выраженность эмоциональности в общении с окружающим миром, вялое реагирование на окружение); двигательной (длительное ограничение движений) (по классификации Л. Ярроу, 1972).

Последствия психической депривации могут охватывать широкий диапазон изменений личности ребенка от легких нарушений познавательной сферы и странностей поведения до очень грубых поражений высших психических функций и характера. При этом их тяжесть и трудность компенсации зависят от возраста, в котором ребенок лишился полноценных условий и устойчивых социальных отношений, от продолжительности и глубины нарушения контактов, а также от характера протекания ВИЧ-инфекции.

2.2. Психическое и речевое развитие ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до одного года

Возникая на разных этапах онтогенеза, психическая депривация по-разному влияет на развитие ребенка. В частности, составляющими депривационного синдрома ВИЧ-инфицированных беременных матерей, являются: истероидные реакции, депрессивные состояния, психовегетативные нарушения, обострения психических, соматических заболеваний. Как правило, такие женщины пытаются прервать беременность или просто не думают о будущем ребенке, злоупотребляют алкоголем, наркотиками и т. д. Таким образом, происходит нарушение сенсорных связей между матерью и ребенком уже во время его внутриутробного развития.

После родов матери чаще всего отказываются от детей, не дождавшись результатов диагностики, и дети попадают в специальные отделения инфекционных больниц. Многие нарушения, возникающие в связи с материнской депривацией в раннем возрасте, проявляются не сразу, а гораздо позднее.

Находясь в лечебных учреждениях, ВИЧ-инфицированные младенцы уже на первом году жизни сильно отличаются от своих сверстников. Они мало эмоциональны, пассивны, большую часть бодрствования проводят в безучастном созерцании потолка, у них слабо выражено ориентировочное поведение, отсутствует комплекс оживления.

Редкость, кратковременность и недостаточная эмоциональная насыщенность контактов со взрослыми в этот период способствуют развитию целого ряда отклонений в общении ВИЧ-инфицированных детей. Прежде всего, у них значительно позже обнаруживается потребность в общении. Недостаточное удовлетворение потребности во внимании и доброжелательности со стороны взрослого, дефицит эмоционального общения сказываются и на качестве первых действий с предметами — хватании и на развитии восприятия. У детей нет активного хватания, не формируется зрительно-двигательная координация и восприятие свойств объектов, а также выделение предметов из ряда других.

Развитие эмоциональной сферы также отличается рядом специфических особенностей — у ВИЧ-инфицированных младенцев эмоциональные проявления бедны, невыразительны, отмечается пониженный фон настроения, склонность к быстрой его смене (оживление переходит в плач, крик; благодушие — в угрюмость, агрессию). За скудностью и однообразием экспрессивных средств общения стоит бедность переживаний детей. Помимо упрощенности эмоциональных реакций наблюдается и менее точное различение эмоций взрослого, задержка дифференцировки положительных и отрицательных эмоций.

Из-за слабой чувствительности к отношению взрослого в определенной мере тормозятся развитие познавательной деятельности младенцев, овладение ими предметными манипуляциями, не формируются своевременно предпосылки развития речи (доречевые средства общения). Обращает на себя внимание наличие либо очень тихого в виде отдельных всхлипываний, либо пронзительного крика, что характерно, по мнению ряда авторов, прежде всего для детей, имеющих органическое поражение центральной нервной системы.

При нормальном речевом развитии после двух месяцев жизни у ребенка происходит переход от рефлекторных звуков к коммуникативным — гулению. У ВИЧ-инфицированных детей переход на эту стадию отмечается позже, гуление характеризуется наличием однообразных редких и тихих звуков, отсутствием интонационной выразительности, что обусловлено отсутствием эмоционально-