Нервные болезни. Учебное пособие

Головная боль – это выраженный дискомфорт в области головы. Головные боли

являются распространенным явлением и могут выступать как сопутствующий симптом других заболеваний, так и самостоятельно. Классификация головных болей длительное время была затруднительна, поскольку не признавалась универсальной всеми медиками. В конце XX в. Международное медицинское общество установило классификацию,

признанную многими специалистами. Таким образом, основные виды головных болей заключаются в следующих формах:

1)мигрени (см. вопрос 62);

2)тензионные головные боли;

3)кластерные и хронические пароксизмальные гемикрании;

4)головные боли при травме;

5)головные боли при сосудистых заболеваниях;

6)головные боли при внутричерепных заболеваниях несосудистого характера;

7)головные боли в результате воздействия или отказа от веществ;

8)головные боли, вызываемые инфекциями внемозгового происхождения;

9)головные боли в связи с метаболическими нарушениями;

10)головные боли, вызываемые заболеваниями лицевых и черепных структур (шеи, черепа, глаз, полости рта и т.д.);

11)головные боли, не сопричастные со структурными поражениями (например, холодовые, от внешнего сдавливания и др.);

12)невралгические боли из-за дисфункций черепных и затылочных нервов;

неклассифицируемые головные боли.

Кроме того, каждая из форм головных болей может разделяться на первичные и вторичные по проявлению. К первичному типу относят самостоятельные формы головных болей, не являющиеся сопровождением других заболеваний (например, мигрень, боли вследствие мышечного напряжения, кластерные головные боли). Вторичные головные боли – это симптоматические явления других заболеваний

(например, боли, вызванные травмой головы, наличием опухоли и другими). Диагностика первичной или вторичной боли необходима для назначения адекватного лечения, поскольку при первичных болях назначают терапию, направленную на симптоматику боли (снижение интенсивности и частоты боли, предупреждение новых приступов), при вторичных болях лечение направлено на причину болей, то есть на основное заболевание.

Для диагностики головной боли используют клинические и физикальные исследования. Общий осмотр, включая особенности положения тела и осанки, и

101

пальпация позволяет определить наличие травмы, мышечных уплотнений и других нарушений артерий, рефлексов и чувствительности. В медицинской практике выявлены и разработаны сигнальные признаки (так называемые, «красные флаги»), на которые следует обращать внимание, чтобы диагностировать вторичные головные боли. К основным из этих сигналов относят: наступление приступа головной боли в старшем возрасте (после 50 лет); появление головных болей, отличающихся в проявлениях от прежних болей; возрастание интенсивности уже существующих головных болей; появление головных болей после незначительных физических нагрузках (в том числе, сексуальной активности); сопровождение головной боли неврологическими расстройствами в виде нарушения памяти, сознания, парезов, параличей, атаксией, вкусовыми нарушениями и другими; а также сочетание головных болей патологическими проявлениями в виде лихорадки, затруднения дыхания, снижении веса и т.д.. В некоторых случаях для диагностирования головной боли используют компьютерную, магнитно-

резонансную томографии.

При лечении головных болей назначают препараты, направленные на снижение интенсивности головной боли, на сохранение умственной деятельности и существующего качества жизни и дееспособности больного. Эффективность назначенной терапии выявляется в последствие лечения, поэтому необходимо медицинское сопровождение и контроль над лечением, чтобы устранять неэффективные методы и назначать более адекватные средства лечения.

64. Нарколепсия

Нарколепсия или нарколептическая болезнь – это заболевание центральной

нервной системы, проявляющееся в виде непреодолимой сонливости, наступающей в дневное время суток. Буквально в переводе с греческого нарколепсия означает – приступ

оцепенения. Данное заболевание относят к форме гиперсомнии (см. вопрос 66). Оцепенение проявляется через приступ катаплексии (потеря мышечного тонуса, иногда сопровождаемая падением, нарушение сознания не происходит) и ситуацию внезапного неконтролируемого засыпания. Катаплексия обычно вызывается в связи с сильными эмоциональными переживаниями, чаще негативных – страх, испуг, – и является ярким

синдромом нарколепсии. Обездвиженность при приступе катаплексии характеризуется общей слабостью всего организма. Заболевание сопровождается нарушениями ночного сна, появлением различных галлюцинаций в моменты засыпания и пробуждения. Эти

102

галлюцинации соответственно называются гипногогическими и гипнопомпическими.

Данные галлюцинации или так называемые «сны наяву» проявляются в виде зрительных и аудиальных образов, которые появляются в пограничные моменты сна. При этом человек успевает осознать, что видит «сон», но еще не спит и его сознание бодрствует. Эмоциональное сопровождение видений, как правило, негативного свойства. Все перечисленные симптомы проявления заболевания на начальном периоде могут не проявляться, как правило, один из симптомов выделяется на фоне других. Развиваясь, заболевание обрастает всем симптомокомплексом. Вместе с предположениями о наследственных факторах развития заболевания, действительные причины появления нарколептической болезни почти не изучены и остаются неясными. Одной из наиболее вероятных гипотез этиологии заболевания заключается в нехватке вещества гипокрина (в головном мозге), который непосредственно влияет на пробуждение ото сна и засыпания организма. Внезапная сонливость наступает в дневное время и за день может повторяться несколько раз. Человек успевает обезопасить себя от падения, принимая комфортную позу для сна. Сон может длиться несколько минут. Наступающая после такого сна бодрость является мнимой, поскольку уже через 2-3 часа вновь обращается в усталость и следующий приступ сонливости. Приступы катаплексии более опасны из-за вероятности

получения травмы, поскольку в этом случае человек не успевает обезопасить себя. Засыпание часто сменяет приступ катаплексии.

Характерным синдромом для нарколепсии является также сонный паралич.

Проявляется данное состояние после сна, обездвиживая пробудившегося человека. Глазные мышцы, в том числе возможность моргания, не подвергаются обездвиживанию. Сонный паралич может наступать независимо от времени суток сна, однако утром наиболее вероятно проявления данного симптома. Ситуация может усложняться наслаиванием гипнопомпическких галлюцинаций в момент неподвижности, обостряя страх. Как правило, сонный паралич непродолжителен (от нескольких секунд до нескольких минут).

На 10000 человек приходится в среднем 6 лиц, страдающих нарколепсией. Как правило, начало заболевания приходится на молодой и средний возраст. Имеется статистика о том, что среди мужчин данное заболевание встречается чаще, чем среди женщин. Постановка диагноза осуществляется после проведения полисомнографии, энцефалографии и исследований латентности сна, однако самостоятельный анализ своего состояния становится побуждающим фактором записи к врачу для дальнейших исследований.

103

Лечение, предлагаемое сегодня в рамках терапий по регулированию нарушений сна, в основном не устраняет заболевание, а лишь уменьшает симптоматику, облегчая для больного последствия нарколепсии. Особенно внимательного отношения заслуживают меры по снижению проявлений и последствий сонного паралича и катаплексии. Назначаемые медикаментозные средства относятся к группе стимулирующих работу нервной системы препаратов. Необходимо строгое соблюдение режима и гигиены сна.

65. Синдром «сонных апноэ»

Синдром «сонных апноэ» – это симптомокомплекс, вызванный нарушениями

функций дыхания патогенетического характера во время сна. Другими словами сонное апноэ – это паузы или остановки дыхания во время сна, длящиеся около 10 секунд. Во время этих пауз воздушный поток в системе рот-нос отсутствует (при гипноэ воздушный

поток снижен более чем на половину при той же длительности дыхательной паузы). Классифицируют 3 вида апноэ: обструктивное, центральное и смешанное. Наиболее частым в клинике является обструктивное апноэ или так называемое сонное апноэ. Обструктивное сонное апноэ может стать следствием храпа во время сна. Храп – это

звуковое отображение вибрации элементов верхних дыхательных путей при вдохе в момент сна. Природа храпа объясняется, прежде всего, сужением воздухоносного канала и как следствие увеличения скорости прохода воздуха по нему и формировании вибрации. Верхние дыхательные пути, справляясь с сужением, иногда провоцируют появление десатурации (снижение уровня кислорода в крови) и активации организма. То есть в моменты десатурации человек пробуждается на несколько секунд, чтобы реактивировать или усилить дыхание (и происходит фрагментация сна и нарушение его циклов), либо усиливается проявления храпа в виде циклов (пробуждение снижает интенсивность храпа, после повторного засыпания вновь усиливая его высоту). Данные сложности могут сопровождаться дневной сонливостью, повышением артериального давления. Прогрессирование сужения верхних дыхательных путей приводит к синдрому сонного апноэ. Для оценки эпизодов апноэ (или гипноэ) используют индекс дыхательных нарушений, который обозначает средний показатель респираторных нарушений в период сна за единицу времени в один час. Пульсоксиметрия позволяет выявить другой индекс, характеризующий тяжесть заболевания – индекс десатурации (за один час сна выявляется

среднее число событий уменьшения кислорода в крови). В подсчетах берутся показатели, которые отличаются от нормальных более чем на 4%. Несмотря на наличие различных

104

границ определения нормы и патологии, в среднем считают, что присутствие более 5 событий апноэ за час уже говорит о наличии синдрома сонных апноэ. Если среднее число превышает 30-40 событий апноэ за час сна, диагностируют тяжелую степень

обструктивных сонных апноэ.

Синдром сонных апноэ проявляется клинически в виде беспокойного сна, не приводящего к бодрости, увеличения двигательной активности конечностей во время сна, головных болей в утреннее время, аритмии, частых позывов к мочеиспусканию. Подобные проявления оказывают негативное влияние на функционирование всего организма, вызывая депрессию, импотенцию, снижение внимания и памяти. Дневная сонливость ухудшает восприимчивость к новой информации, мешает профессионализму и может способствовать повышению травматизма.

Синдром обструктивного сонного апноэ, длящийся длительное время, может развить гипоксию, гиперкапнию и другие заболевания. Кислородное голодание (асфиксия) негативно влияет на работу центральной нервной системы, даже если период протекания был кратковременным. На стимул пробуждения после дыхательной паузы влияет изменение уровня кислорода и углекислого газа в дыхательном процессе, а также провоцирование дыхательной мышцы на совершение вдоха. Во избежание асфиктической смерти в организме человека запускается механизм, который увеличивает активность дыхательных мышц, работающих при вдохе. Сознание человека не успевает заметить микропробуждения, но при этом импульс при вдохе успевает на некоторое время нормализоваться.

В истории заболевания выявляют факторы, которые могут способствовать появлению обструктивных сонных апноэ. К ним относят – избыточный вес, эндокринные

дисфункции, ятрогении и интоксикации (влияющие на ослабление глоточных мышц), различные заболевания дыхательных путей.

66. Нарушение сна

Нарушение сна – это распространенный симптомокомплекс, который может

вызвать более серьезные нарушения и различные заболевания. Нарушения могут выражаться как в трудности засыпания, пробуждениях во время сна, так и сокращение времени сна и отсутствия чувства отдыха после сна. Иногда нарушается глубина сна и от этого больной часто просыпается, либо наступает раннее пробуждение. Как правило,

105

нарушению сна предшествует плохое самочувствие днем. Влиять на сон могут вегетативные нарушения организма, головные боли.

Чаще всего при нарушении сна используют определения бессонница или агрипния, инсомния. Бессонница – это нарушение сна, характеризующееся трудностью засыпания и

преждевременностью пробуждения. Когда человек не может заснуть вечером или ночью длительное время, можно говорить о нарушении сна. Инсомния – это нарушение сна,

характеризующееся трудностью сохранения сна. Речь идет не только о нарушении циклов сон или бодрствование, но и циклов медленного и быстрого сна (циклов сна). Инсомния классифицируется по различным параметрам: по течению нарушения (острые,

подострые, хронические), по степени проявления (слабо выраженные, средней выраженности и выраженные нарушения), по клиническим картинам проявления (пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения).

Пресомничесикие расстройства – это нарушения стадии засыпания. Через

некоторое время при сохранении трудности начала сна, у человека наступает боязнь засыпания. Этот страх мешает заснуть еще больше, привлекая различные негативные мысли, воспоминания. Двигательная активность в период засыпания в этот момент увеличивается, человек стремится найти комфортную позу для сна. При нормальном засыпании сон наступает через 3-10 минут, бессонница при пресомническом нарушении

может длиться 2 и более часа. Хотя в некоторых случаях, используя полисомнографичесикие показатели, становится ясным, что больной не замечает процесс засыпания, воспринимая свое состояние как непрекращающееся бодрствование.

Интрасомнические расстройства – это нарушения сна, характеризующееся

частыми пробуждениями, мешающими последующим засыпаниям. Пробуждение может носить как внешний, так и внутренний характер. Внешние шумы или звуки легко могут разбудить больного при интрасомнических расстройствах. Из внутренних факторов, заставляющих больного пробудиться, наиболее частыми бывают негативные сновидения, приступ тахикардии, двигательная активность во время сна, позывы к мочеиспусканию. Конечно, перечисленные факторы часто будят и людей, с отсутствием нарушений сна, однако люди, имеющие нарушения с трудом могут вновь заснуть после вынужденного пробуждения. Кроме того, порог пробуждения у таких людей очень низок, поэтому даже малейший звук может привести к пробуждению. Причинами низкого порога пробуждения кроется в отсутствии глубины сна. У больных присутствуют стойкие ощущения, что их сон всегда поверхностен, а периоды бодрствования между пробуждениями и последующим засыпанием занимают больше времени, чем сон.

106

Постсомнические расстройства – это нарушения сна, характеризующееся

трудностью периода после пробуждения. Как правило, в данном случае присутствует ранее пробуждение, которое создает у человека стойкие ощущения «разбитости», слабости, отсутствия желания к какой-либо деятельности. Данное состояние может

растянуться на весь день, вызывая дневную сонливость (однако даже при комфортных для засыпания условиях, больной не может заснуть).

Для всех видов нарушений сна, так или иначе, характерно изменения циклов сна, их продолжительности. Медленный сон ограничивается первыми двумя стадиями, третья и четвертая стадии сильно уменьшаются. При тяжелых формах нарушения быстрая стадия сна также уменьшается. Сновиденческая активность отсутствует. При лечении бессонницы заботятся об эмоциональном фоне, устраняют страхи, тревоги. Выстраивают рациональный режим бодрствования и сна. Выработка ритуалов сна и аутогенные тренировки часто помогают справиться с нарушениями сна. Если улучшения не происходит, назначают снотворные (начиная с мягкодействующих).

67. Неврастения

Неврастения – это одна из форм невроза. Невроз – это психогенное расстройство, нервно-психического характера, выражающееся в особых эмоционально-аффективных и

соматовегетативных признаках. Неврозы исключают выраженные патоморфологические нарушения нервной системы. Этиология неврозов в основном заключается в нервно-

психических перенапряжениях, вызванных различными негативными социальными обстоятельствами, имеющими значение для человека. Любые конфликты, с которыми сталкивается человек, могут вызвать переутомление (неврастению). В этих случая происходит нервное истощение, утомляемость резко повышается. Патогенез неврозов, в том числе неврастении, кроется также в наследственных факторах и обстоятельствах, складывающихся при воспитании. При неврастении нарушения выражаются в эмоциональных реакциях, которые становятся неадекватными, усиленными, либо напротив ослабленными. Раздражитель, как правило, не соответствует реакции больного. Кроме того, возникает трудность в демонстрации этой реакции, что лишь усиливает трудности в общении и общем эмоциональном фоне человека. Любые бытовые мелочи (свет, включенный телевизор, звонящий телефон) легко становятся причинами раздражения, вспышек гнева, агрессии. Часто при неврастении больной жалуется на головную боль, описывая невидимые тиски, сдавливающие ее или стойком ощущении

107

тяжести. Симптом тисков удачно определил невролог Шарко, назвав его «каской неврастеников». Как правило, настроение становится нестабильным, усиливается эмоциональная лабильность (эмоциональные проявления легко сменяются от гнева к слезам и т.д.). Концентрация внимания при неврастении нарушена, наблюдаются расстройства памяти. Нарушение в нервной системе проявляются следующими вегетативными признаками: отсутствие аппетита, повышение потоотделения, приступы тахикардии, вздутие живота, нарушения стула, частые позывы к мочеиспусканию, нарушение сна.

Неврастению классифицируют на гиперстеническую и гипостеническую формы,

различая, таким образом, состояния возбуждения и вялости. При гиперстенической неврастении заметно преобладание возбуждения нервной системы. Больные агрессивны, их реакции гневны и резки, самоконтроль снижен. Повышенная раздражительность провоцирует больного на создание конфликтных ситуаций, которые только усугубляют его самочувствие. При гипостенической неврастении нервная система характеризуется астеническим проявлением. Больные подавлены, вялы, жалуются на усталость. Тяжело переносятся длительные нагрузки (умственные, физические). В настроении преобладает сентиментальность, инициативность снижается. Вспоминая о внешних факторах в патогенезе данных форм неврастении, можно отметить существование гипотезы, что гиперстенической неврастении сопутствуют условия сниженного внимания родителей, попустительство в воспитании, а гипостенической форме – чрезмерность внимания,

притеснение самостоятельности. В клинических практиках вероятны ситуации смешанной формы астении.

Неврастения может привести к различным психосоматическим расстройствам, поэтому требует комплексного лечения. Назначают различные психотерапии, обучают аутогенным тренировкам. Настоятельно рекомендован отдых, поскольку иногда нервно-

психические перегрузки вызывают неврастенические расстройства, которые проходят, не успев стать частью личностных характеристик человека. Для назначения оптимального лечения всегда проводят беседы, выявляющие истинные причины нервного истощения. До медикаментозного лечения, максимально стараются повлиять на отношение больного к травмирующей ситуации, если таковую нельзя устранить. С помощью психотерапии снижают эмоциональную вовлеченность больного в обстоятельства травмирующей ситуации. Часто использую психотерапию убеждения (специально подобранную аутогенные упражнения), направленную на вызывание ощущения спокойствия и расслабленности. При неврастении прогноз в большинстве случаев благоприятен.

108

расстройства: параличи, парезы, слепоту и др. Проявляя астазию-абазию, больной не

может самостоятельно передвигаться, стоять прямо без посторонней помощи. При этом координация и чувствительность мышц сохранена. Клинически выраженным является особенности походки у больных истерией. Она может быть зигзагообразной, подпрыгивающей. Больной может ходить, не сгибая ног (ходульная походка), или напротив не распрямлять коленных суставов (ходить на полусогнутых ногах). Совершать при ходьбе наклоны в стороны, изображая маятник (балансирующая походка). В некоторых случаях больной ходит, не отрывая ступней от поверхности, волоча ноги. Двигательные нарушения могут проявляться в виде дискинезий (больной не может писать, хотя функции контролирующие это сохранены) или профессиональных дискенезий (когда «писчий спазм» наблюдается у людей, которые задействуют в своей работе кисти рук (например, музыканты, художники, стенографистки и т.д.)). Дисфункциональным может выдаваться умение говорить: больной может говорить шепотом, изображать охриплость. В некоторых случаях клинически наблюдается истерическая немота.

Сенсорные нарушения проявляются в виде разнообразных расстройств чувствительности при отсутствии органических поражений. Больной может перестать видеть (истерическая слепота), слышать (истерическая глухота), жаловаться на боли в конечностях, головные боли. В клинических практиках сложно отличить (разделить) сенсорные нарушения от вегетативных нарушений, поэтому их часто рассматривают комплексно.

69. Невроз навязчивых состояний

Неврозы относятся к заболеваниям вегетативной нервной системы. Навязчивые состояния или обсессии – это комплекс разнообразных мыслей, страхов, представлений, бессознательно занявших сознание человека. Сопровождается не только нарушениями мышления, но и патологиями в эмоциональной и интеллектуальной сферах. Навязчивые состояния часто отмечаются при неврозах, психопатиях, аффективных расстройствах. Наступают достаточно кратковременными приступами, эпизодически. Непроизвольно навязанные и одновременно осознанные как нерациональные обсессии не устраняются волевым усилием больного. Иногда наблюдается перерастание навязчивых состояний до бредовых представлений. Выделяют 2 основные группы навязчивых состояний:

1) отвлеченный (аффективно-нейтральные);

110