Нервные болезни. Учебное пособие

Содержание

1.Понятие безусловных рефлексов, изменение рефлексов

2.Понятие нейрона, центральный и периферический двигательный нейрон, синапсы, медиаторы

3.Особенности чувствительной сферы, типы расстройства чувствительности

4.Проводники поверхностной и глубокой чувствительности, симптомы поражения

5.Сегментарный аппарат спинного мозга

6.Поражения проводящих путей спинного мозга

7.Синдром Броун-Секара

8.Невринома конского хвоста

9.Бульбарный и псевдобудьбарный параличи

10.Синдромы поражения ствола мозга

11.Строение, связи мозжечка, симптомы поражения

12.Особенности вегетативной нервной системы, симптомы поражения

13.Нарушения лицевого нерва

14.Невралгия тройничного нерва

15.Пояснично-крестцовые радикулопатии

16.Люмбалгия

17.Шейные радикулопатии

18.Строение и функции коры головного мозга, особенности сенсомоторной зоны

19.Строение зрительного анализатора, симптомы поражения

20.Обонятельный и вкусовой анализаторы, признаки поражения

21.Вестибулярный и слуховой анализаторы, симптомы поражения

22.Виды расстройств речи

23.Симптомы поражения лобной, височной долей головного мозга

24.Симптомы поражения затылочной и теменной долей головного мозга

25.Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

26.Ишемический и геморрагический инсульты

27.Понятие субарахноидального кровоизлияния

28.Нарушения мозгового кровообращения

29.Спинальный инсульт

30.Энцефалопатии

31.Клещевой энцефалит

32.Герпетический энцефалит

33.Миелит, полиомиелит

34.Виды менингитов, менингеальные и ликворные синдромы

35.Вирусные менингиты

36.Туберкулезный менингит

3

37.Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

38.Демиелинизирующие заболевания нервной системы

39.Поражение нервной системы при ревматизме

40.Хорея Гентингтона

41.Малая хорея

42.Опоясывающий герпес, особенности постгерпетической невралгии

43.Ранний и поздний нейросифилис

44.Понятие сирингомиелии

45.Детский церебральный паралич

46.Виды эпилепсий, классификация эпилептических припадков

47.Лечение эпилепсии, эпилептический статус

48.Вегетативная недостаточность, симптомы нарушения

49.Нарушения сознания (кома, сопор)

50.Обмороки

51.Нарушения памяти

52.Виды агнозий

53.Апраксии

54.Цереброспинальная жидкость, основные ликворные синдромы

55.Болезнь Паркинсона

56.Акинетико-ригидный и гиперкинетический синдромы

57.Основные клинические формы тиков, синдром Туретта

58.Мышечная дистрофия

59.Особенности прогрессирующей мышечной дистрофии (дистрофия Дюшенна)

60.Миастения, миастенический и холинэргический кризы

61.Деменция

62.Мигрень, особенности лечения приступа

63.Классификация головных болей

64.Нарколепсия

65.Синдром «сонных апноэ»

66.Нарушения сна

67.Неврастения

68.Истерия

69.Невроз навязчивых состояний

70.Классификация опухолей головного мозга

71.Опухоли спинного мозга

4

1. Понятие безусловных рефлексов, изменение рефлексов

Безусловные рефлексы – это реакция нервной системы врожденного характера на

получаемый извне раздражитель. Термин ввел в научный оборот И.И. Павлов, определив также главные свойства безусловных рефлексов: врожденность, специфичность по виду, постоянство, базу для формирования условных рефлексов. Различают простые безусловные рефлексы (физиологические, оборонительные, сухожильные, висцеральные) и сложные безусловные рефлексы (различные инстинкты и эмоциональные реакции человека). Любое раздражение, получаемое из окружающей среды, провоцирует соответствующую реакцию нервных клеток, анализаторов коры больших полушарий головного мозга. По восходящим путям реакция поступает к анализаторам в виде генерализированного потока. Центральная часть нервных сплетений представляет собой многочисленные ветви, которые проходят через спинной мозг, средний мозг, кору головного мозга, продолговатый мозг и другие участки нервной системы. В симптоматическом проявлении функционирование рефлексов является важным этапом диагностирования нарушений работы нервной системы, поскольку уже на начальных периодах заболеваний могут проявляться те или иные патологические рефлексы.

Изменение рефлексов происходит в результате того или иного вида поражения центральной нервной системы. В частности нарушение взаимодействия между головным мозгом и сегментарным аппаратом спинного мозга (см. вопрос 5), патологические процессы в двигательных ядрах черепных нервов влияют на исчезновение необходимых врожденных рефлексов. Классифицируют сгибательные и разгибательные измененные рефлексы, а также аксиальные патологические рефлексы, проявляющиеся в движениях головы и туловища. Наибольшую симптоматическую клиническую картину проявления патологических рефлексов можно наблюдать при псевдобульбарном параличе (см. вопрос 9). В частности, заметны хоботковый (при ударе молоточком в область верхней или нижней губы вызывает сокращение мышц рта, провоцируя вытягивание губ вперед), носогубный (такое же проявление сокращения мышц, но при ударе по носовой спинке), сосательный (реакция сосательных движений губами на незначительное раздражение губ) рефлекс и другие.

5

2. Понятие нейрона, центральный и периферический двигательный нейрон, синапсы, медиаторы

Нейрон или нервная клетка – это один из самых главных и основных элементов нервной системы. Структура любого нейрона содержит тело (сомы – маленькие клетки с ядром, органеллами и необходимым фоном в виде цитоплазмы) и отростки (длинные – аксоны, короткие – дендриты). Короткие отростки передают импульс к клеточному телу, длинные отростки – к остальным нейронам, железам или мышцам. Все нейроны

взаимосвязаны между собой, поскольку их отростки переплетаются друг с другом и являются основой функционирования импульсов нервной системы. Основная функциональная задача нейрона заключается во взаимосвязи рецепторов и эффекторов системы. Безусловные рефлексы – это реакция нервной системы врожденного характера на получаемый извне раздражитель которые различаются главным образом из-за разного

направления передачи импульса. По дифференциации нейронов на основании специфики расположения на них отростков определяют униполярные, биполярные, псевдоуниполярные и мультиполярные нейроны.

Двигательный нейрон отвечает за иннервацию мышечных тканей. Мотонейроны

– это эффекторные нейроны, которые представлены в основном в центральной нервной

системе. Сомы этих нейронов расположены в коре полушарий большого мозга, отростки распространяются в двигательные ядра черепных нервов, а также передние отделы рогов спинного мозга. В конце аксонов формируются синапсы. Мотонейроны также могут располагаться в ядрах ствола головного мозга (в двигательном отделе), отростки таких нейронов образуют структуру двигательного нерва в спинном мозга, влияя на иннервацию мышц скелета.

Синапс – особый участок взаимодействия нейронов и нейронов с

формирующимися образованиями, отвечающий за передачу информационного сигнала в необходимом виде. Выделяют межнейронный и органный синапсы, которые можно дифференцировать на синапсы исходя из его функционального значения (например, химические, холинергитические, аксосоматические, дендросоматические и другие синапсы). Передача информации, осуществляемая через синапсы невозможна без участия медиаторов. Медиаторы (или трансмиттеры) – это специальные вещества, позволяющие

осуществлять переход информации от нервного окончания к органам или другим нервным клеткам. Серотонин, дофамин, глицин, гистамин, норадреналин и другие – это примеры

медиаторов центральной нервной системы.

6

3. Особенности чувствительной сферы, типы расстройства чувствительности

Оценка всех ощущений и возможность восприятия этих ощущений зависит от четкого взаимодействия принимающих рецепторов и анализирующих корковых зон человека. Рецептор получает информацию от раздражителя (то есть информация поступает сначала в периферический отдел чувствительной сферы) и передает ее дальше, где она преобразуется в необходимый для человека сигнал. Четкость взаимодействия в чувствительной сфере возможна благодаря особому сплетению нейронов, по которым также можно диагностировать нарушения в зависимости от локализации поражения.

Классифицируют три основных вида чувствительности: поверхностную

(экстероцептивную), глубокую (проприоцептивную) и вегетативно-висцеральную

(интероцептивную). Другие виды являются сложными (смешанного типа).

Исходя из локализации поражения классифицируют несколько основных типов расстройства чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый, корковый (корешковый) и диссоциированный. Периферический тип нарушения чувствительности заключается в патологическом изменении (иннервации) в области периферического нерва и образуемых им нервных сплетений. Подразделяется на моно- и полиневритический тип расстройства. Сегментарное расстройство – это расстройство в

участке сегментарной иннервации, происходящей вследствие нарушений спинномозгового ганглия, заднего корешка спинного мозга. Если диагностируют сегментарный тип расстройства вследствие патологических изменений передней спайки и заднего рога спинного мозга, то происходит расстройство проводников поверхностной чувствительности. Проводниковый тип расстройства чувствительности происходит в результате нарушений в области ствола мозга, таламусе, участке задней ножки внутренней капсулы, располагающегося рядом белого вещества и в отделах задних и боковых канатиков спинного мозга. Для этого типа расстройства характерно контралатеральная потеря температурной и болевой чувствительности. Локализованная потеря чувствительности в случае нарушений проекционного участка поверхностной и глубокой чувствительности коры головного мозга называется корковым типом нарушения чувствительности. Как правило, происходит нарушение нескольких корешков. Последний тип нарушения характеризуется одновременно сохранением одних и потерей других видов чувствительности (болевая, температурная, тактильная, вибрационная, мышечно-суставная и другие виды чувствительности). В зоне поражения

оказываются боковые и задние канатики, участки медиальной петли (нижние отделы),

7

латеральные зоны продолговатого мозга, передняя спайка и задние рога спинного мозга. Клинически типы расстройства чувствительности могут проявляться в виде анестезий, гипестезий (или гиперстезий), дизестезий, полиэстезий, синестезий, гиперпатий и парастезий. Все перечисленные симптомы проявления характеризуются разной степенью изменения чувствительности: от полной утраты того или иного вида чувствительности, до усиления порога чувствительности.

4. Проводники поверхностной и глубокой чувствительности, симптомы поражения

Восприятие любых раздражителей происходит за счет многочисленных рецепторов (клеток особого устройства), которые есть у человека. В зависимости от вида чувствительности рецепторы дифференцируют на экстерорецепторы (поверхностный тип чувствительности), проприорецепторы (глубокая чувствительность) и интерорецепторы (рецепторы внутренних органов и сосудов). Рецепторы поверхностной чувствительности включают болевую, температурную и тактильную чувствительность. Рецепторы глубокой чувствительности отвечают за информацию о мышцах, суставах, следя за их тонусом, сокращением, а также отвечают за ориентировку положения тела в пространстве. Строение путей поверхностной и глубокой чувствительности заключается во взаимосвязи трех типов нейронов и анализатора в виде корковых зон. Глубокая и поверхностная чувствительность идут по особым путям проводимости, начиная от соответствующих рецепторов и заканчиваясь в задней центральной извилине и верхнем теменном отделе. Диагностика функционирования поверхностной, глубокой и сложной чувствительности происходит разным способом. Например, для поверхностной чувствительности применяют легкие покалывания иглой, прикосновения кисточкой, разными по температуре предметами (для оценки болевой, тактильной, температурной чувствительности соответственно). Симптомами нарушения в этом случае могут быть болевые симптомы, отличающиеся спецификой появления и локализации боли (например, местные, иррадирующие, проекционные боли). К другим болевым симптомам нарушения относят симптомы, вызванные расстройством задних корешков спинного мозга, нервных стволов и их пересечений, это симптом Ласега (см. вопрос 15), симптом Вассермана (см. вопрос 15), симптом Нери (сгибание головы, при положении лежа на спине, вызывает болевое ощущения в поясничном отделе), симптом Сикара (болевое ощущение по ходу седалищного нерва в результате сгибания стопы) и другие симптомы натяжения.

8

Диагностика функционирования глубокой чувствительности происходит измерением чувства давления (оценка различного давления на участки тела), массы (оценка различного веса ладонью), мышечно-суставного (с закрытыми глазами при

положении лежа оценка задействованных суставов при пассивном движении) и вибрационной чувствительности (с помощью камертона). В случае поражения глубокой чувствительности может появиться сенситивная атаксия, симптоматически проявляющаяся потерей глубинного контроля за движениями (изменение походки, координации).

5. Сегментарный аппарат спинного мозга

Сегментраный аппарат спинного мозга представляет собой функциональное взаимодействие серого вещества спинного мозга с передними и задними корешками спинномозговых нервов, а также взаимосвязи с пучками белого вещества, образуемого особыми волокнами спинного мозга. Сегментарный аппарат отвечает за все врожденные рефлексы, обеспечивая необходимые реакции на раздражители. Структура сегментарного аппарата спинного мозга образуется за счет различных нейронов (вегетативных, двигательных, чувствительных и т.д.) и их взаимосвязей с проводниковыми системами спинного мозга. Благодаря нейронам спинного мозга возможно осуществление миотических рефлексов (при мышечном растяжении). Существует несколько сегментов спинного мозга: шейные (8 отделов), грудные (12), поясничные (5), крестцовые (5) и копчиковые (1). В соответствие с соединением с задним или передним корешками спинного мозга, дифференцируют верхние и нижние сегменты. При этом расположение этих сегментов не соответствует расположению соответствующих участков позвоночного столба (например, верхние грудные сегменты расположены на один позвонок выше, а нижний грудной – на три позвонка выше; средний грудной сегмент находится на два

позвонка выше, в сравнении с телами грудных позвонков среднего уровня; поясничные сегменты соответствуют уровню десятого и одиннадцатого грудных позвонков и т.д.). Подобное несовпадение объясняется разным временным и скоростным режимом развития и формирования спинного мозга и позвоночного столба. Уже на 5-ой неделе

внутриутробного развития спинной мозг по величине распространяется на весь позвоночный путь, но потом отстает от формирования позвоночного столба и располагается немного выше от него.

9

Каждый сегмент спинного мозга осуществляет иннервацию трех поперечных отделов (метамеров): непосредственно отдел спинного мозга и отделы тел, расположенные выше и ниже от него. Данные результаты были получены в ходе экспериментального перерезания разных корешков спинного мозга у животных. Об этом также свидетельствует направление корешков спинного мозга (поясничные участки располагаются параллельно продольной оси спинного мозга, влияя на расположение мозгового конуса и терминальной нити). То есть пучки нервных корешков (так называемый конский хвост) являются своего рода основанием, на котором лежат терминальная нить и мозговой конус. Чувствительные волокна каждого отдельного метамера базируются на трех корешках спинного мозга.

6. Поражения проводящих путей спинного мозга

Проводящие пути спинного мозга являются основой проводникового аппарата спинного мозга, который регулирует функционирование взаимосвязи спинного и головного мозга двустороннего характера и является надсегментарным аппаратом. Структура проводящих путей спинного мозга образуется канатиками спинного мозга, формирующихся с помощью пучков нервных волокон. Данные отростки или пучки дифференцируются в зависимости от системы соединения головного и спинного мозга на три вида: ассоциативные волокна (короткие пучки), восходящие и нисходящие пути. Короткие пучки ассоциативных волокон образуют взаимосвязь в различных отделах между сегментами спинного мозга. Восходящие пути или афферентные, проходя через белое вещество задних канатиков, проникают в центральную зону головного мозга. Нисходящие или эфферентные пути, располагаясь в белом веществе передних канатиков, соединяют клетки передних рогов спинного мозга с головным мозгом. Восходящие пути соответствуют в основном проводимости глубокой чувствительности, хотя не исключает тактильную, температурную и болевую чувствительность, относящиеся к поверхностному типу. Необходимо различать тонкие и клиновидные пучки, по которым проходит глубокий тип чувствительности. Например, пучок Голля является тонким и осуществляет передачу импульса от рецепторов нижних конечностей и части тела. Пучок Бурдаха – это клиновидный пучок, по которому импульс передается от верхних

конечностей и верхней части тела.

В большинстве случаев клинически классифицируют следующие поражения проводящих путей спинного мозга: Синдром Броун-Секара (см. вопрос 7), синдром

10