Невропатология. Курс лекций. Учебно-методическое пособие

го возраста важно установить полный психологический контакт, доверительные отношения.

К клиническим методам обследования относят историю жизни (anamnesis vitae), историю болезни (anamnesis morbi) и

исследования непосредственно неврологического статуса, то есть функционального состояния нервной системы.

1. Анамнез

Анамнез (anamnesis; греч. anamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. В анамнезе жизни излагается история жизни с момента рождения и до настоящего времени.

Выясняется, как протекали роды, какие болезни перенес исследуемый за свою жизнь (инфекции, интоксикации, череп- но-мозговые травмы и др.). Тяжелые, длительные роды могут быть причиной поражения нервной системы новорожденного, нарушать нервно-психическое развитие ребенка. Выясняют, когда ребенок стал держать головку, сидеть, вставать на ножки, стоять, ходить, произносить слова, фразы, а также – все обращения к врачу, их причины, лечение и эффект. Выясняют, как протекало физическое и психическое развитие в дошкольном и школьном возрасте. Описываются санитарно-гигиенические и социально-бытовые условия жизни, так как они влияют на формирование нервно-психического склада человека, особенно алкоголизм, наркомания родителей.

Собирают сведения о ближайших родственниках в плане наличия у них болезней, особенно генетических (наследственных). По данным ВОЗ, около 4 % новорожденных обладают наследственной патологией. Всего известно около 2 тыс. генетических болезней.

Большое внимание при составлении истории жизни уделяется состоянию здоровья матери во время беременности. Болезни сердца, лёгких, эндокринной системы могут ослож-

31

нять течение беременности и приводить к поражению плода. Например, при врожденном пороке сердца с нарушением кровообращения у плода могут сформироваться врожденные пороки развития мозга.

История болезни

Посвящается изложению развития данного заболевания с момента его появления и до момента обследования, а также где и чем лечился больной. Дети не всегда правильно оценивают своё состояние, имеет значение и тон спрашивающего.

Затем переходят к исследованию функционального состояния нервной системы на момент осмотра. Исследуют двигательную, экстрапирамидную, чувствительную, вегетативную системы, высшие корковые функции.

2. Исследование двигательных функций

При исследовании двигательных функций устанавливают объем, силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания или чрезмерного развития мышц, излишних движений или скованности. Используют динамометры, пробу Барре (верхнюю и нижнюю). Для оценки функции движений исследуют сухожильные и надкостничные рефлексы, что является важнейшим показателем состояния нервной системы.

Различают рефлексы поверхностные и глубокие. К поверхностным рефлексам относят рефлексы с рецепторов кожи и слизистых. К глубоким – с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы и суставов. Рефлексы исследуют сверху вниз. К рефлексам со слизистых относят корнеальный (осторожно дотронуться ваткой до радужной оболочки глаза), конъюктивальный (до конъюктивы глаза; в ответ – смыкание век). Далее – глоточный (прикосновение шпателем до задней стенки зева; ответ – глотательная или рвотная реакция) и нёбный (прикосновение к мягкому нёбу шпателем.; ответ – поднятие мягкого нёба и язычка). Кожные рефлексы: брюшной, кремастерный (мошоночный), анальный, подошвенный. Брюшной рефлекс – штриховые раздражения кожи живота ниже рёберных дуг (верхний), на уровне пупка (средний) и над паховой складкой (нижний).

32

Кремастерный (машоночный) – раздражение кожи на внутренней поверхности бедра. Ответ – подтягивание яичка с этой стороны.

Анальный – укол кожи около заднего прохода. Ответ – сокращение его круговой мышцы.

Подошвенный рефлекс – раздражение кожи (штриховое) на подошве сверху вниз. Ответ – сгибание пальцев стопы. У детей в 1,5 года пальцы не сгибаются, а расходятся веером.

Глубокие рефлексы: надбровный, нижнечелюстной, с сухожилий двуглавой, трёхглавой мышц, пястно-лучевой, коленный, ахиллов.

Экстрапирамидные нарушения, в том числе и мозжечка, проявляются изменениями тонуса мышц, координации движений, двигательной активности, равновесия тела в покое и при ходьбе. Обращают внимание на речь, позу, походку, дрожание рук, головы, насильственные движения (гиперкинезы). В речи могут быть запинки, непроизвольные вскрикивания, нарушение чёткости произношения.

При патологии мозжечка нарушается точность целенаправленных движений и координация движений, равновесие. Равновесие проверяют позой Ромберга. Пальценосовая проба (с закрытыми глазами) – нет точности, а по мере приближения пальца к носу – дрожание кисти. В тяжёлых случаях – промахивание.

3. Исследование чувствительности

При исследовании чувствительности основываются на показаниях больных в ответ на различные раздражители. У детей младшего возраста часто ограничиваются исследованием болевой чувствительности, так как она более заметна. Вначале исследуют поверхностную, затем – глубокую чувствительность. К поверхностным видам чувствительности относят: тактильную, болевую, температурную. Тактильную чувствительность или чувство осязания, исследуют путём лёгкого прикосновения к коже ваткой или кисточкой. Болевую чувствительность определяют с помощью булавки или иглы. Тем-

33

пературную чувствительность – при прикосновении пробирками с горячей или холодной водой, начиная с лица, затем – шея, руки, туловище, ноги. К глубоким видам чувствительности относят: суставно-мышечную, чувство давления, вибрационную. Суставно-мышечную чувствительность определяют с помощью пассивных движений в мелких и крупных суставах. Начинают с концевых фаланг пальцев кисти и стоп. Больной должен распознать направление и локализацию движения. Чувство давления определяют надавливанием пальца.

Вибрационную чувствительность исследуют прикладыванием ножки вибрирующего камертона к тому или иному участку тела. Нарушения чувствительности могут быть количественными и качественными. К количественным относят выпадение какого-либо вида чувствительности или всех видов, что носит название «анестезия». Возможно снижение чувствительности – гипостезия или повышенная чувствительность – гиперестезия. К качественным нарушениям чувствительности относят неправильное восприятие, когда холод воспринимается как тепло и наоборот, или когда при уколе иглой вначале чувствуют прикосновение, а затем боль.

4. Исследование функций черепных нервов

Изучение функции черепных нервов имеет большое значение для оценки неврологического статуса. Данное исследование включает в себя исследование обонятельного, зрительного, глазодвигательного, тройничного, лицевого, слухового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов.

Исследование обонятельного нерва проводят с помощью набора склянок с ароматическими веществами, например, духи, валерьяна, камфора. Каждый носовой ход обследуется отдельно. Новорожденные реагируют тем, что морщатся, отворачиваются, плачут.

При исследовании зрительного нерва оценивают остроту зрения, цветоощущение, глазное дно, поле зрения. Для определения остроты зрения и цветоощущения используют специальные таблицы с рядами букв или картинками и цветовые

34

картинки или игрушки. Поле зрения определяют прибором (периметр). При патологии выявляют сужение полей зрения или выпадение отдельных его участков.

Глазное дно исследуют офтальмоскопом, обращая внимание на состояние соска зрительного нерва, сетчатку, сосуды. При многих патологиях головного мозга глазное дно изменяется. Глазодвигательный нерв исследуют определяя степень подвижности глазных яблок при взгляде вверх, вниз, реакцию зрачка на свет, выпячивание или западение глазных яблок, косоглазие.

При исследовании тройничного нерва определяют болевую, температурную, тактильную чувствительность на симметричных участках лица. У тройничного нерва 3 ветки: глазничная, верхнечелюстная и нижнечелюстная. Определяют их болезненность путём надавливания соответственно в области верхнеглазничного отверстия, нижнеглазничного отверстия, подбородочного. При исследовании лицевого нерва оценивают симметричность выраженности лобных и носогубных складок, глазных щелей, может ли пациент вытягивать губы хоботком, свистеть, производить оскал зубов. Определяют вкусовую чувствительность на 2/3 языка. При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха и способность определить локализацию источника звука. Определяют максимальное расстояние, на котором слова, произнесённые шёпотом, воспринимаются правильно. Норма – 5 метров. Используют аудиографию. Определяя остроту слуха у новорожденных, производят хлопки в ладони, ответом служит смыкание век, поворот головы в соответствующую сторону. Затем ребёнок реагирует на голос матери и другие звуки.

5. Исследование высших корковых функций

При исследовании неврологического статуса исследуется: гнозис, праксис, речь, память, мышление.

Для исследования зрительного гнозиса предъявляют предметы и просят их назвать, описать, сравнить по величине и т. д. Используют цветные, контурные картинки. Попутно проверяют

35

память: показывают несколько картинок, затем добавляют новые, смешивают со старыми и просят выбрать уже знакомые. При этом учитывают время, настойчивость, утомляемость.

При исследовании слухового гнозиса просят определить знакомые звуки: тиканье часов, звон колокольчика, шум воды. Оценивают и направление звука.

При определении тактильного гнозиса оценивают узнавание предмета на ощупь.

Во время исследования праксиса предлагают выполнить ряд заданий: присесть, причесаться, погрозить пальцем и т. п., показать, как едят суп, колят дрова, звонят по телефону. Оценивают способность подражать.

Отдельно анализируют особенности чтения, устной и письменной речи.

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик, например, запоминание 10 слов. Зачитывают 10 слов, просят их повторить. Затем предъявляют их еще 5 раз. После каждого повторения отмечают количество названных слов. Через 50-60 минут просят повторить их уже без напоминания. В норме уже после 3 повторения воспроизводится 9-10 слов. В 4-5 пробах это сохраняется. Через 1 час запоминаются

8–10 слов.

При исследовании логического запоминания просят запомнить ряд слов. Для лучшего запоминания предлагают соответствующие картинки. Например, слову «обед» соответствует картинка с хлебом. Спустя 40–60 минут исследуемому дают картинки и просят вспомнить слова.

Еще один тест – это «исключение 4-го лишнего». Кладут 4 картинки, одну нужно отложить, как не подходящую к остальным. Например, набор может состоять из берёзы, дуба, липы и ромашки, или из ложки, вилки, тарелки и хлеба.

При оценке интеллекта у детей, особенно с задержкой речевого развития, используют наглядные материалы, например, доску Сегена. Ребенок должен вложить в каждое углубление предмет соответствующей конфигурации (круг, квадрат,

36

крест и т. д.). Определяют, действует ли обследуемый методом слепых проб или сразу «на глаз».

На основе вышеизложенного делают вывод о личностных особенностях и степени возрастной зрелости психики ребёнка.

6.Дополнительные методы исследования

Кдополнительным методам относят аппаратноинструментальные и лабораторные методы обследования больных.

Исследование цереброспинальной жидкости

Свойства и характер этой жидкости могут изменяться в случаях воспалительных, дегенеративных заболеваний, опухолях. В данной жидкости содержатся гормоны, витамины, ионы калия, кальция, фосфора, натрия, микроэлементы, глюкоза, белок, лейкоциты. С целью исследования цереброспинальной жидкости делают поясничный прокол спинномозгового канала, извлекая 2-5 мл. Прокол делают между II и III или III-IV позвонками.

После прокола человека кладут горизонтально, без подушки. Сутки постельный режим. Кормить через 2 часа. Цереброспинальную жидкость исследуют при менингитах (воспаление мозговых оболочек), энцефалитах (воспаление вещества мозга), опухолях головного и спинного мозга, внутричерепных кровоизлияниях, судорогах, водянке головного мозга и т. п.

Ультразвуковое исследование головного мозга основано на компьютерной обработке обращённого ультразвукового сигнала, что позволяет получать изображения структур головного мозга в разных плоскостях. Впервые произведено в

1979 году.

Рентгенологическое исследование черепа и позвоночника применяется при травмах головы, заболеваниях костей черепа, позвоночника. Делают два снимка: центральный и боковой. Выявляют врожденные дефекты костей черепа, пороки развития мозга, гидроцефалию, микроцефалию, переломы костей черепа, при подозрении на опухоль мозга. Ту же патологию можно определить при обследовании спинного мозга.

37

Компьютерная томография (КТ) даёт послойное изображение не только костей, но и тканей головного и спинного мозга, полостей. Открыт этот метод в начале 70-х годов. Его первооткрыватели награждены Нобелевской премией по медицине (А.М. Кормак и Д.Х. Хаунфилд).

Другим, более высокотехнологическим и наукоёмким методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая имеет преимуществами над КТ:

–отсутствует лучевая нагрузка, он более безвредный;

–высокая контрастность, чёткость (серое вещество мозга можно легко отличить от белого);

–чувствительность по сравнению с КТ. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – это метод исследования

работы головного мозга, базирующийся на регистрации биотоков мозга. Применяется ЭЭГ при всех неврологических, психических и речевых расстройствах: эпилепсии, задержке психического развития, очаговых поражениях головного мозга, внутричерепных травмах. (На голову человека надевают в виде шапочки электроды, которые предназначены для регистрации испульсов.)

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Раскройте понятия «история жизни», «история болезни».

2.Охарактеризуйте поверхностные и глубокие рефлексы.

3.Что такое поверхностные и глубокие виды чувствительности?

4.Опишите методы исследования функций черепных нервов.

5.Исследование гнозиса и праксиса.

6.Перечислите и раскройте дополнительные методы обследования нервной системы.

Литература

1.Бадалян Л.О. Невропатология: учебник / Л.О. Бадалян. – М.: Академия, 2000. – 332 с.

2.Заболевания нервной системы у детей. – М.: Бином. Лаборатория знаний, 2013. – Т. 2. – 1036 с.

38

3. Козлов В.И. Анатомия нервной системы: учебное пособие / В.И. Козлов, Т.А. Цехмистренко. – М.: Бином, 2011. – 208 с.

Тема 6. Основные неврологические синдромы

1. Синдромы двигательных нарушений

Для осуществления двигательного акта необходимо, чтобы импульс из двигательной области коры беспрепятственно был проведён к мышце. При повреждении этого пути (корко- во-мышечного) на любом его участке соответствующая мускулатура не может принимать участие в движении, так как становится парализованной. Таким образом, паралич или плегия – это отсутствие движения в мышце или группе мышц в результате разрыва двигательного рефлекторного пути. Неполная утрата движения – ограничение его объема и силы называется парезом. В зависимости от распространённости параличей различают:

моноплегию (парализована одна конечность);

гемиплегию (паралич одной половины тела);

параплегию (паралич обеих рук или ног);

тетраплегию (паралич и всех четырёх конечностей). При поражении периферического двигательного нейрона

иего связей с мышцей (периферический нерв) возникает периферический паралич. При повреждении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич.

2.Периферический паралич

Периферический паралич характеризуется следующими основными симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (гипорефлексия или арефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония или гипотония), атрофией мышц. В атрофированных мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания в виде быстрых сокращений отдельных мышечных волокон или пучков мышечных волокон.

39

Виды:

–Синдром поражения лицевого нерва возникает при воспалительном его поражении, реже при недоразвитии его, когда симптомы отмечаются от рождения. Симптомы: на стороне поражения сглажены складки кожи в области лба, опущена бровь, глазная щель не смыкается, щека свисает, опущен угол рта, сглажена носогубная складка.

–Синдром поражения глазодвигательного нерва – приводит к косоглазию, (расходящемуся или сходящемуся). Может быть врожденной или приобретенной.

3.Центральный паралич

Примером центрального паралича служит перекрестный паралич, при котором симптомы появляются на противоположной очагу поражения стороне. Возникают в этом случае гемиплегия с параличем мышц языка, глазного яблока, опущен угол рта на стороне поражения. При поражении спинного мозга возникает паралич мускулатуры ниже уровня поражения. Например, если очаг находится в шейном отделе спинного мозга, то возникает или гемиплегия, или тетраплегия (две руки и две ноги). Если очаг расположен в грудном отделе спинного мозга, то возникает центральная плегия одной или двух ног.

4. Синдром поражения мозжечка

Выражается в нарушении равновесия, координации движений и мышечного тонуса. Нарушение равновесия проявляется тем, что больной не может стоять в позе Ромберга (ноги вместе, глаза закрыты, а руки вытянуты вперед – отклонение в пораженную сторону). В тяжелых случаях больной не может сидеть без посторонней помощи и стоять с широко расставленными ногами. Также обнаруживается шаткая походка, пальценосовая и коленопяточная пробы (на спине: просят поднять ногу, затем, опуская ее попасть пяткой в колено другой ноги и провести ее по голени). Другие симптомы: быстрые повороты кистей рук вверх, вниз – неловкие, неточные движения. Речь у больных замедленная, по слогам. При движениях глазных яблок – их подергивания. Вследствие тремора и

40