Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Поведенческие факторы социального неравенства...

Но сначала нужно определиться с понятиями социальной трансформации, трансформации здравоохранения и ее спецификой в России.

Н.И. Лапин рассматривает социальную трансформацию как комплексный процесс, который охватывает все основные структуры общества, не сводящийся к реформам сверху, зависящий от действий массовых социальных групп, что обусловливает «незаданность» его исхода. Социальная трансформация, на взгляд Н. И. Лапина, совершается многими поколениями и длится десятилетиями1. Также ученый полагает, что трансформация – достаточно локальный процесс, протекающий в масштабах одной страны или группы культурно близких стран и обществ, начинающийся с резкого нарушения существовавшего социокультурного баланса – социетального кризиса. Завершается трансформация установлением нового социокультурного баланса, после которого наступает этап институционализации и воспроизводства нового типа общества2.

Н.И. Лапин выделяет два основных типа социокультурных трансформаций: традиционализацию и либерализацию. Очевидно, что российское общество в целом и система здра-

воохранения в частности пошли по пути либерализации, т. е. расширения свободы выбора и ответственности субъектов, увеличения возможностей для инновационных целерациональных действий путем дифференциации структуры общества, возникновения и включения в нее новых интегрирующих элементов – в соответствии с усложнением личности, возвышением ее потребностей и способностей3.

Принимая во внимание признаки социальной трансформации, можно с уверенностью говорить о том, что трансформа-

1Лапин Н. И. Социокультурная трансформация России: либерализация versus традиционализация // Журнал социологии и социальной антропологии. 2000. Т. 3, № 3. С. 33.

2Там же.

3Там же.

81

Глава 3

ция здравоохранения характеризуется, во-первых, сокращением государственного участия в управлении общественным здоровьем, во-вторых, увеличением свободы выбора индивидуальной модели медицинской активности, а вместе с ней и личной ответственности за индивидуальное здоровье, в-тре- тьих, появлением новых формообразующих принципов взаимодействия заинтересованных акторов в сфере здравоохранения, в-четвертых, как следствие из предыдущих признаков трансформации, ценностно-нормативной перекодировкой системы координат деятельности и сознания различных акторов в сфере здравоохранения (прежде всего, пациентов и медицинских работников).

Выборочный качественный анализ текстов диссертационных работ и авторефератов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора социологических наук, посвященных проблемам здравоохранения, свидетельствует, скорее, о негативистских коннотациях в оценке научным сообществом трансформационных процессов в сфере здравоохранения. Во-первых, авторы сходятся во мнении, что реформы здравоохранения снижают доверие общества к медицинскому сообществу и наносят сильнейший удар по престижу медицинской профессии, углубляют дифференциацию не только потребителей, но и медицинских работников1. Во-вторых, подчеркивается, что система здравоохранения ориентирована в большей мере на воспроизводство «собственных, рентно ориентированных функций, ведущих к саморазрушению»2. Среди причин такого положения дел зачастую называется неоправданная имплементация «инакультурных форм организации медицинской помощи и стандартов профессионального

1Присяжнюк Д. И. Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения: автореф. дис. ... канд. социол. наук. М., 2012.

2Юсуфов М. М. Особенности институализации здравоохранения в постсоветской России: автореф. дис. ... канд. социол. наук. Краснодар, 2012.

82

Поведенческие факторы социального неравенства...

поведения без их адаптации к российским особенностям»1. В-третьих, аргументируется неэффективность сохраняющейся патерналистской модели взаимодействия провайдеров и пациентов, в которой провайдеры обладают статусным преимуществом над пациентом, что порождает «моральные и эмоциональные барьеры в осуществлении практик сохранения здоровья»2.

Социологический анамнез будет неполным, если не проследить, каким образом конституировался институт здравоохранения в современной России, какие условия и причины могли способствовать возникновению значительных диспропорций потребления медицинской помощи. Сведения о генезисе конкретной системы здравоохранения позволяют объяснить ее текущее состояние и состояние в последующие периоды, так как чем больше мы отрываемся от прошлого, тем меньше гносеологический потенциал прогнозирования будущего состояния социальных систем.

Общенациональная система здравоохранения впервые сложилась в Советской России. До этого времени системы как таковой не было: только земские и частнопрактикующие врачи, разрозненные ведомства и благотворительные организации. Впервые в мире 11 июля 1918 г. усилиями видных врачей и организаторов Н. А. Семашко, С. И. Мицкевича, А. И. Винокурова, Э. П. Соловьева и др. был учрежден централизованный орган – Народный комиссариат здравоохранения. В основу социалистической модели легли следующие принципы: «ответственность государства за здравоохранение;

1Тимченко Н. С. Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала XXI века: проблемы и пути их решения по материалам социологических исследований: дис. ... д-ра социол. наук. Барнаул, 2007.

2Антонова Н. Л. Становление, функционирование и развитие социальной практики обязательного медицинского страхования в России: автореф. дис. ... д-ра социол. наук. Екатеринбург, 2012.

С.24; Бендина О. А. Практики сохранения здоровья в контексте культуры: дис. ... канд. социол. наук. Саратов, 2009.

83

Поведенческие факторы социального неравенства...

для пропаганды санитарно-гигиенической культуры привлекались такие социальные институты, как спорт, семья, искусство, кино, средства массовой информации, высшее и среднее образование, общественные организации, профсоюзы, в частности всесоюзное общество «Знание»1.

Среди отличительных особенностей социалистического менеджмента А. В. Решетников выделяет всеобъемлющую роль государства в организации здравоохранения, сверхцентрализацию управления, преимущественно государственное финансирование2. Есть мнение, что именно такой подход дал возможность отечественному здравоохранению и медицине в сравнительно короткие сроки совершить прорыв. Е. А. Баллаева подтверждает: «...децентрализация ведет к стагнации системы здравоохранения, консервирует уровень ее развития и, более того, значительно снижает как число и разнообразие медицинских услуг, так и их качество, включая нацеленность на нужды конкретных социальных групп (детей, подростков, женщин, мужчин, пожилых и т. д.)»3. На ее взгляд, делегирование полномочий и их распределение между различными уровнями ответственности неизбежно приводит к утрате человеческих, институциональных и финансовых ресурсов, что неминуемо сказывается на доступности и качестве медицинской помощи.

Хорошо известно, что волна социально-экономических и политических преобразований 1990-х гг. захлестнула и сферу здравоохранения. В результате произошло радикальное изменение системы финансирования и управления отраслью. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 установил новые фор-

1Гареева И. А. Институциональные и социальные трансформации системы здравоохранения // Власть и управление на Востоке России. 2013. № 3 (64).

2Решетников А. В. Экономика здравоохранения. С. 100.

3Баллаева Е. А. Гендерное равенство и реформы здравоохранения // Гендерные стереотипы в современной России / под ред.

И.Б. Назаровой, Е. В. Лобзы. М.: МАКС Пресс, 2007. С. 84.

85

Глава 3

мальные правила. С тех пор в России функционирует система обязательного медицинского страхования (ОМС), субъектами

иучастниками которой являются: застрахованное лицо, фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), территориальные фонды медицинского страхования (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), страхователи, медицинские организации.

Суть ОМС заключается в следующем: при наступлении страхового случая (например, заболевания, которое приводит к обращению в ЛПУ) потребителю (застрахованному лицу) оказывается бесплатная медицинская помощь в пределах государственных гарантий, которые ежегодно утверждаются Правительством РФ, за счет средств федерального и территориального фондов. СМО – это участник, который осуществляет отдельные полномочия страховщика (ФФОМС, ТФОМС). Можно сказать, что это медиатор между территориальным фондом ОМС и медицинской организацией как непосредственным производителем услуги (рис. 4).

Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2010 г.) по сравнению с первым законом об ОМС относительно небольшую роль отводит страхователю (работодателю): они (страхователи) обязаны уплачивать страховые взносы и подавать сведения в Пенсионный фонд РФ, налоговые и иные органы.

ОМС базируется на системе договоров между СМО, ТФОМС

имедицинскими организациями: территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении; договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой компанией. По договору медицинская организация обязуется оказывать диагностические, ле- чебно-оздоровительные и иные услуги, представлять счета на оказанную медицинскую помощь и отчетность об использовании средств. Страховая организация обязана контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи в медицинских организациях. Также СМО пред-

86

Поведенческие факторы социального неравенства...

Рис. 4. Система ОМС субъекта РФ1

1 Составлено в соответствии с основными положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

87

Глава 3

ставляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств и всю необходимую информацию.

Принципиально важным моментом является участие СМО

всогласовании тарифов на оказание услуг, обязанность изучения мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи, привлечения экспертов для оценки качества деятельности медицинских организаций, информирования застрахованных лиц о видах и об условиях предоставления им услуг здравоохранения. Причем каждый человек волен самостоятельно выбирать СМО, имея право один раз в год сменить страховую компанию.

Территориальный фонд аккумулирует финансовые ресурсы и управляет средствами ОМС субъекта РФ, принимает участие

вразработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, обеспечивает права граждан, включая контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав. Территориальный фонд имеет широкие полномочия

всфере ОМС, а именно: контроль над использованием средств страховыми и медицинскими организациями, осуществление проверок и ревизий. Государство в соответствии с законодательством оставляет за собой право разрабатывать и проводить политику в сфере ОМС, определять круг лиц, подлежащих страхованию, устанавливать размер страховых взносов, управлять средствами ОМС.

С2013 г. система ОМС практически перешла на одноканальную схему финансирования: все издержки производства медицинских услуг, включая ремонт помещений, закупку оборудования, оплату коммунальных услуг, покрываются средствами ОМС. Финансируются из страхового фонда даже скорая и высокотехнологичная медицинская помощь1. Финансовое наполнение ФФОМС осуществляется из нескольких

1 См. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

88

Поведенческие факторы социального неравенства...

источников: страховые взносы, отчисляемые на ОМС хозяйствующими субъектами; средства, выделяемые из федерального и регионального бюджетов на развитие здравоохранения; благотворительные взносы от физических и юридических лиц; средства, полученные в виде штрафов1.

Так в общих чертах выглядят финансовая и организационная компоненты ОМС в современной России.

Какие же диссонансы характерны для процесса трансформации здравоохранения в России и каким образом они сдерживают успешность трансформации?

Государственная политика в сфере здравоохранения. По мнению В. И. Шевченко, «для стран постсоветского пространства стремление к увеличению эффективности государства в процессе укрепления и обновления здоровья нации, прежде всего, является проблемой повышения научной обоснованности государственного планирования на основе улучшения предсказания для выработки гибких стратегий построения и развития дешевой и качественной национальной модели системы здравоохранения»2. Отсюда вытекает отсутствие четкого видения оптимальной для нашей страны модели здравоохранения, фрагментированность преобразований, перманентный пересмотр стратегии реформирования системы здравоохранения без опоры на законы логики общественного развития.

Заведующая сектором социальных проблем здоровья Центра исследования социальной структуры и социального расслоения ИС РАН профессор И. В. Журавлева выделяет комплекс социокультурных оснований кризиса российского здравоохранения3:

1Катаева А. Д. Особенности системы финансирования здравоохранения в России и за рубежом // Вестник современных исследований. 2019. № 2.20 (29). С. 29.

2Шевченко В. И. Теоретический анализ циклической причинности смены государственного механизма ресурсного обеспечения системы здравоохранения // Государственное и муниципальное управление. Ученые записки СКАГС. 2013. № 3. С. 226.

3Журавлева И. В. Почему не улучшается здоровье россиян? // Вестник Института социологии. 2013. № 6.

89

Глава 3

–отсутствие идеологии здоровья на общенациональном уровне;

–отведение индивиду пассивной роли в отношении своего здоровья;

–отсутствие системы воспитания и обучения заботе о здоровье.

По замечанию И. В. Журавлевой, сегодня в России «объектом социальной политики в сфере общественного здоровья являются массовые заболевания и группы людей, подверженные им. Здоровый человек и здоровое население находятся вне сферы внимания здравоохранения до тех пор, пока у них не появятся заболевания»1. Другое противоречие российского здравоохранения лежит на стыке массового сознания и институциональных преобразований: в условиях патерналистского характера советского здравоохранения сформировалась национальная черта российского общества делегировать приоритет ответственности за свое здоровье внешним обстоятельствам

иагентам (окружающей среде, государству, медицинским организациям, производителям и поставщикам продуктов питания, работодателям, судьбе и пр.)2. «До сих пор у нас была дифференциация по экономическому положению, теперь может появиться аналог по поведению в сфере здоровья», – пишет И. В. Журавлева3. Социальное неравенство в сфере здравоохранения – социальный факт, а поведение людей – решающий фактор как дифференциации здоровья населения, так и дифференциации населения как потенциальных потребителей медицинской помощи.

Культура здоровья и культура болезни. Справедливо ли вообще говорить о наличии культуры здоровья или культуры

1Журавлева И. В. Почему не улучшается здоровье россиян?

С.165.

2Журавлева И. В. Отношение к здоровью как социокультурный феномен: дис. ... д-ра социол. наук. М., 2005.

3Журавлева И. В. Почему не улучшается здоровье россиян?

С.171.

90