Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Социальные конфликты в российском здравоохранении

ставит физическую доступность препаратов для россиян под угрозу, а вопрос об автономии отечественной фармацевтической отрасли от стран Запада остается дискуссионным»1.

Медицинские организации и страховые медицинские организации. ЛПУ фактически находятся в зависимости от СМО, которые в итоге платят по счету. Каждый год производятся расчеты стоимости территориальной программы государственных гарантий, осуществляется согласование тарифов на оказание медицинской помощи при участии всех заинтересованных сторон, но очевидно, что главной целью СМО является извлечение прибыли и минимизация объема финансирования услуг, оказываемых медицинскими организациями по территориальной программе ОМС. Медицинские организации, в свою очередь, мотивированы на сверхкомпенсацию затрат на оказание медицинской помощи. В этом столкновении интересов проигрывают обычно пациенты, для которых полис медицинского страхования, выдаваемый СМО, – не более чем «пропускной билет» к врачу.

Медицинские организации и потребители медицинской помощи. Функционально интересы медицинских организаций и их клиентов сходятся, так как врачи заинтересованы в повышении числа положительно законченных случаев оказания медицинской помощи, а пациенты – в динамическом улучшении своего здоровья. Однако обозначенная выше проблема взаимодействия СМО с медицинскими учреждениями вынуждает последние возводить организационные барьеры для потребителей во избежание штрафных санкций за необоснованно завышенные объемы предоставления медицинской помощи. Куда более интересной для медицинских организаций является сфера платных медицинских услуг, в то время как пациенты ориентируются в основном на «бесплатную» (в обыденном понимании) медицинскую помощь. Потребителям остается преодо-

1 Фадеева Е. В. Доступность лекарственных препаратов в условиях медикаментозного эмбарго: по материалам исследований // Социологические исследования. 2019. № 4.

131

Глава 4

левать либо организационные барьеры, либо личные финансовые, оплачивая медицинскую помощь напрямую по договорам и неофициально или опосредованно через ДМС.

Медицинские организации, страховые медицинские организации, производители, реализаторы фармацевтической и медико-технической продукции и медицинская реклама в СМИ. Медицинская реклама в СМИ подчинена полностью интересам производителей медицинской продукции и медицинских организаций, которые себя рекламируют. Однако медицинская реклама не всегда приводит к позитивным формам медицинской активности населения, а, наоборот, стимулирует безответственное самолечение и обращение потребителей в сомнительные коммерческие медицинские центры, приводит к удовлетворению мнимых, а не реальных медицинских потребностей (например, коррекция фигуры и зрения, «чистка крови», гидроколонотерапия и прочие манипуляции без веских на то предпосылок и медицинских показаний).

Распространенным явлением сейчас стало активное взаимодействие врачей с представителями фармацевтических компаний и реализаторами всевозможного портативного медицинского оборудования (начиная от электронных градусников и глюкометров и заканчивая магнитами, электростимуляторами и т. п.). Напрямую взаимодействовать с потребителем реализаторам такой продукции сложнее, так как в обществе все же имеются фильтры недоверия к «продажникам» от медицины, но совсем другое дело, когда в эту цепочку встраивается квалифицированный специалист. В свое время государство даже наложило запрет на рекламу медицинских препаратов людьми в белых халатах, не являющимися врачами. Конечно, среди продвигаемых фармацевтических брендов есть много эффективных препаратов, но врачи должны черпать знания о существовании таких препаратов из профессиональных журналов, программ повышения квалификации, научно-практи- ческих конференций, из уст более опытных коллег, но не от сетевых распространителей и консультантов. Однако в условиях низкой оплаты труда врачам ничего не остается, как

132

Социальные конфликты в российском здравоохранении

сотрудничать с представителями фармацевтической и меди- ко-технической продукции, получая премии и бонусы.

Полностью совпадают интересы медицинских организаций, особенно частного сегмента, СМО и рекламы в СМИ. СМИ, по сути, все равно, что рекламировать, а для медицинских организаций и СМО реклама – это один из инструментов конкурентной борьбы за пациентов и застрахованных. Вот и получается, что ключевые игроки рынка медицинских услуг и препаратов сливаются в «экономическом экстазе».

Ученые Высшей школы экономики А. Е. Чирикова и С. В. Шишкин по результатам глубинных интервью с врачами и руководителями медицинских организаций Москвы и одного из регионов европейской части России (N = 36) выявили разнонаправленный характер влияния эффективного контракта на мотивацию врачей. Исследование показало, что материальные и нематериальные мотивы труда врачей «относительно независимы и, как правило, дополняют друг друга в их сознании. В подавляющем большинстве случаев реальная мотивация включает в себя одновременно и материальные, и нематериальные переменные, а потому работа только с одной из этих групп не может дать полностью удовлетворяющие результаты»1. Так, респонденты нередко сообщали социологам о снижении мотивации к труду по причине отсутствия необходимых профессиональных компетенций, условий реализации медицинской деятельности, прогрессивных лекарств в медицинских учреждениях. И это несмотря на ощутимые стимулирующие надбавки, предусмотренные эффективными контрактами и общий рост оплаты труда врачей. Дополнительным фактором, который обесценивает рост материального стимулирования врачей, исследователи называют неформальные платежи, перекрывающие порою все официальные надбавки.

1 Чирикова А. Е., Шишкин С. В. Эффективный контракт и мотивация: способны ли реформы улучшить работу российских врачей? // Социологические исследования. 2019. № 5. С. 39.

133

Глава 4

Медицинские организации, страховые медицинские организации, потребители медицинской помощи и работодатели (организации). Работодатель, как мы уже отмечали, деюре выведен из процесса принятия решения в системе ОМС. И все же большим потенциалом в плане улучшения здоровья потребителей обладают профсоюзные организации социально ориентированных корпораций. Организации по своей инициативе могут выступать посредником в выдаче полисов ОМС, участвовать в корпоративных программах ДМС для своих сотрудников, заключать прямые договоры с медицинскими организациями для медицинских обследований, оздоровления, лечения и профилактики заболеваний трудящихся. Далеко не каждый работодатель осознает необходимость охраны здоровья своих работников, но самое главное препятствие – это существенные организационные и финансовые издержки социальной политики организации в сфере здравоохранения.

Страховые медицинские организации и потребители медицинской помощи. Мы предполагаем, что типичный потребитель медицинской помощи очень туманно представляет себе функции и роль СМО в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования. Вероятно, различия (если о них вообще можно говорить) СМО потребителям неведомы. СМО, напротив, очень даже заинтересованы в расширении сети застрахованных, а также в оказании медицинскими организациями услуг ненадлежащего качества и в предъявлении медицинскими организациями страховщикам необоснованных счетов к уплате, так как при таком раскладе СМО вправе взимать штрафы с медицинских организаций.

По данным опроса ВЦИОМ, «в случае, если пациент стал жертвой врачебной ошибки, респонденты чаще всего рекомендуют ему обратиться в прокуратуру (42 %), к страховщикам – непосредственно в страховую компанию (23 %) или к страховому представителю (14 %), пойти к главврачу (36 %) или

134

Социальные конфликты в российском здравоохранении

позвонить на горячую линию Минздрава (32 %)»1. Как мы видим, обращение за помощью в СМО оказалось наименее популярным ответом, что подтверждает наше предположение о недостаточной осведомленности населения о своих правах и прямых обязанностях СМО.

Конфликт интересов различного рода агентов вносит коррективы в стабильное функционирование системы здравоохранения, интегральной функцией которой является сохранение и укрепление здоровья общества и отдельного человека. Нельзя в полной мере утверждать, что обозначенные противоречия имеют решающее значение для социальной дифференциации потребления медицинской помощи, однако бессмысленно предпринимать какие-то усилия в сглаживании неравенства пациентов и предпациентов, если явные и латентные функции в институциональном пространстве здравоохранения настолько расходятся. Следовательно, необходим пересмотр самой парадигмы здравоохранения и медицины в современной России с последующим социальным конструированием новой идеологии здоровья и здравоохранения.

Резюме

Конфликт интересов расшатывает стабильное функционирование здравоохранения как социального института, интегральной функцией которого является удовлетворение потребности человека и общества в здоровье посредством рациональной организации потребления медицинской помощи, оказываемой профессиональными и квалифицированными субъектами. Поэтому структурно-функционального подхода (пусть и признающего дисфункции) с его солидаристским пафосом явно недостаточно для комплексной диагностики факторов, препятствующих своевременному и эффективному удовлет-

1 Качество медицинских услуг: запрос на жесткий контроль: аналитический обзор ВЦИОМ № 4127 от 11.12.2019. URL: https:// wciom.ru/index.php?id=236&uid=10067.

135

Глава 4

ворению медицинских потребностей всех социальных групп российского общества. Возникает необходимость интеграции функционалистской и конфликтологической парадигм для многомерного исследования процессов в здравоохранении.

Для устранения функциональных дефектов системы здравоохранения нужны такие институциональные механизмы и условия, которым было бы под силу сгладить противоречия и конфликты интересов различных агентов. Противоречия в сфере здравоохранения имеют под собой, как правило, чисто правовую и экономическую подоплеку (несовершенное законодательство, неэффективные бюджетно-страховые механизмы финансирования отрасли). Вместе с тем значительная часть этих противоречий имеет природу социальную, так как зависит от сознания, воли и интересов людей. Для сглаживания этих противоречий нужны социально-правовые механизмы управления системой здравоохранения.

В условиях нестабильного социально-экономического развития российского общества революционные перемены в здравоохранении рискованны и нецелесообразны. Однако это не исключает возможности экспериментальной перенастройки социальных отношений между агентами без форматирования основополагающих принципов системы в интересах выравнивания социальных различий в доступе к медицинской помощи. Учитывая дефицитарность финансирования здравоохранения, обеспечить постепенное повышение доступности медицинской помощи и, как следствие, сократить социальное неравенство ее потребителей можно посредством «мягкой силы» и методологии «маленьких шагов». Подобная политика должна быть ориентирована на конкретизацию гарантий бесплатной медицинской помощи на макро- и микроуровнях, установление верхней границы прямых официальных соплатежей для социально уязвимых групп населения, проработку механизма прогрессивной шкалы отчисления индивидуальных страховых взносов в фонд ОМС, пересмотр целесообразности участия коммерческих медицинских организаций в программах ОМС, расширение зоны индивидуальных и коллективных программ

136

Социальные конфликты в российском здравоохранении

ДМС с соответствующим нормативно-правовым обеспечением, ограничение либо запрет рекламы лекарственных и иных препаратов в средствах массовой коммуникации, установление в городских поликлиниках лимита предварительных записей к узким специалистам. Вышеперечисленные меры обязательно должны обеспечиваться информационной социализацией пациентов, социологическим мониторингом потребностей населения в медицинской помощи и публичными обсуждениями экспертным сообществом вопроса о целесообразности развития института ОМС России в том виде, в котором он существует на текущий момент.

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 4

1.Сравните функциональную и конфликтологическую парадигмы применительно к анализу процессов в здравоохранении.

2.Предложите и обоснуйте типологию социальных конфликтов в сфере здравоохранения.

3.Обозначьте условия и основных агентов конструирования доступности медицинской помощи в современной России.

4.Охарактеризуйте основные стратегии и тактики управления конфликтными ситуациями в здравоохранении.

5.Раскройте технологии медиации в сфере здравоохране-

ния.

6.Сравните национальные модели здравоохранения США, Канады, ФРГ, Великобритании (или любых других стран по желанию) и России, заполнив табл. 9.

7.Разыграйте ситуацию конфликта ролей.

Постановка проблемной ситуации. Пациент приходит к дежурному хирургу травматологического отделения городской больницы с жалобой на умеренную боль в руке после неудачного падения и просит сделать рентген и оказать медицинскую помощь.

Задания участникам игры. В роли Врача занять агрессивную позицию в ответ на позицию Пациента, всячески отказы-

137

Глава 4

Таблица 9

Сравнительный анализ национальных систем здравоохранения России, США, Канады, ФРГ, Великобритании

138

Социальные конфликты в российском здравоохранении

ваясь оказать бесплатную медицинскую помощь, сославшись на невысокую тяжесть Пациента, стараться всячески отделаться от него, отсылать в поликлинику по месту жительства либо предложить оказать нужную помощь за вознаграждение, предъявив прейскурант.

Роль Пациента предполагает большую свободу действий и применение различных стратегий поведения, например: нудно требовать, возмущаться, грозить Врачу жалобами в вышестоящие инстанции, уйти со скандалом; долго рассказывать о тяжелом положении, жаловаться, просить; требовать официальный отказ в предоставлении медицинской услуги, ссылаться на основы законодательства в сфере охраны здоровья и пр.

Таким образом, цель Пациента – любым способом получить необходимую помощь, цель Врача – отделаться от навязчивого Пациента. Возможен различный исход взаимодействия: победа одной из сторон либо консенсус.

Задача участников ролевой игры – грамотно и соизмеримо использовать манипулятивные технологии ведения спора, дискуссии.

139

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью социологии конфликтов и неравенства как специальной теории является аналитическое описание и систематизация типических поведенческих комплексов потенциальных пациентов, формирующихся в социокультурном контексте, с последующим их исследованием и обобщением на эмпирическом уровне. Прикладное значение разработанной концепции состоит в расширении возможностей социологической диагностики функционального состояния института здравоохранения.

Отличие социологической концепции в рамках научной специальности 22.00.04 «Социальная структура, социальные институты и процессы» состоит в том, что изучаются не только медико-социальные аспекты поведения потребителя в институциональном поле здравоохранения, как в социологии пациента1, но и способы ориентации личности на потребность, включая бездействие, отказ от медицинского вмешательства, а также мотивы внеинституциональных медицинских практик.

Социологическое видение исходит из того, что потребление медицинской помощи предполагает социальное действие, опосредованное нормативно-символическим пространством – культурой общества и его ментальными программами. При этом социально-статусные и социокультурные различия, институциональные и индивидуальные ограничения доступности медицинской помощи дифференцируют потребителей и практики потребления медицинской помощи. Практики потребления медицинской помощи формируются в социальном контексте, так как соотносятся с ожиданиями других людей (членов семьи, друзей, коллег, знакомых, медицинского персонала) и с общественным мнением (если допустить его существование).

Гносеологический потенциал социологического метода заключается в способности работать не только с усредненным

1 Ефименко С. А. Социология пациента: автореф. дис. ... д-ра социол. наук. Волгоград, 2007.

140