Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Поведенческие факторы социального неравенства...

5. Стадия восстановления и/или реабилитации. На заключительном этапе человек отказывается от роли больного и возвращается к нормальному состоянию.

Вектор потребления медицинской помощи во многом задается индивидуальными психологическими особенностями человека, которые определяют наиболее предпочтительную для него стратегию поведения. Однако социокультурные условия жизни и институциональные правила игры в не меньшей степени определяют типичные для конкретного общества социальные модели в сфере здравоохранения. В российском обществе по критерию направленности социальных ожиданий потребителей и степени их готовности нести бремя персональной ответственности за свое здоровье можно выделить консервативную, либеральную и гибридные модели социального поведения, в ментальных программах которых присутствуют когнитивные, аксиологические и конативные структуры как либерального, так и консервативного характера1 (табл. 5).

Моделирование социального поведения потребителей медицинской помощи необходимо для типизации множества поведенческих практик, поскольку социология как наука изучает не уникальные события и процессы, а повседневность общества в различных ее проявлениях. Следовательно, любая модель – это когнитивный (познавательный) аналог социальной реальности, т. е. идеальный тип, существующий в сознании исследователей. Целесообразно различать модальные и нормативные модели социального поведения. Модальные модели являются результатом актуализации осознанных структур ментальной программы общества, а нормативные – неосознанных. Поскольку поведение людей в сфере потребления медицинской помощи, как правило, рефлексируется акторами, имеет определенную логику и последовательность, является по своей природе гибким и ситуативным, то имеет смысл со-

1 Lubsky A. V., Lubsky R. A., Chernobrovkina N. I. Mental programs and models of economic behavior in the Russian society // Journal of Applied Economic Sciences. 2016. Vol. 11, iss. 7 (45). P. 1405–1412.

101

Глава 3

циологически исследовать именно модальные модели социального поведения в сфере здравоохранения.

Таблица 5

Ментальные программы консервативной и либеральной моделей потребления медицинской помощи

Как видно из таблицы, консервативная модель потребления медицинской помощи характеризуется инерционной линией поведения и предполагает конформистский стиль

102

Поведенческие факторы социального неравенства...

социальной адаптации к условиям внешней среды и полное принятие формальных правил игры. Ее отличительными признаками являются экстернальный локус контроля в восприятии агентов, несущих ответственность за здоровье человека

идоступность медицинской помощи, патерналистские ожидания, вера в безоговорочный авторитет медицинского сообщества. Либеральная модель потребления медицинской помощи предполагает отношение к здравоохранению как к рынку медицинских услуг и ориентацию на партнерский тип взаимоотношений с врачом. Данную модель отличает стремление личности к свободе выбора врача, медицинской организации

имаксимизации полезности от взаимодействия с ними вопреки экстернальным и интернальным ограничениям. Статистически наиболее распространенной в современном российском обществе является неоконсервативная модель потребления медицинской помощи.

Уровень институционального доверия, способность к преодолению трансакционных издержек потребления медицинской помощи, культурный капитал личности (образованность, информированность в вопросах здоровья и здравоохранения) – ключевые маркеры дифференциации консервативной и либеральной моделей поведения в сфере здравоохранения.

Резюме

Трансформация института здравоохранения в современном российском обществе отличается существенным отставанием ценностно-нормативной перекодировки системы координат деятельности и сознания различных агентов от устанавливаемых властью новых правовых принципов взаимодействия. Государственное участие в организации и финансировании здравоохранения сокращается, а свобода выбора обществом практик медицинской активности увеличивается, но вместе с тем расширяется и граница личной ответственности за состояние здоровья. Трансформация института здравоохранения, идущая по пути либерализации, но не имеющая надежных

103

Глава 3

парадигмальных оснований, приобретает кризисный характер из-за нечеткого видения на государственно-управленческом уровне оптимальной модели здравоохранения, амбивалентности преобразований, перманентного пересмотра стратегии реформирования отрасли без опоры на законы логики общественного развития.

Стихийно складывающиеся практики потребления медицинской помощи не в состоянии преодолеть несовершенства организации здравоохранения из-за заложенного в российской ментальности парадоксального и неоднозначного восприятия здоровья и болезни, поскольку необходимость заботиться о здоровье, лечиться в случае заболевания имеет декларативный характер, несмотря на реальное осознание здоровья как ценности. Информационный вакуум, одностороннее привнесение формообразующих новаций в систему оказания медицинской помощи, изменение правил игры по ходу самой игры приводят к росту недоверия российского общества к государству и профессиональному сектору медицины, которое замыкает порочный круг недоступности медицинской помощи.

Можно выделить две альтернативные (консервативную и либеральную) и две гибридные (консервативно-либеральную и либерально-консервативную) модели социального поведения потребителей медицинской помощи. Наличие этих моделей объясняется прежде всего сложностями перехода в России от бюджетной системы здравоохранения к бюджетно-страхо- вой, которые обусловлены не только дефицитом финансовых ресурсов в фондах обязательного медицинского страхования и медицинских организациях, бюрократизацией системы управления здравоохранением в российском обществе, но и спецификой ментальных программ потребителей медицинской помощи, не особенно восприимчивых к рыночным инновациям в этой сфере.

В зависимости от того, в какую сторону качнется маятник социальных ожиданий и запросов потребителей медицинской помощи, гибридная модель социального поведения может проявляться как неоконсервативная (консервативно-либе-

104

Поведенческие факторы социального неравенства...

ральная) или как неолиберальная (либерально-консерватив- ная), соединяя элементы альтернативных консервативной и либеральной моделей. При этом важно исследовать модели социального поведения потребителей медицинской помощи в контексте трансформации социального, экономического, политического и правового уклада российского общества, поскольку негативные тенденции в сфере здравоохранения не возникают локально, а являются следствием более фундаментальных преобразований в социальной структуре общества.

Факторами дифференциации моделей поведения в сфере здравоохранения являются не столько социально-статусные характеристики человека, сколько его представления и установки по отношению к своему здоровью и здравоохранению. На смену консервативной модели потребления медицинской помощи постепенно приходит гибридная – консервативно-ли- беральная модель, отличительной особенностью которой является признание человеком своей ведущей роли в достижении оптимального статуса здоровья и необходимости актуализировать экономический, социальный и культурный капитал для быстрого получения эффективной медицинской помощи. Вместе с тем существенная доля населения ожидает поддержки и социальных гарантий со стороны государства в сфере здравоохранения и готова нести бремя расходов лишь до определенного предела.

Вектор потребления медицинской помощи во многом задается индивидуальными социально-психологическими ресурсами личности1, которые определяют наиболее предпочтительную стратегию поведения в случае возникновения болезни (недомогания, дискомфорта). Однако социокультурные условия и институциональные барьеры, главным из которых является невозможность оказаться на приеме у врача в момент возникновения потребности, в не меньшей степени определяют типичные практики потребления медицинской помо-

1 Русинова Н. Л., Сафронов В. В. Психологические медиаторы

социальных неравенств в здоровье...

105

Глава 3

щи. По оценкам специалистов Высшей школы экономики, в нашей стране до сих пор отсутствует система государственных гарантий сроков ожидания, прозрачность в организации очереди на плановую медицинскую помощь и порядок ее прохождения, мониторинг сроков ожидания, фактические показатели ожидания по отдельным видам медицинской помощи1.

Таким образом, на формирование консервативной, либеральной или гибридной (неоконсервативной или неолиберальной) версии ментальных программ населения в сфере здравоохранения оказывает влияние субъективная интерпретация человеком своего статуса здоровья и интериоризация внешних условий (контекста) потребления медицинской помощи. Одно только восприятие медицинской помощи как недоступной, возникающее в результате негативного личного опыта или опыта ближайшего окружения, формирует внутренние барьеры и существенным образом лимитирует «осознаваемую» степень доступности медицинской помощи2. В результате типичная «карьера болезни» начинается с попытки самостоятельного устранения нежелательного симптомокомплекса без профессионального медицинского вмешательства.

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 3

1.Какие нормативно-правовые акты регулируют отношения в сфере здравоохранения?

2.Есть ли в законодательстве России положения, которые являются источником социального расслоения пациентов и противоречат идее повышения доступности медицинской помощи в России?

3.Оцените последствия и функциональную роль неформальных платежей в системе здравоохранения. Почему на-

1Сроки ожидания медицинской помощи: зарубежный опыт и российская практика.

2Лехциер В. Л., Готлиб А. С., Финкельштейн И. Е. Медицинский выбор хронических больных...

106

Поведенческие факторы социального неравенства...

селение прибегает к подобной практике? Каковы масштабы данного феномена?

4. Заполните табл. 6, опираясь на законодательство РФ в сфере здравоохранения.

Таблица 6

Права и обязанности субъектов системы обязательного медицинского страхования России

5.Оцените, насколько в России распространена такая практика, как самолечение. Каковы, по вашему мнению, причины самолечения как социального феномена?

6.Обозначьте специфику и вектор трансформации российского здравоохранения.

7.На основе социологических и статистических данных, представленных в открытом доступе, а также личных наблюдений заполните табл. 7 (некоторые ячейки при необходимости можно объединять):

Таблица 7

Социальные портреты носителей консервативной, либеральной и гибридных (неоконсервативной и неолиберальной) моделей потребления медицинской помощи

107

Глава 3

Окончание табл. 7

8. Кейс «Инновационная система здравоохранения». Представьте, что Министерство здравоохранения РФ пригласило вас и вашу команду принять участие в разработке новой системы здравоохранения. В настоящее время система здравоохранения переживает глубокие кризисные явления, поскольку уровень качества и доступности медицинской помощи предельно низок и не соответствует современным требованиям. Вам предлагается разработать новую, инновационную комплексную систему охраны здоровья, которая смогла бы изменить (возможно, совершенно кардинально) устоявшуюся практику отношений субъектов системы здравоохранения.

108

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНЫЕ КОНФЛИКТЫ В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В главе раскрываются методологические ориентиры научного изучения конфликтов в сфере здравоохранения, современные подходы к их дефиниции и типологизации. Рассматривается специфика конфликтологического ракурса анализа социальных процессов в системе здравоохранения. Предлагается авторское видение противоречия реальных интересов и институциональных функций основных агентов в российской системе здравоохранения.

4.1. Конфликтологический подход к изучению процессов в сфере здравоохранения

В социологии функциональному подходу исторически противостоит конфликтологическая парадигма. Структур- но-функциональный подход, как отмечают критики, переоценивает нормативность социальных отношений, игнорирует субъективный элемент социального действия и преуменьшает значение конфликтов и противоречий1, а значит, существует риск редукции социального неравенства в здравоохранении к некому общественному консенсусу по поводу производства и распределения медицинской помощи как общественного блага.

Конфликтологи исходят из предположения о том, что чем выше классовый статус потребителя, тем большими ресурсами он может воспользоваться для получения эффективной медицинской помощи2. Еще Ф. Энгельс в работе «Положение рабочего класса в Англии» усмотрел в невозможности пользоваться помощью искусных врачей и приобретать качественные лекарственные средства (наряду с неблагоприятными условиями труда и быта) причину неудовлетворительного со-

1Критика современной буржуазной теоретической социологии /

А.П. Ковалев [и др.]; ред. Г. В. Осипов. М.: Наука, 2003. С. 34.

2Социология / Ю. Г. Волков [и др.]. М.: Гардарики, 2003. С. 369.

109

Глава 4

стояния общественного здоровья трудящихся в капиталистических странах.

Вдухе конфликтологической парадигмы И. Иллич в книге «Границы медицины. Медицинская Немезида» высказывает резкую критику в адрес медицинского сообщества, монополизирующего здоровье и болезни людей. По мнению ученого, врачи развертывают поле своей деятельности там, где климат лучше, вода чище и где люди способны платить за медицинские услуги. Экспансию профессиональной медицины

И.Иллич обозначает термином «клинический ятрогенез»1. Ученый выделяет три уровня, формирующих «беззащитность пациента»2. На первом уровне находится потенциальный ущерб пациента в ходе ошибочного, необоснованного или противопоказанного медицинского вмешательства. На втором уровне происходит так называемая «конфискация здоровья», т. е. медицинская практика как бы «спонсирует» болезнь, укрепляя болезненное состояние общества в целом, поощряет людей становиться потребителями лечебной, профилактической, промышленной, экологической медицины. На этом уровне медицина элиминирует людей из сферы труда и с политической сцены, делая их неспособными изменить общество, сделавшее их больными. На третьем уровне медицинские профессии имеют еще более глубокий, отрицающий здоровье эффект на уровне культуры общества, поскольку они разрушают возможности людей самостоятельно справляться со своей человеческой слабостью, уязвимостью и уникальностью.

Всовременной российской научной мысли нередко рассматривают правовые аспекты конфликтов в здравоохранении. Так, И. А. Петрова полагает, что для разрешения и предупреждения конфликтов в системе «врач – пациент» большое значение имеет нормативное закрепление правовых и этиче-

1Illich I. Medical Nemesis: The expropriation of health. N.Y.: Pantheon Books, 1976. P. 7.

2Ibid.

110