Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

среди которых – доступность медицинской помощи, зависящая от материального положения, географии поселения, качества услуги»1.

2.2. Механизмы дифференциации общества в сфере здравоохранения

В современной российской научной литературе до сих пор доминирует интенция на макросоциологическую перспективу в изучении социальных процессов в сфере здравоохранения. Зачастую эмпирико-социологические исследования сводятся к констатации того, как «все плохо» или как «почти все плохо», с последующим вынесением рекомендаций по устранению хронической дисфункции системы отечественного здравоохранения. Практические рекомендации научного сообщества связаны преимущественно с обоснованием необходимости значительного ресурсного (кадрового, технологического, финансового) вливания в систему здравоохранения и ее отдельные подсистемы, а также с научным обоснованием необходимости принятия радикальных политических решений по модификации организационно-финансовой модели самой системы2. Однако здравоохранение, как и любая социальная система, стремится к поддержанию внутренней стабильности, порядку и балансу с окружающей средой. Любые реформы в здравоохранении, а тем более «революции сверху», во-первых, чреваты еще большей дестабилизацией в силу разбалансировки и без того разновекторых интересов различных агентов (государства, страхового медицинского бизнеса, медицинских организаций, врачебного сообщества, производителей лекарств и медицинского оборудования), во-вторых, требуют политической

1Назарова И. Б. Здоровье занятого населения. С. 485.

2Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени: Совместный доклад Центра Стратегических Разработок и Высшей школы экономики от 21.02.2018 / отв. ред. С. В. Шишкин. М.: Центр стратегических разработок, 2018.

51

Глава 2

воли и смелости от принимающих решения лиц, в-третьих, и самое главное, должны быть ориентированы на реальные потребности людей и социальные ожидания различных социальных групп. Миссия современной социологии состоит не только в том, чтобы диагностировать проблемные зоны в системе оказания медицинской помощи, хотя и это очень важно, но и в том, чтобы понимать, каким образом модели социального поведения людей формируют вторичное стратификационное деление в сфере потребления медицинской помощи1.

Таким образом, важно выявлять не только дисфункции в организации и финансировании самой системы и связанные с ней объективные неравенства в доступе к медицинской помощи, но и определять механизмы социального поведения, которые дифференцируют людей «на входе» в систему здравоохранения, а не только как пациентов внутри нее.

Любая социальная функция имеет свой механизм реализации2. Не является исключением и дифференцирующая функция института здравоохранения. Данную функцию мы относим к латентным, поскольку, во-первых, она не продекларирована и не ожидаема (но может осознаваться), во-вто- рых, она не отвечает главной потребности, породившей институт здравоохранения, – потребности в медицинской помощи. Т. И. Заславская предлагает следующее определение категории социального механизма процесса: «Под социальным механизмом общественного процесса имеется в виду устойчивая система взаимодействий социальных акторов разных типов и уровней, конечным результатом которых служит удовлетворение определенной общественной потребности»3. Затем российский социолог отмечает: «Функционирование социальных

1Вялых Н.А. Механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в России... С. 122.

2Бородай В. А. Торговля в современном обществе: социальноинституциональный анализ. Ростов н/Д, 2008. С. 89.

3Заславская Т. И. Современное российское общество: социальный механизм трансформации. М.: Дело, 2004. С. 198–199.

52

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

механизмов регулируется, с одной стороны, соответствующими общественными институтами (формальными и неформальными правилами игры), а с другой – социальным статусом и культурными особенностями акторов: органов управления, организаций, групп, индивидов (т. е. интересами и возможностями игроков)»1.

Это очень важное для построения типологии замечание, ибо действие механизмов дифференциации потребителей

вдоступе к медицинской помощи зависит от специфики правил игры, устанавливаемых самим институтом, и от характеристик потребителей и провайдеров медицинской помощи, страховых медицинских организаций, органов государственного и муниципального управления в отдельно взятой системе здравоохранения. Причем один и тот же фактор расслоения может быть источником механизма неравенства одновременно на двух уровнях: личностном и системном. Подобно механизму двигателя внутреннего сгорания, преобразующего прямолинейное движение поршня во вращательное движение коленчатого вала, механизмы социальной дифференциации потребителей медицинской помощи преобразуют фактические социальные различия в неравный доступ к медицинской помощи.

Таким образом, механизмы социальной дифференциации

всфере доступа к медицинской помощи представляют собой систему взаимосвязанных переменных (факторов), ограничивающих потребление медицинской помощи различными социальными группами или вовсе препятствующих ее получению. Результат функционирования механизмов социальной дифференциации – формирование значительного несоответствия потенциальной и реальной доступности медицинской помощи для отдельного человека и номинальных групп общества. Термин «номинальная группа» подчеркивает условность выделения социальных групп в структуре потребления медицинской помощи. Номинальная группа или общность формируются

1 Заславская Т. И. Современное российское общество... С. 199.

53

Глава 2

искусственно с определенными научными и практическими целями. Как отмечает Г. Е. Зборовский, в реальных общностях люди сами себя идентифицируют, а в номинальных это делают другие люди (например, ученые)1.

Какие факторы и механизмы имеют решающее значение для формирования социального неравенства, и в частности неравенства в доступе к медицинской помощи? Единого мнения на этот счет в науке не сложилось. О. И. Шкаратан говорит о том, что «российские исследователи, изучающие стратификацию, нередко придают решающее значение активности социального субъекта – индивида, который преследует свои цели, используя все имеющиеся в наличии ресурсы... При этом нередко основными ресурсами для достижения и поддержания статуса признаются личностные, социально-психоло- гические качества индивида»2. Сам О. И. Шкаратан отмечает, что придерживается «более традиционной позиции, согласно которой индивиды рассматриваются либо как элементы социальной системы (структуры) и их действия в решающей степени детерминированы местом в системе социоэкономических отношений. Либо индивиды рассматриваются как элементы культурной системы, и их действия определяются нормами и правилами, сложившимися в данной культуре»3. По мнению ученого, индивидуальное действие есть результат социальных переменных, а не личностных качеств.

При анализе механизмов социальной дифференциации в доступе к медицинской помощи мы используем подход, интегрирующий поведенческие и системные (надындивидуальные) факторы неравенства потребителей. Думается, на этапе построения теоретической модели судить о решающей

1Зборовский Г. Е. Теоретические основания изучения социальной общности // Социологические исследования. 2010. № 4. C. 7.

2Шкаратан О. И. Социально-экономическое неравенство и его воспроизводство в современной России. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2009. С. 147.

3Там же.

54

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

роли какого-либо из механизмов дифференциации потребителей преждевременно.

Перед нами стоит еще один вопрос: зачем нужна типология механизмов социальной дифференциации потребителей медицинской помощи? Представляется, что она важна для перехода к эмпирической стадии исследования предметной области и выявления взаимосвязи неравенства в сфере здравоохранения с моделями потребления медицинской помощи. Данная типология необходима также для того, чтобы упорядочить конгломерат факторов дифференциации потребителей и выявить закономерности воспроизводства неравенства в системе здравоохранения в зависимости от доступности частных функций этой системы. Наконец, представленная типология как теоретическая модель исследуемого процесса – шаг к операционализации понятий, шаг, который расширяет познавательные возможности исследования на эмпирическом уровне. Ко всему прочему, типология облегчит социологическую диагностику доступности медицинской помощи в контексте трансформационных процессов в российской системе здравоохранения.

Итак, мы считаем целесообразным выделить три типа механизмов дифференциации потребителей в доступе к медицинской помощи: экономический, организационно-управлен- ческий и социокультурный (табл. 3).

Таблица 3

Типология механизмов социальной дифференциации в сфере доступа к медицинской помощи

55

Глава 2

Окончание табл. 3

Перед тем как подробно рассмотреть принцип действия каждого механизма, нужно дать комментарии. Представленную типологию следует считать идеализированной моделью социального неравенства в доступе к медицинской помощи. Выделение трех типов – условно. В действительности ни один из типов не функционирует изолированно. Все факторы дифференциации потребителей вне зависимости от типа механизма, к которому они отнесены, могут соединяться в многообразные комбинации и потенциально ограничивать потребление медицинской помощи. Основанием типологизации выступают основные аспекты функционирования системы здравоохранения – способ экономической организации, особенности управления, социокультурный контекст.

Особо хочется подчеркнуть значимость выделения поведенческого и системного уровней действия механизма. Анализируя степень разработанности темы, мы уже отмечали, что исследователи, как правило, разделяют системные (контекстуальные) и индивидуальные параметры доступности медицинской помощи. Мы предлагаем иной, синтетический взгляд на социальную природу дифференциации потребителей медицинской помощи: каждый механизм действует на уровне индивидуального сознания и на надындивидуальном уровне. Но что является первичным ограничителем оказания медицинской помощи: структурные барьеры или сознание человека, социальной группы, общества? Вероятно, данный во-

56

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

прос созвучен основному вопросу философии о первичности материи или сознания. Мы убеждены в том, что в контексте предметного поля нашего исследования первично социальное действие.

Социальное действие предполагает поведение социальных субъектов, направленное на удовлетворение медицинской потребности. Как отмечает Ю. Г. Волков, действия социального актора «полностью никогда не бывают ни результатом манипуляции его сознательной волей со стороны внешних социальных сил, ни продуктом сложившейся ситуации, ни абсолютно свободным выбором. Они представляют собой результат сложного взаимодействия социальных и индивидуальных факторов»1.

Последовательно рассмотрим содержательные характеристики и логику функционирования каждого механизма дифференциации.

Экономический механизм. Мы полагаем, что источником экономического механизма дифференциации являются коммерческие отношения в сфере здравоохранения. Под коммерциализацией мы подразумеваем, во-первых, расширение количества частных медицинских организаций при одновременном сокращении числа бюджетных, во-вторых, подчинение медицинской деятельности даже бюджетных организаций целям извлечения прибыли (адаптированное употребление экономического определения коммерциализации)2.

Финансовые барьеры на уровне системы (дорогостоящие услуги, отсутствие бесплатной или приемлемой по цене помощи) приводят к отказу социальных групп от услуг либо их потреблению в объеме, недостаточном для позитивных сдвигов в здоровье из-за угрозы значительных расходов или по причине абсолютной невозможности оплачивать медицин-

1Волков Ю. Г. Социология. М.: КНОРУС, 2011. С. 297.

2Райзберг Б. А., Лозовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ИНФРА-М, 2006.

57

Глава 2

скую помощь. По мнению экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ, при оценке социального неравенства в доступе первым делом следует учитывать положение групп с низкими доходами, когда они ищут помощь в связи с различными проблемами со здоровьем. Кроме того, должно уделяться внимание бремени платежей (непосредственные платежи за меди- ко-санитарные услуги и лекарства, неофициальные платежи коммерческим службам здравоохранения и др.)1. Европейские исследователи делают акцент на том, что типичные оценки доступа игнорируют факт стоимости лечения различных заболеваний, поскольку используют усредненные показатели расходов населения на медицинскую помощь.

Отечественные экономисты А. С. Акопян, Ю. В. Шиленко и Т. В. Юрьева выделяют три зоны доступности медицинских услуг в зависимости от величины спроса и цены (рис. 3). Исследователи делают справедливое замечание: «...характер зависимости величины спроса на медицинские услуги от их цены изменяется неоднородным образом, хотя общая тенденция снижения величины спроса на услуги по мере роста цены, известная как закон спроса, имеет место и в отношении такого специфического товара, как платные услуги здравоохранения»2.

Зона общедоступности характеризуется возможностью потребления медицинских услуг без ощутимых расходов. По мере увеличения ценового порога (на рис. 1 – Ц1) спрос на платные услуги существенно снижается, в основном за счет неспособности низкодоходных групп платить за медицинскую помощь. Так формируется зона ограниченной доступности. Наконец, когда цена на услуги переходит второй рубеж (Ц2), наступает зона крайне ограниченной доступности. В данной

1Dahlgren G., Whitehead M. European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up. Part 2. URL: http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf.

2Акопян А. С., Шиленко Ю. В., Юрьева Т. В. Индустрия здоровья: экономика и управление. М.: Дрофа, 2003. С. 232.

58

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

ситуации медицинскую помощь могут себе позволить только высокодоходные группы, которые не рискуют попасть в ловушку бедности, затрачивая крупные финансовые средства.

Рис. 2. Спрос на платные медицинские услуги1

Специалисты ВОЗ подчеркивают: если потребитель вынужден приобретать медицинскую помощь по цене, которая ему не по карману, проблема со здоровьем может быстро привести к обнищанию или банкротству2. Данный тезис подтверждают сравнительные международные данные о потреблении медицинской помощи состоятельными и бедными домохозяйствами. Почти все базовые виды медицинской помощи (родовспоможение, иммунизация, лечение острых респираторных инфекций и др.) предоставляются высокодоходным группам (20 % самых богатых) в большем объеме (в среднем на 25 %) по сравнению с низкодоходными (20 % самых бедных)3.

1Акопян А. С., Шиленко Ю. В., Юрьева Т. В. Индустрия здоро-

вья...

2Первичная медико-санитарная помощь – сегодня актуальнее, чем когда-либо (введение и обзор). Доклад о состоянии здравоохранения в мире / Всемирная Организация Здравоохранения. URL: http://www.who.int/whr/2008/ru.

3Yazbeck A. S. Attacking inequality in the health sector: A synthesis of evidence and tools. Washington: The World Bank, 2009. P. 9–10.

59

Глава 2

По мнению В. П. Васильева, в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в современном российском обществе остаются преимущественно малооплачиваемые сотрудники бюджетных организаций, пенсионеры, безработные, мигранты, наемные работники малого бизнеса. Это актуализирует значимость выравнивания условий оказания медицинской помощи и обеспечения социальной справедливости в сфере качества медицинской помощи в рамках системы ОМС

ивне ее (ДМС, ведомственные медицинские организации, коммерческие медицинские центры)1.

Таким образом, практически в любой системе здравоохранения происходит неизбежная концентрация провайдеров медицинской помощи на группах, которые могут позволить себе формально или неформально ее софинансировать. Поэтому сегодня в научной литературе преобладает взгляд на увеличение прямого государственного финансирования как главного и, возможно, единственного инструмента повышения эффективности здравоохранения и устранения несправедливых социальных различий в нем, несмотря на риск сокращения стимулов к развитию частного сегмента медицинских услуг2.

Организационно-управленческий механизм. Источником второго типа дифференциации представляются несовершенства политики здравоохранения на всех уровнях (общенациональном, региональном, локальном). Наиболее значимыми факторами, которые активизируют организационно-управ- ленческий механизм на системном уровне, являются территориальные различия в отношении кадрового, технического

итехнологического потенциала здравоохранения, относительная закрытость информационного пространства, неэффективный менеджмент. На поведенческом уровне неравенство

1Васильев В. П. Социальные ценности и институты здравоохранения // Вестник Московского университета. Сер. 18. Социология и политология. 2016. Т. 22, № 3. С. 170.

2Назарова В. В., Борисенкова К. А. Оценка эффективности системы здравоохранения в России // Народонаселение. 2017. № 4 (78). С. 126.

60