Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

териально-технической базы, определенной организационной структуры, соответствующих технологий и развитием медицинской науки»1.

Вданной работе здравоохранение исследуется как социальный институт, а медицина – как основополагающий инструмент, профессиональная практика сохранения и укрепления здоровья индивида и общества. В целом мы принимаем определение здравоохранения, предложенное Е. В. Дмитриевой: здравоохранение – «устойчивый тип социальной практики, посредством которого организуется жизнь общества и взаимодействие людей по поводу здоровья и болезни»2.

Медицину в контексте данной работы будем рассматривать как поле практической деятельности компетентных профессионалов: лицензированных медицинских организаций и профессионального медицинского сообщества (бюджетный и коммерческий сегменты).

Внаучной литературе сложилось три взгляда на предмет соотношения медицинской услуги и медицинской помощи:

1.Принципиальное различение. Медицинская помощь – процесс безвозмездно оказываемого пациенту профессионального вмешательства, направленного на сохранение и укрепление здоровья. Медицинская услуга – удовлетворение потребности личности в здоровье посредством взаимодействия с провайдером, базирующееся на рыночных принципах.

2.Признание диалектической взаимосвязи. Медицинская услуга – форма оказания медицинской помощи, складывающаяся в результате институциональной трансформации соци- ально-экономической сферы общественной жизни.

3.Отождествление. Медицинская помощь и медицинская услуга – синонимичные понятия.

1Здравоохранение // Медицинская энциклопедия. URL: http:// dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/12105.

2Дмитриева Е. В. От социологии медицины к социологии здоровья // Социологические исследования. 2003. № 11. С. 56.

11

Глава 1

Безусловно, термины «медицинская помощь», «медицинская услуга», «услуга здравоохранения» и другие созвучные им словосочетания имеют различия. Данные различия отражены и в законодательстве РФ: «...медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг... медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику

илечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение...»1. Тем не менее создается впечатление, что правовые дефиниции содержательно не разводят данные термины. Получается, что медицинская услуга – концентрированное выражение медицинской помощи.

По мнению Ю. М. Комарова, медицинская помощь «требует специальных медицинских знаний и соответствующего обеспечения ресурсами. Медицинская помощь представляет собой гуманистическое служение (но не прислуживание) не каждому конкретному пациенту, а обществу в целом. Вместе с тем все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, все то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи, фактически

иявляется услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер»2.

На взгляд Е. В. Рожковой, медицинская помощь – «профессиональная практическая деятельность по укреплению и сохранению здоровья людей, предупреждению и лечению болезней», медицинская услуга – «согласованный процесс

1Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. URL: http:// base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=121895.

2Комаров Ю. М. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги? // Здравоохранение. 2009. № 5. С. 157–163.

12

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

взаимодействия субъектов рынка, когда объектом обмена является медицинская деятельность в качестве специфической трудовой деятельности»1.

Н. Ющук и И. Подпорина принципиально разводят понятия медицинской помощи и медицинской услуги с помощью такой категории, как качество. По мнению ученых, в основе оценки качества медицинской помощи лежит стандарт (например, соответствие действий медицинских работников официальным протоколам лечения заболеваний), а в основе оценки качества медицинской услуги как сугубо экономической категории лежит соотношение удовлетворения потребности потребителя (результат) и затрат на приобретение такого рода нематериального товара. Исследователи приходят к выводу о том, что медицинская помощь в отличие от медицинской услуги не имеет цены, так как только при получении услуги «пациент формирует представление о возможных рисках и принимает решение о том, готов ли он дополнительно оплатить стоимость снижения риска»2. С экономической точки зрения это достаточно обоснованный подход к различению помощи и услуги, но с социологической и социально-философской позиций на этот вопрос можно посмотреть иначе.

Сравнивая содержательные характеристики медицинской услуги и медицинской помощи, можно обнаружить только одно существенное отличие – возмездный характер услуги, рыночный механизм ее оказания. Словосочетание «медицинская услуга» указывает на экономический характер отношений между пациентом как включенным в поле здравоохранения потребителем и медицинской организацией либо индивидуальным практикующим врачом как хозяйствующим субъектом рынка. В понятии «медицинская помощь» заложен

1Рожкова Е. В. Медицинские услуги: понятие и особенности // Современные исследования социальных проблем. 2011. № 3. URL: http://sisp.nkras.ru/issues/2011/3/rozhkova.pdf.

2ЮщукН.,ПодпоринаИ.Медицинскаяпомощьилиуслуга...URL: http://www.feldsher.ru/index.php?name=news&op=view&id=414.

13

Глава 1

скорее этический аспект профессиональной деятельности врача и функционирования системы здравоохранения в целом. Поскольку в развитых и развивающихся странах, в том числе

ив России, полностью бесплатной медицинской помощи нет, поскольку здравоохранение как отрасль социальной сферы функционирует за счет прямых и опосредованных взносов налогоплательщиков, впредь не будем проводить принципиальную демаркационную линию между медицинской помощью

имедицинской услугой.

Сучетом вышеизложенного медицинская помощь – это система профилактических, диагностических, консультативных, лечебных, реабилитационных мероприятий, оказываемых медицинскими организациями и квалифицированными профессионалами (врачами, средним медперсоналом), которые направлены на сохранение, улучшение и поддержание здоровья отдельного человека и общества в целом.

Любая услуга нацелена на удовлетворение потребности. Очевидно, что медицинская услуга направлена на удовлетворение потребности личности в здоровье посредством взаимодействия с провайдером (медицинской организацией и конкретным специалистом). Но и медицинская помощь направлена на удовлетворение потребности. Поэтому попытка разъединения понятий «услуга» и «помощь» превращается в мнимую научную проблему. К подобному выводу пришли социологи медицины Д. О. Михайлова и Н. Н. Седова, считающие, что вся «медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг»1. Однако такой подход является новым для отечественной науки и практики, потому что теория потребления медицинских услуг разрабатывалась преимущественно на Западе. Д. О. Михайлова и Н. Н. Седова выделяют две основные причины такого положения дел: «а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не суще-

1 Михайлова Д. О., Седова Н. Н. Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг в крупном промышленном городе // Социология города. 2010. № 1. С. 6.

14

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

ствовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе»1.

Т. В. Бармина справедливо отмечает: «Архаичные представления о том, что медицинская помощь бесплатна, а медицинские услуги – платные, не соответствует сегодняшней ситуации в здравоохранении. Все медицинские манипуляции и действия имеют цену, все они проплачиваются»2. Не имеет значения, в рамках ли государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, по договору или за неофициальную плату, но врач помогает человеку решить проблемы со здоровьем.

Так, Ж. В. Савельева на основе контент-анализа российской прессы пришла к выводу о том, что «бесплатность оказания медицинской помощи в России сознательно гипертрофируется государственными масс-медиа для легитимации политики власти в сфере здравоохранения. Представители же оппозиционных СМИ используют платность услуг как козырь в символических стратегиях негативизации действий власти»3. В результате нарастает диссонанс между информационной политикой, доступностью бесплатной медицинской помощи и либерализацией системы здравоохранения, неизбежно сопровождающейся попранием заложенных еще в античности деонтологических принципов врачевания.

Судить о масштабе социального неравенства общества в здравоохранении можно путем социологической диагностики

1Михайлова Д. О., Седова Н. Н. Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг... С. 6.

2Бармина Т. В. Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе: автореф. дис. ... канд. социол. наук. Волгоград, 2009. С. 3.

3Савельева Ж. В. Потребление медицинских услуг или оказание медицинской помощи: конструирование образов платной и бесплатной медицины средствами массовой коммуникации // Журнал социологии и социальной антропологии. 2011. Т. 14, № 5. С. 350.

15

Глава 1

доступности медицинской помощи. Под социологической диагностикой, как правило, понимается «алгоритмизированное социологическое исследование прикладного характера, направленное на определение степени соответствия социального объекта его модели и описание возможных вариантов его изменения»1. Как отмечают А. А. Понукалин и О. В. Понукалина, социологическая диагностика имеет целью идентифицировать состояние диагностируемого объекта «как нормального или как аномального на некотором множестве стандартизированных признаков»2. При этом важно отличать социальную диагностику от диагностики социологической. Согласно Ю. Г. Волкову, «социальная диагностика в широком смысле включает логику здравого смысла и отражает массовые настроения людей (оценки, тревоги, страхи), социологическая диагностика есть научно-рефлексивный уровень диагностирования, связанный с использованием теоретического инструментария и языка социологии»3. Задача социологической диагностики состоит не просто в том, чтобы очертить точки напряженности в сфере здравоохранения, но и в том, чтобы глубже проникнуть в истинные причины неравенства как потенциальных, так и реальных потребителей медицинской помощи.

Важнейшим этапом социологической диагностики социального неравенства в сфере здравоохранения является разработка системы индикаторов. Полагаем, что оценку масштабов

иглубины социального неравенства в здравоохранении целе-

1Еткин А. В. О соотношении понятий «социологическая диагностика» и «социологическое исследование» // Социологические исследования. 2012. № 12. С. 99.

2Понукалин А. А., Понукалина О. В. Социологическая диагностика и моделирование социально-экономических систем // Вестник Саратовского государственного социально-экономического университета. 2012. № 2. С. 181.

3Волков Ю. Г. Концептуализация социологического диагноза: теоретическая рефлексия // Гуманитарий Юга России. 2014. № 4. С. 36.

16

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

сообразно проводить по трем ключевым группам параметров: экономических, организационно-управленческих и социокультурных.

Экономические индикаторы:

–динамика объемов платных медицинских услуг в сравнении с динамикой доходов и расходов населения, в том числе потребительских расходов домашних хозяйств на здравоохранение в структуре платных услуг населению;

–возможности и степень готовности населения и различных социальных групп нести прямые расходы (формальные

инеформальные) на услуги здравоохранения;

–накопления на медицинскую помощь в структуре сбережений населения;

–соотношение показателей государственного финансирования здравоохранения с заболеваемостью, смертностью (по основным классам заболеваний), ожидаемой продолжительностью жизни;

–оплата труда медицинских работников, представления медицинских работников о справедливости в сфере оплаты труда;

–участие населения в программах добровольного медицинского страхования (структура ДМС и мотивы).

Организационно-управленческие индикаторы:

–число и мощность амбулаторно-поликлинических организаций (в целом и по регионам);

– численность врачей и среднего медперсонала на 10 тыс. человек по субъектам РФ, типам населенных пунктов;

–диспропорции в распределении врачей внутри системы оказания медицинской помощи;

–заболеваемость населения и преемственность отдельных этапов лечебно-диагностического процесса;

–длительность ожидания медицинской помощи, сроки больничных листов, продолжительность госпитализации;

–уровень и структура обращаемости населения за медицинской помощью, в том числе профилактической;

17

Глава 1

–степень стандартизации медицинской помощи, объем и характер государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Социокультурные индикаторы:

–представления населения об уровне развития российского здравоохранения, ключевых проблемах, оценка доступности медицинской помощи;

–способы поведения в ситуации заболевания и в ходе лечения: гендерные, возрастные, образовательные и прочие различия;

–социальные стереотипы относительно здоровья, болезни, медицины и здравоохранения;

–распространенность самолечения и его факторы;

–медицинская реклама и ее влияние на поведенческие практики;

–локус контроля населения по отношению к здоровью;

–информатизация здравоохранения, ее степень, направления, оценка населением и врачами;

–качество социологических исследований, проводимых организациями здравоохранения (министерствами, фондами, страховыми медицинскими организациями);

–асимметрия информационного пространства в сфере здравоохранения;

–удовлетворенность медицинской помощью как уровень соответствия характеристик провайдера ожиданиям пациента, в том числе социально-психологическим (эмоциональный фон);

–степень охвата медицинской помощью социальных групп риска.

Отношение человека к своему здоровью, практики его сбережения и упрочения – индикатор отношения человека к своему окружению и обществу, маркер культурного развития личности, а социальная политика в сфере здравоохранения – показатель степени участия и заботы государства о здоровье общества. Однако, как отметил академик РАН Л. А. Бокерия в своем докладе на Юбилейных Сорокинских чтениях,

18

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

здоровье российской нации в XXI в. зависит не столько от уровня развития медицины и финансирования здравоохранения, сколько от социальных факторов и социальных рисков индивидуального и общественного здоровья1.

1.2. Специфика социологического изучения социального неравенства в здравоохранении

Социологическая наука позволяет препарировать как социальную статику, так и социальную динамику отношений, складывающихся на различных уровнях системы общества по поводу производства и потребления медицинской помощи.

Структурно-функциональный подход к социологическому изучению поведения пациента связан с именем Т. Парсонса. Американский социолог рассматривал общественную роль медицинской практики в понятиях системы ролевого взаимодействия «врач – пациент», направленного на возвращение заболевшего актора в социальную систему с целью восстановления ее равновесия2. Однако социальное неравенство в сфере здравоохранения, его критерии и специфика не рассматривались в ролевой концепции.

Социокультурный анализ трансформации медицины из сугубо прикладной дисциплины в социальный институт, «философию человека» и «науку о человеке» предпринял М. Фуко, показав, как с «рождением клиники» болезнь перестает быть личным делом больного и его семьи3. Если говорить в целом о социологии постмодерна, то социальное неравенство в здравоохранении в исследованиях данного направления увязывает-

1Из материалов пленарного заседания конференции «Здоровье российского общества в XXI веке: социологические, психологические и медицинские аспекты» (Социологический факультет МГУ имени М. В. Ломоносова, 2016 г.). URL: http://www.socio.msu.ru.

2Парсонс Т. О социальных системах. М.: Академический Проект, 2002.

3Фуко М. Рождение клиники. М.: Академический Проект, 2010.

19

Глава 1

ся скорее не с материальными вещами, а представляет собой более-менее устойчивую знаковую субстанцию, деятельность систематического манипулирования знаками1.

Тема неравных условий и различных возможностей в сфере потребления медицинской помощи занимает центральное место в социологии медицины и здравоохранения – относительно молодой отрасли знания, сложившейся на Западе еще в середине прошлого столетия. Существенное значение здесь имеют работы Р. Андерсена, П. Браверман, М. Галлифорда. В них представлены теоретико-методологические аспекты исследования потребления медицинской помощи. Р. Андерсен является создателем поведенческой модели доступности медицинской помощи, в которой учитываются контекстуальные и индивидуальные измерения. Правда, работы ученого посвящены в основном американской системе здравоохранения. Поэтому исследовательская программа Р. Андерсена не универсальна и имеет методологические ограничения при изучении потребления медицинской помощи в современном российском обществе.

В современных исследованиях большое внимание уделяется доступности медицинской помощи для различных социаль- но-статусных групп (С. Агаруол, А. Гравес, М. Диксон-Вудс, Т. Енсор, Д. Каверс, С. Купер, Л. В. Панова, Н. Л. Русинова, В. В. Сафронов, И. М. Шейман, С. В. Шишкин). В публикациях социологов акцент смещается, как правило, либо на изучение ресурсных возможностей потребителей, либо на рассмотрение географической и физической доступности медицинской помощи. Но этого явно недостаточно, ибо отсутствие интегративного подхода к социологическому исследованию личностных и структурных факторов неравенства значительно сужает масштаб существующих проблем, свидетельствует о разрыве между теоретическими изысканиями и эмпирическими фактами.

1 Бодрийяр Ж. Общество потребления / пер. Е. А. Самарская. М.: Республика, 2006.

20