Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

основном рефлексивный и самостоятельный характер, но в то же время зависит от стереотипов, ценностей, традиций, установок, норм, представлений. Социокультурный контекст – это не просто «фон» потребления медицинской помощи. Он налагает существенные формальные и неформальные ограничения на реализацию эффективных практик медицинской активности.

3. Социально-статусные и социокультурные различия продуцируют неодинаковые поведенческие практики и стратегии, в результате которых складывается побочное стратификационное деление общества в сфере потребления медицинской помощи как интегральном компоненте медицинской активности, подсистеме образа жизни личности, социальной группы и общества в целом.

Резюме

При обращении к стратификационному аспекту потребления медицинской помощи возникает закономерный вопрос: а справедливо ли вообще говорить о социальном неравенстве

идифференциации в данной сфере? Полагаем, что номинальные группы потребителей медицинской помощи сами по себе не могут выступать единицей стратификационных процессов

имеханизмов, так как они являются, выражаясь языком П. Бурдье, «группами на бумаге». Но если потребление медицинской помощи коррелирует с социально-статусными и демографическими параметрами, то можно говорить о проявлении нового типа стратификационного деления общества.

Зарубежные авторы различают социологию в медицине / сфере здоровья и социологию медицины и здоровья1. На индивидуальном уровне социология в медицине изучает здравоохранительное поведение, медицинские убеждения и предубеждения, психосоциальные аспекты медицинской актив-

1Seale C. Mapping the field of medical sociology: a comparative analysis of journals // Sociology of Health & Illness. 2008. Vol. 30, № 5. P. 678.

31

Глава 1

ности. Социология медицины уделяет внимание социальным конструктам болезни и медицинских знаний, социологическим аспектам телесности. На социальном уровне социология в медицине занимается проблемами социальных причин заболеваний, вопросами социальной эпидемиологии, популяризации здоровья и медицинского просвещения, оценкой эффективности системы здравоохранения, изучением неравенств в здоровье. Социология медицины исследует закономерности и последствия медикализации, конфликтные отношения

именеджерализм в здравоохранении. На социетальном уровне социология в медицине разрабатывает способы повышения эффективности политики здравоохранения и социального капитала общества, а социология медицины исследует процессы глобализации системы здравоохранения, социальные движения, системы управления и организации.

Исследование социального неравенства в здравоохранении сопряжено с предметным полем как социологии в медицине, так и социологии медицины и здоровья. Трудно не согласиться с Е. В. Дмитриевой в том, что социология анализирует «здравоохранение как социальный институт в целом, как область человеческой деятельности, выходящую за рамки медицины в официальном и профессиональном понимании»1. Специфика социологического подхода к анализу здравоохранения и потребления медицинской помощи как частной проблемы социологии здоровья состоит «в изучении представлений о медицине и ожиданий индивидов от нее»2. Только социологические подходы и методы способны раскрыть всю гамму слагаемых социальной обусловленности общественного

ииндивидуального здоровья3.

1Дмитриева Е. В. От социологии медицины к социологии здоровья. С. 56.

2Там же.

3Медик В. А., Осипов А. М. Статистика социальной обусловленности общественного здоровья // Медицинский академический журнал. 2011. Т. 11, № 1. С. 100.

32

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

Если судить о том, к какой теории ближе социологическое исследование неравенства в здравоохранении – к социологии медицины или к социологии здоровья, – то вероятно, что к социологии здоровья, ибо предметом социологии здоровья является «изучение закономерностей и механизмов формирования и поддержания здоровья (макросоциальные механизмы, социальная политика в области здравоохранения и здоровья и т. п.), а также факторов, определяющих здоровье и превентивное поведение (в том числе и состояние правовой сферы)»1. Однако, по верному замечанию В. А. Медика и А. М. Осипова, даже при достижении известной теоретической зрелости отраслей социологии (социологии медицины, социологии здоровья, социологии общественного здоровья) и внутриотраслевых областей (социология медицинских профессий, социология медицинских учреждений, социология профилактической медицины и пр.) вряд ли целесообразна и возможна их полная научная автономия2.

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 1

1.Чем обусловлено социальное неравенство в сфере здравоохранения?

2.Какие группы факторов, влияющие на общественное здоровье, выделяют специалисты Всемирной Организации Здравоохранения?

3.С позиции каких моделей научного исследования можно изучать социальное неравенство в сфере здравоохранения?

4.Соотнесите понятия: здравоохранение и медицина; медицинская помощь и медицинская услуга. В чем различие данных терминов?

1Дмитриева Е. В. Теоретико-методологические и методические основы социологии здоровья: автореф. дис. ... д-ра социол. наук. М., 2004.

2Медик В. А., Осипов А. М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. С. 18.

33

Глава 1

5. Проведите структурно-функциональный анализ института здравоохранения, заполнив табл. 1.

6. Оцените познавательный потенциал и отличительные особенности различных социологических теорий, подходов и парадигм применительно к анализу социального неравенства в сфере здравоохранения. Заполните табл. 2.

Таблица 2

Теоретико-методологическая база социологического изучения потребления медицинской помощи

7. Составьте структурно-логическую схему факторов потребления медицинской помощи.

34

ГЛАВА 2. ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ИМЕХАНИЗМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ОБЩЕСТВА

ВСФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вглаве рассматриваются теоретические основания изучения социального неравенства потребителей в сфере доступа

кмедицинской помощи. Поскольку интегративным коррелятом неравенства в здравоохранении выбрана именно доступность медицинской помощи, внимание фокусируется на анализе концептуальных подходов к ее дефиниции. Также глава содержит типологию механизмов социальной дифференциации в сфере доступа к медицинской помощи, являющейся методологической матрицей социологической диагностики факторов неравенства потребителей в условиях трансформации института здравоохранения в современной России.

2.1. Доступность медицинских услуг как индикатор социального неравенства в сфере

здравоохранения

Медико-социальные, ментальные, социокультурные и институциональные проблемы формирования доступной среды здравоохранения – это мейнстрим современной социологической мысли. Отдельного рассмотрения заслуживают несправедливые различия в сфере потребления медицинской помощи и способы их нивелирования. В социологической перспективе справедливость – это социально релевантные представления общества и человека о должном порядке вещей в какой-ли- бо сфере жизнедеятельности. В социологии здравоохранения предметом социологических исследований, как правило, становятся несправедливые социальные различия, при которых представители разных социальных страт имеют неодинаковые шансы на получение медицинской помощи. К примеру, если пол, возраст, территория проживания, уровень дохода, род деятельности и другие социально-статусные параметры существенно снижают доступность медицинской помощи для

35

Глава 2

определенных социальных групп населения, то мы можем говорить о несправедливых различиях1.

Но далеко не все социальные неравенства в сфере здравоохранения можно определить как несправедливые, поскольку доступ к медицинской помощи зависит не только от факта наличия/отсутствия объективных возможностей для удовлетворения медицинских потребностей населения, но и в не меньшей степени от сознательной активности отдельно взятого человека. Например, если при одинаковой конфигурации экономического и социального капиталов (дохода, связей, знакомств, среды обитания) один из двух пациентов обладает большим культурным и символическим капиталом (осведомленность о деятельности регионального здравоохранения, информационная и правовая грамотность, знание медицинских терминов, понимание статуса своего здоровья и т. п.) и в силу этого быстрее и менее затратно по ресурсам достигает своей цели (получение адекватной медицинской помощи), то едва ли можно говорить о том, что такое различие оказалось несправедливым2. По мнению М. Пулока, справедливость в здравоохранении достигается тогда, когда потребность определяет распределение и использование медицинских услуг независимо от таких параметров, как доход, регион, образование, профессия и др.3

1Braveman P. What are health disparities and health equity? We need to be clear // Public Health Reports. 2014. Vol. 129 (Suppl. 2). P. 5–8. URL: https://ru.scribd.com/document/354962960/What-Are- Health-Disparities-and-Health-Equity-We-Need-to-Be-Clear.

2Вялых Н. А. Механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в России: методологический поворот в современных социологических исследованиях // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2018.

№45.

3Pulok M. H. Horizontal equity in the Australian healthcare system: Exploring the unknowns and updating the knowns. Australia: University of Technology Sydney (UTS), 2019.

36

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

Обзор отечественных и зарубежных источников показывает, что проблема доступности медицинской помощи достаточно длительное время находится в центре внимания научного сообщества. Однако понятие доступа к медицинской помощи не получило на сегодняшний день должной теоретической интерпретации, особенно в работах российских социологов. Пробелы концептуализации можно компенсировать следующим образом: рассмотреть существующие подходы к определению доступа и параметров доступности медицинской помощи и на основе накопленных знаний выработать комплексный подход к анализу механизмов социального неравенства в доступе к частным функциям института здравоохранения.

На международном уровне первое официальное «Заявление о доступности медицинской помощи» было принято 40-й Всемирной медицинской ассамблеей в Вене в сентябре 1988 г. В этом документе дается определение доступности и сформулированы руководящие принципы организации доступной медицинской помощи. Согласно указанному международному акту «доступность медицинской помощи обусловлена сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны. Медицинские ресурсы включают: медицинские кадры, финансирование, транспорт, возможность свободы выбора медицинской помощи, уровень образованности общества, качество и размещение медицинских технологий. Степень оптимальности баланса этих элементов по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи определяет ее доступность»1. Нельзя не отметить значимость обращения медицинских профессионалов к определению доступности системы здравоохранения на столь высоком уровне. Вместе с тем формулировки носят скорее рекомендательный характер и не содержат конкретики.

1 Преамбула Заявления о доступности медицинской помощи // Материалы 40-й Всемирной медицинской ассамблеи. Вена, 1988. URL: http://www.medburg.ru/rus/documents_oms/vma.

37

Глава 2

Теоретико-методологические проблемы исследования доступности медицинской помощи наиболее полно и последовательно отражены в работах Р. Андерсена. Ученый известен как создатель поведенческой модели использования медицинских услуг. Достоинство данной модели выражается в том, что она включает контекстуальные и индивидуальные измерения доступа. Р. Андерсен и П. Дэвидсон определяют доступ как «реальное использование личностью услуг здравоохранения и все то, что способствует или затрудняет их использование»1. Доступ, по мнению исследователей, означает не только факт посещения клиентом провайдера медицинской помощи, но также получение своевременной адекватной услуги, которая в конечном итоге улучшает здоровье пациента.

Под контекстуальными параметрами понимаются условия и среда потребления медицинской помощи: национальная политика в области здравоохранения; уровень образования социума; этническая структура общества; организационные ресурсы и культурные нормы; условия жизни. Можно сказать, что контекст – это совокупность внешних по отношению к обществу и человеку условий, которые предрасполагают или не предрасполагают к получению медицинской помощи.

Не менее важными, согласно модели Р. Андерсена, являются индивидуальные характеристики: гендер, возраст, доход, профессия, этническая принадлежность, самооценка здоровья

ичуткость по отношению к персональному статусу здоровья, образ жизни, потребности, особенности коммуникативного взаимодействия в системе «врач – пациент», поведенческие паттерны. Индивидуальные характеристики показывают, каким образом социальные факторы определяют возможности

испособности человека удовлетворять медицинские потребности.

1Andersen R., Davidson P. Improving Access to Care in America: Individual and Contextual indicators // Changing the U.S. Health Care System: Key Issues in Health Services Policy and Management. San Francisco: Jossey-Bass, 2007. P. 3.

38

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

Узловым пунктом в поведенческой модели Р. Андерсена является учет исхода взаимодействия клиента с системой медицинского обеспечения, который измеряется позитивными функциональными сдвигами в состоянии пациента и уровнем его удовлетворенности.

Б. А. Грэйвс, разрабатывая поведенческое направление, признает, что понятие доступа имеет множество измерений, среди которых можно выделить: наличие условий и ресурсов удовлетворения потребности в медицинской помощи, ценовую приемлемость, высокий уровень качества1. По ее мнению, наличие условий и ресурсов удовлетворения потребности означает географическую доступность медицинской помощи.

И. В. Подпорина конкретизирует «ресурсный подход», рассматривая доступность медицинской помощи как результат эффективного, рационального распределения ограниченных ресурсов на макроэкономическом уровне (на территории страны, региона и на уровне местного самоуправления) и на микроуровне (в конкретном лечебно-профилактическом учреждении)2.

Анализ доступности медицинской помощи в контексте развития законодательства проводят Д. С. Савков и В. М. Савкова. Правоведы полагают, что доступность медицинской помощи измеряется адекватным нормативно-правовым регулированием набора услуг, соответствующих установленным параметрам качества. Следовательно, доступность – не только предмет социально-экономических отношений, но и объект «правового регулирования конституционных прав челове-

1Graves B. A. A model for assessment of potential geographical accessibility: A case for GIS // Online Journal of Rural Nursing and Health Care. 2009. Vol. 9, № 1. P. 50.

2Подпорина И. В. Методологические подходы к оценке результатов функционирования системы здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2008. № 3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/80/30/.

39

Глава 2

ка и гражданина на медицинскую помощь»1. Правовая концептуализация доступности, безусловно, обогащает теорети- ко-методологическую базу исследования. Более того, понятие доступности нуждается в юридической определенности для эффективной законотворческой деятельности в сфере здравоохранения. Однако сводить доступность только к правовым механизмам обеспечения населения медицинской помощью недальновидно.

Доступность медицинской помощи зачастую увязывается с понятием качества медицинской помощи. Следует отметить, что данные понятия настолько тесно связаны между собой, что некоторые авторы практически отождествляют термины. Так, Т. М. Максимова пишет: «Качество медицинской помощи – это, прежде всего, адекватность профилактических (в рамках отрасли) и лечебно-диагностических мероприятий в массовой практике современным представлениям и достижениям в мире. При этом население не только должно иметь возможность своевременно вступить в контакт с медицинской службой по поводу возникших проблем в здоровье, но и иметь возможности, в том числе материальные, выполнить назначенные врачом рекомендации»2.

Полагаем, качество и доступность медицинской помощи – разные по содержанию понятия, но их симбиоз не вызывает сомнений. С одной стороны, доступность – одно из измерений качества системы здравоохранения3, с другой – в современном российском здравоохранении остро стоит проблема «должного»: любая доступная услуга должна быть качественной. Например, возможность беспрепятственно посетить участкового

1Савков Д. С., Савкова В. М. Организационно-правовые проблемы в сфере обеспечения доступа к медицинской помощи // Власть

иуправление на Востоке России. 2009. № 4 (49). С. 173.

2Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М.: ПЕР СЭ, 2002. С. 136.

3Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 136.

40