Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Поведенческие факторы социального неравенства...

болезни в России? Как социологическая категория, «культура здоровья» определяется ценностями и атмосферой в обществе, обеспечивающими такое поведение людей, которое приводит к сохранению здоровья1. Однако культура – понятие достаточно растяжимое и социально релятивное. Представляется, что культура здоровья – это характерные и типичные для определенного общества, социальной группы, личности (в зависимости от уровня социологического анализа) способы поведения и отношения к здоровью как ценности. По справедливому мнению А. В. Верещагиной, Н. Х. Гафиатулиной и С. И. Самыгина, ценность индивидуального здоровья в нынешних социаль- но-экономических условиях возрастает, но только в качестве инструментальной ценности, т. е. как средство достижения различного рода жизненных благ: престижной работы, полезных связей, материального благополучия и пр2.

Негативные здравоохранительные практики, отрицательная или нулевая медицинская активность не приравниваются по умолчанию к бескультурью здоровья. Разумеется, нами предложена достаточно узкая дефиниция. В широком значении культура здоровья мыслится как особый способ отношения к миру, природе, другим людям, часть культуры жизни конкретного человека и общества. О. С. Мавропуло рассматривает культуру здоровья в диалектической связи с культурой нездоровья как индикатором энтропийного характера развития духовной сферы российского общества в постсоветский период3. Культура здоровья, напротив, – это «часть духовной культуры общества и своего рода ее индикатор, отражающий

1Лысенко Е., Рагимова О. Культура жизни и культура здоровья // Высшее образование в России. 2008. № 11. С. 140.

2Верещагина А. В., Гафиатулина Н. Х., Самыгин С. И. Проблемы формирования здоровья российской молодежи в контексте обеспечения национальной безопасности: социологический дискурс // Национальное здоровье. 2015. № 1. С. 58.

3Мавропуло О. С. Культура нездоровья в российском обществе: ценностные детерминанты и поведенческие практики // Гуманитарий Юга России. 2017. Т. 6, № 3. С. 169.

91

Глава 3

процесс сохранения и воспроизводства здоровья в обществе в непосредственной связи с его духовным состоянием и развитием»1.

Культура болезни, на наш взгляд, – сегмент культуры здоровья, представляющий собой комплекс поведенческих моделей личности, различных социальных групп и общества в целом в ситуации заболевания, а также социальные представления и отношение людей к болезни как социальному феномену. Культура болезни включает социально детерминированные практики поведения в случае заболевания, эмоциональный фон протекания болезни, специфику взаимодействия заболевшего актора с профессионалами от медицины и социальным окружением, отношение общества к больным людям, традиции и инновации

влечении определенных классов заболеваний.

ВФедеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье определяется как «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма»2. Как можно заметить, данное определение концептуально отличается от определения, предложенного ВОЗ в 1948 г.: «Здо-

ровье – это состояние полного физического, психического

исоциального благополучия, а не только отсутствие болезней

ифизических дефектов»3.

Таким образом, в российском законодательстве укоренилась скорее биомедицинская, а не валеологическая трактовка здоровья. Но проблема российского здравоохранения совсем

1Мавропуло О. С. Факторы кризиса культуры здоровья в современной России // Социально-гуманитарные знания. 2017. № 7.

С.131.

2Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. URL: http:// base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=121895.

3Преамбула к Уставу (Конституции) Всемирной Организации Здравоохранения. URL: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/RU/ constitution-ru.pdf?ua=1.

92

Поведенческие факторы социального неравенства...

не в этом. Л. С. Шилова, проводя сравнительный анализ советского и современного российского здравоохранения, совершенно справедливо указывает на характерные особенности отношения к здоровью, укоренившиеся в массовом сознании1:

–забота о личном здоровье в советскую эпоху считалась уместной лишь в случае заболеваний, а в качестве профилактической практики приравнивалась к мещанству;

–существует разрыв между декларируемой ценностью здоровья и реальным поведением личности в отношении здоровья (например, эксплуатация своего здоровья ради большого заработка);

–годы доступной бесплатной медицины «атрофировали

унескольких поколений советских людей индивидуальную ответственность за свое здоровье и укрепили представления о том, что забота о здоровье населения лежит на министерстве здравоохранения»2.

Традиционные взгляды на здоровье блистательно отражены в русских пословицах и поговорках, аккумулированных многими поколениями нашего великого народа. Пословицы и поговорки – одни из первых форм выражения общественного мнения, а не просто умные изречения и острословие. К. Берсеньева в своей работе «Русские пословицы и поговорки» приводит порядка сотни поговорок и пословиц о здоровье и болезни3. Попытаемся сгруппировать некоторых из них для того, чтобы составить целостное впечатление о восприятии болезни и здоровья русским народом.

Большинство пословиц и поговорок свидетельствует:

–во-первых, о высокой ценности здоровья, необходимости здоровьесбережения, сознательного отношения к своему

1Шилова Л. С. Российские пациенты в условиях модернизации здравоохранения. Стратегии поведения. Saarbruken: LAMBERT Academic Publishing, 2012. С. 33.

2Там же.

3Берсеньева К. Русские пословицы и поговорки. М.: Центрполиграф, 2010.

93

Глава 3

здоровью: «Береги честь смолоду, а здоровье под старость», «Болен – лечись, а здоров – берегись», «Было бы здоровье – остальное будет», «В добром здоровье и хворать хорошо», «Здоров будешь – все добудешь», «Здоровье всего дороже», «Здоровье не купишь – его разум дарит», «Умеренность – мать здоровья»;

–во-вторых, о преимущественно отрицательных коннотациях в отношении болезней и больных людей: «Болезному сердцу горько и без перцу»; «Болезнь человека не красит»; «Больной – и сам не свой»; «Здоровьем слаб, так и духом не герой», «Ребенком хил, так взрослым гнил», «Свою болячку чужим здоровьем не лечат»;

–в-третьих, о высокой рискогенности поведения, о невнимании к своему здоровью, браваде, недооценке значимости профилактики заболеваний: «Больной от могилы бежит,

аздоровый в могилу спешит», «Здоровому врач не надобен», «Кто не боится холеры, того она боится», «От здоровья не лечатся», «Пока сердце не заболит, глаза не плачут»;

–в-четвертых, о стоическом и терпеливом характере русского народа: «Быстрого и ловкого болезнь не догонит», «Дай боли волю – умрешь раньше смерти», «Дай боли волю – она

вдугу согнет», «До свадьбы заживет», «Раньше смерти не умрешь».

Содной стороны, в народной мудрости содержатся принципы и ориентиры культуры здоровья и болезни, с другой –

врусской ментальности изначально заложено парадоксальное и неоднозначное восприятие здоровья и болезни: необходимость о здоровье заботиться, лечиться в случае заболевания имеет, скорее, декларативный характер. Как мы видим, большинство изречений описывает консервативный вектор ментальных программ в сфере здравоохранения.

Отсутствие диалога с населением, обратной связи от потребителей медицинских услуг. Это еще одно препятствие

успешной трансформации института здравоохранения. Л. С. Шилова отмечает, что «в настоящее время ни население, ни медицинские работники должным образом не информиро-

94

Поведенческие факторы социального неравенства...

ваны о преобразованиях и не мотивированы на их проведение... системой здравоохранения игнорируется традиционный коммуникативный ресурс социальной политики, который позволяет снимать конфликтное напряжение, возникающее при продвижении инноваций, как среди населения, так и среди профессионального сообщества»1.

Информационный вакуум и внедрение формообразующих инноваций вроде «электронной регистратуры» приводят к росту недоверия общества к системе здравоохранения и социальной напряженности. Несмотря на очевидные преимущества информатизации здравоохранения (экономия времени врачей и пациентов, автоматизация многих процессов, уменьшение объема документации), потребители и медицинское сообщество еще не полностью готовы к радикальным преобразованиям. Р. Р. Имильбаева говорит о том, что «сопротивление» идет сразу с трех сторон: социум не готов к внедрению электронной регистратуры, так как основные посетители поликлиник – это пенсионеры и инвалиды, для которых электронная запись создает сложность; внедрение электронного документооборота создает неудобство для медицинского персонала, владеющего только элементарной компьютерной грамотностью; наконец, нелегко приходится разработчикам масштабных информационных проектов, которым необходимо учитывать интересы всех других сторон2.

Среди положительных эффектов цифровизации здравоохранения ученые выделяют: «повышение доступности качественных медицинских услуг, сокращение врачебных оши-

1Шилова Л. С. Самосохранительное поведение пациентов в условиях модернизации российской первичной медицинской помощи: автореф. дис. ... канд. социол. наук. М., 2012. С. 9.

2Имильбаева Р. Р. Социальные проблемы и пути их решения в процессе информатизации здравоохранения в Российской Федерации // Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие: материалы IV Очередного Всероссийского социологического конгресса. М.: РОС, 2012. URL: http://www.isras.ru/ vsf_iv_okt_2012.html.

95

Глава 3

бок, обеспечение эффективности клинических исследований, экономию расходов за счет уменьшения контакта пациента и врача, реализацию нововведений в организационной системе оказания услуг, получение медицинских услуг дистанционно»1. Вместе с тем нужно учитывать, что новейшие информационные технологии существенно меняют так называемый «жизненный цикл пациента». Следовательно, ключевые акторы (врачи, пациенты, медицинские организации, фармацевтические компании и производители медицинской продукции, страховые медицинские организации) должны быть морально и инструментально готовы к трансформации характера отношений, ролей и функций в системе цифрового здравоохранения2.

В. А. Ядов среди типичных черт социальной трансформации называет глубину (масштабность) и неопределенность последствий, т. е. своего рода свободу от векторной нагрузки3. В сфере здравоохранения были разрушены старые нормы, а новые находятся в стадии формирования, нарушилась преемственность взглядов на здоровье и болезнь. Одним из самых главных недостатков нынешней системы здравоохранения является отсутствие согласованности с другими социальными институтами – образованием, средствами массовой коммуникации и, конечно, с семьей, так как именно в семье задается вектор медицинского поведения личности, усваиваются традиции и модели медицинской активности.

1Жуланова И. Д. Цифровое здравоохранение // Развитие современной науки: тенденции, проблемы, перспективы: материалы Международной (заочной) науч.-практ. конф. Нефтекамск: Мир науки, 2018.

2Скоробогатых И. И., Цветкова А. Б., Мусатова Ж. Б. Маркетинговые инновации в цифровой медицине // Экономические системы. 2017. Т. 10, № 4 (39).

3Ядов В. А. А все же умом Россию понять можно // Россия: трансформирующееся общество. М., 2001.

96

Поведенческие факторы социального неравенства...

3.2.Поведенческие факторы социального неравенства

вроссийском здравоохранении

Ссоциологической точки зрения, потребление медицинской помощи – институционализированная практика поведения, имеющая целью сохранение и упрочение здоровья и/или получение достоверной информации об индивидуальном статусе здоровья. Различные практики потребления медицинской помощи и способы ориентации на потребление формируют относительно устойчивые стратегии. Социологическое знание о стратегиях потребления медицинской помощи открывает путь к социальному проектированию эффективных моделей медицинской активности общества и созданию благоприятных институциональных условий рационального потребления медицинской помощи с целью преодоления системного кризиса российского здравоохранения и несправедливых социальных различий в этой сфере.

Важно различать стратегии и модели поведения в сфере потребления медицинской помощи. Социальные модели – это когнитивные аналоги практик потребления медицинской помощи. Стратегии, как правило, всегда имеют рациональный, осознанный характер, а поведение потребителя может иметь как рефлексивный, так и аффективный характер. Потребление медицинской помощи может конструироваться спонтанно, самопроизвольно, но стратегия требует от потребителя (пациента) мыслительного установления последовательности поведения для достижения положительного результата.

Каждый человек имеет жизненную стратегию, в том числе стратегию медицинской активности, однако стратегия, особенно такой ее специфический вид, как стратегия потребления медицинской помощи, далеко не всегда осознается агентом, но при необходимости человек всегда сможет объяснить логику своих действий или бездействия. И даже осознание отсутствия стратегии поведения по отношению к собственному здоровью – уже стратегия, по крайней мере, с позиции социолога-наблюдателя. Это своего рода «конативный модус-

97

Глава 3

ный компонент социального здоровья»1, выражающий готовность человека к действиям, предрасположенность к выбору той или иной «тактики» потребления медицинской помощи, гибкость и вариативность выбора в зависимости от социокультурной ситуации.

Сущностью стратегии потребления медицинской помощи является не столько ожидание конкретного результата своих действий, сколько сама траектория движения к желаемому состоянию, подвергающаяся постоянной корректировке с учетом влияния индивидуальных и структурных факторов и лимитеров. Стратегия потребления медицинской помощи не обязательно включает деятельностный компонент (например, обращение к врачу в случае плохого самочувствия), оставаясь лишь схематической ориентацией на действие, да и не каждый актор может быть носителем стратегии потребления такого специфического рода.

Важнейшим фактором потребления медицинской помощи являются субъективные переживания, номинирующие отношение человека к своей болезни. В качестве общего понятия, отражающего субъективную сторону заболевания, используется термин «внутренняя (аутопластическая) картина болезни» (ВКБ)2.

ВКБ включает четыре уровня психического отражения болезни в сознании заболевшего3:

–чувственный уровень – связан с болезненными ощущениями и состояниями человека;

–эмоциональный – уровень реагирования на отдельные симптомы или заболевание в целом;

1Гафиатулина Н. Х. Интегративная модель социального здоровья студенческой молодежи: теоретико-методологическое обоснование исследования // Инженерный вестник Дона. 2014. № 3. URL: ivdon.ru/ru/magazine/archive/n3y2014/2501.

2Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 80.

3Там же.

98

Поведенческие факторы социального неравенства...

–интеллектуальный уровень – знания, представления больного о своем заболевании, его размышления о причинах

ипоследствиях заболевания;

–мотивационный уровень – представлен определенным отношением больного к заболеванию и связан с изменением поведения, образа жизни в контексте своей нозологии, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Спонятием ВКБ неразрывно связано понятие внутренней картины здоровья (ВКЗ), которое, однако, не является дихотомической парой ВКБ. По мнению И. В. Цветковой, ВКЗ – «самостоятельный продукт познавательной и личностной активности субъекта, которую можно определить как совокупность субъективных представлений о нормальном и патологическом состоянии, как переживание человеком статуса

идинамики своего здоровья, осознание своих душевных и физических возможностей и ресурсов»1. Данное понятие содержит важное для нас концептуальное значение, поскольку импульсом к потреблению медицинской помощи не обязательно является болезненное состояние. Так, превентивная (профилактическая) медицинская активность направлена не только на предотвращение болезненных состояний, но и на сохранение функциональных возможностей организма человека. Однако социологический подход в отличие от меди- ко-социального специально не фокусируется на нозологическом контексте поведения «условно здорового» или «условно больного» актора.

В зарубежной социологии поведение в ситуации болезни (illness behaviour) рассматривается не просто как решение об актуализации поиска профессиональной медицинской помощи или процесс совладания с симптомами, но как многоплановая, конструируемая индивидом и социальным окружени-

1 Цветкова И. В. Проблема психологического изучения внутренней картины здоровья // Психологические исследования. 2012. № 1 (21). URL: http://psystudy.ru/index.php/num/2012n1-21/612.

99

Глава 3

ем «карьера болезни»1. Подобный взгляд раскрывает динамический аспект функционирования поведения заболевших в противовес статической «доминантной модели», в центре которой социальные, экономические, территориальные и другие барьеры потребления, существующие независимо от потребителя.

В классической модели «карьеры болезни» Э. Сачмана выделяются следующие стадии поведения больного2:

1.Стадия осознания человеком ненормального/непривычного состояния. На данном этапе индивид понимает, что с ним что-то не так, и признает факт заболевания. Первая стадия состоит из трех частей – физической, когнитивной и эмоциональной.

2.Стадия принятия роли больного. Потенциальные пациенты обращаются за помощью, советом к членам референтных групп с целью облегчения симптомов либо социального подтверждения факта болезни.

3.Стадия оказания профессиональной медицинской помощи. Заболевшие акторы принимают решение о поиске «научной» квалифицированной помощи для того, чтобы легитимировать «роль больного». По меткому выражению О. С. Васильевой и Ф. Р. Филатова, болезнь предполагает «не только внутреннее рассогласование и обусловленное им страдание, но также диагноз – имя, превращающее заболевание в конкретный фиксируемый социальный факт»3.

4.Стадия роли «зависимого» пациента. На этом этапе пациент делегирует право управления своим здоровьем и бремя принятия решений специалистам-медикам.

1Explaining non-help-seeking amongst young adults with mental distress: a dynamic interpretive model of illness behavior / L. Biddle [et al.] // Sociology of Health & Illness. 2007. Vol. 29, № 7. P. 984.

2Young J. T. Illness behaviour: a selective review and synthesis // Sociology of Health & Illness. 2004. Vol. 26, № 1. P. 11–12.

3Васильева О. С., Филатов Ф. Р. Психология здоровья человека: эталоны, представления, установки. М.: Академия, 2001. С. 118– 119.

100