Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

– уровень и особенности доступа мужчин и женщин к медицинским ресурсам системы здравоохранения.

М. Д. Ковалева и А. Ю. Барковская обращают внимание на потенциал использования социологии медицины и гендерной социологии в измерении влияния психофизиологических отличий на социальный образ здоровья и болезни, объяснении гендерных отличий в культуре здоровья и культуре врачевания, определении роли гендерной дифференциации в структурировании здравоохранительных систем разного уровня (международных, федеральной, региональных)1.

Однако чрезвычайно сложно и недальновидно изучать проблему гендерной дифференциации в доступе к медицинской помощи отдельно, «в снятом виде», поскольку на доступность влияет и структура заболеваемости, и социальная политика, и индивидуальные характеристики потребителей. Гендерная дифференциация в доступе к медицинской помощи – это расслоение потребителей, выражающееся в неравных возможностях использования женщинами и мужчинами медицинских ресурсов в силу действия социально-экономических, политических, культурно-бытовых и иных факторов.

Одна из причин гендерной дифференциации кроется в биосоциальных различиях между двумя самыми большими группами общества. С одной стороны, мужчины и женщины по-разному реагируют на проблемы со здоровьем и практикуют неодинаковые способы потребления медицинской помощи, поскольку имеют различные поведенческие установки и обладают различным набором социальных ролей и ожиданий. С противоположной стороны, система здравоохранения и со- циально-экономическая система в целом определяют высоту барьеров на пути к эффективной медицинской помощи для мужчин и женщин.

1 Ковалева М. Д., Барковская А. Ю. Гендерная проблематика в социологии медицины // Социология медицины. 2012. № 2 (21). С. 18.

71

Глава 2

В дополнение к этому мужчины и женщины испытывают влияние гендерных стереотипов, культивируемых обществом. И. Б. Назарова выделяет основные стереотипы, касающиеся гендера и здоровья:

«Женщины:

–чаще и быстрее реагируют на болезненное состояние и обращаются за советом к специалисту;

–преувеличивают количество и серьезность своих про-

блем;

–должны жертвовать карьерой ради семьи (оставаться дома в случае необходимости ухода за близкими);

–имеют меньше времени для посещения врача в силу двойной занятости;

–более уверены в своих способностях самолечения;

–менее выгодная (более затратная) рабочая сила, поскольку чаще склонны пропускать работу в случае своей болезни или болезни близких.

Мужчины:

–должны выполнять роль кормильца и делать карьеру, поэтому здоровьем заниматься некогда;

–легче впадают в депрессию, если остаются без работы (крайний случай – самоубийство);

–больше боятся потерять работу и заработок, поэтому чаще выходят на работу во время болезни;

–обращаются к специалисту с более серьезными проблемами со здоровьем, чем женщины;

–больше боятся проблем со здоровьем и стараются обращаться за помощью как можно скорее»1.

Как мы видим, некоторые из обозначенных стереотипов даже противоречат друг другу. В то же время, если задаться специальной целью, на эмпирическом уровне не составит

1 Назарова И. Б. Гендерные стереотипы применительно к индивидуальному здоровью // Гендерные стереотипы в современной России / под ред. И. Б. Назаровой, Е. В. Лобзы. М.: МАКС Пресс, 2007. С. 107–108.

72

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

особого труда проверить эти частные гипотезы в масштабах страны либо отдельного региона, города, села.

Во многом на потребность влияет идентификация индивидом проблемы со здоровьем и способность, воля к поиску необходимой помощи, зависящие от гендерной принадлежности, традиций общества, религиозности, морали. Т. Энсор и С. Купер утверждают, что увеличение потребности является более широким феноменом, чем простое предоставление информации о здоровье и здравоохранении, поскольку связано с образованием членов семьи и иерархией внутри нее, описывая случаи отстранения женщин мужьями от процесса принятия решения относительно их собственного здоровья1.

Доступность медицинской помощи и дифференциация в этой сфере зависят не только от социальной политики государства по обеспечению равных условий для полноценного удовлетворения реальных медицинских потребностей человека и общества, но и от поведения самих потребителей медицинской помощи как результата интериоризации ими субъективных и объективных ограничений. В поиске аналитических инструментов оценки равенства и справедливости в сфере здоровья зачастую поднимается проблема личной ответственности. Л. М. Мухарямова и И. Б. Кузнецова новое понимание здоровья связывают с идеологией хэлсизма. Согласно данной парадигме, как отмечают исследователи, здоровье индивида «представляет собой цель, достигаемый статус, зависящий во многом от личных усилий человека»2.

Качество жизни, уровень образованности, принадлежность к конкретной социальной среде, тип и род занятости, покупательские способности, степень ответственности являются

1Ensor T., Cooper S. Overcoming barriers to health service access: influencing the demand side // Health Policy and Planning. 2004.

№19 (2). P. 73.

2Мухарямова Л. М., Кузнецова И. Б. Равенство и справедливость в отношении здоровья: к поиску аналитических инструментов оценки // Журнал исследований социальной политики. 2017. Т. 15,

№4. С. 651–659.

73

Глава 2

социальными факторами, интенсифицирующими проблему дифференциации в российском здравоохранении1.

Итак, мы выделили три типа механизмов дифференциации. В действительности подобных механизмов может быть гораздо больше. Дело в том, что, во-первых, есть факторы дифференциации, которые нельзя отнести только к одному типу (например, информация относится ко всем трем: мы покупаем консультацию профессионала как информацию; мы испытываем созданный системой дефицит информации; мы по-разному воспринимаем и используем информацию), во-вто- рых, дифференциация в сфере доступа к медицинской помощи – многофакторный феномен и зависит от определенных условий, в-третьих, нельзя не принимать во внимание фактор случайности (допустим, человеку, который не задействует личные ресурсы для поиска оптимальной медицинской помощи, встречаются только высококвалифицированные специалисты, не только добросовестно исполняющие профессиональный долг, но и безвозмездно участвующие в дальнейшей судьбе пациента).

Неравенство в доступе к медицинской помощи – результат типичных представлений, ценностей, поведенческих установок социальных групп, с одной стороны, и эффект «стены», возводимой самой системой здравоохранения – с другой. Систему здравоохранения, согласно пространственному подходу И. А. Гареевой, можно рассматривать как пространство социальных отношений между государством, гражданином и собственно здравоохранением, которое и определяет поведение акторов, детерминирует социальные различия, формирует представления и идеологию, осмысливает закон2.

1Равочкин Н.Н. Неравенство в сфере российского здравоохранения как социальная проблема современности // Экономика и социум. 2017. № 4 (35). С. 1139–1143.

2Гареева И. А. Неравенства в социальном пространстве здравоохранения // Трансформация человеческого потенциала в контексте столетия: материалы Международной науч.-практ. конф. в рамках III Всероссийского науч. форума «Наука будущего – наука моло-

74

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

Теоретическую типологию механизмов дифференциации потребителей медицинской помощи не следует считать чемто универсальным и всеобъемлющим. Ее назначение состоит в облегчении экзаменации доступности системы российского здравоохранения. Представленная типология механизмов дифференциации оптимизирует переход на эмпирический уровень исследования, способствует поиску эмпирических аналогов социального неравенства потребителей медицинской помощи.

Резюме

Методологический поворот современных научных исследований от изучения внешнего по отношению к людям контекста здравоохранения к анализу моделей поведения самих людей возник не случайно и обусловлен как минимум двумя группами предпосылок. Первая группа предпосылок носит интерналистский (внутринаучный) характер, поскольку социологические исследования в любой предметности – это поле бесконечной конкуренции и одновременно кооперации количественников и качественников, микросоциологов и макросоциологов, структуралистов и конструктивистов. Вторая группа предпосылок методологического поворота в отечественной социологии здравоохранения представлена экстерналистским трендом в развитии науки. Социология в современной России – наука публичная и финансируемая государством. Это означает, что в обществе сохраняется социальный заказ на объективную социальную диагностику системы здравоохранения. А для того, чтобы эта социальная диагностика была действительно объективной, нужно принимать в расчет субъективные причины дисфункций, поскольку социальная реальность здравоохранения – результат деятельности различных агентов, наделенных волей, сознанием и имеющих свои интересы и потребности.

дых»: в 2 т. Н. Новгород: Научно-исследовательский социологический центр, 2017. Т. 2. С. 16.

75

Глава 2

В данной главе мы выяснили, что доступ – это не просто факт контакта потребителей с медицинскими организациями,

ипришли к необходимости определения следующих сущностных характеристик доступности медицинской помощи.

Доступ к медицинской помощи может быть позитивным

инегативным. Позитивный доступ – процесс прохождения клиентом (пациентом) всех этапов медицинской помощи, конечным результатом которого является удовлетворение потребности. Негативный доступ указывает на нереализованную цель взаимодействия потребителя с провайдером (к примеру, невозможность посетить врача, отсутствие положительной динамики здоровья при лечении, неудовлетворенность индивида получаемой услугой).

Доступность медицинской помощи обусловлена сложным взаимодействием ряда переменных. Параметры доступности условно делятся на индивидуальные и системные. Факторы индивидуального уровня зависят от социально-экономиче- ского статуса потребителей и особенностей медицинского поведения. Системный уровень доступности репрезентируется принципами и нормами (формальными и неформальными) функционирования института здравоохранения, включая его отдельные структурные элементы.

Одним из основных условий эффективности исследования неравенства в доступе к медицинской помощи является интеграция субъективистского и объективистского подходов. Это позволяет показать, каким образом институциональные ограничения детерминируют способности потребителей осуществлять доступ к медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи является интегративным фактором потребительского выбора в системе здравоохранения, актуализируя механизмы социальной дифференциации потенциальных пациентов. Многомерность процесса дифференциации продиктовала выделение трех механизмов: экономического, организационно-управленческого и социокультурного. Между тем ни один из механизмов не функционирует автономно.

76

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

Типологический анализ выступает методом систематизации факторов социальной дифференциации в сфере доступа к медицинской помощи. Ценность представленной нами типологии заключается в следующем: признается многомерность неравенства потребителей; обосновывается симбиоз поведенческого и контекстуального (структурного) уровней дифференциации; облегчается экзаменация отдельных систем здравоохранения с позиции доступности их интегральных функций.

Вопросы и учебные задания для самоконтроля к главе 2

1.В чем выражается сущность стандартов медицинской помощи?

2.Сконструируйте рабочее определение механизма социальной дифференциации общества в сфере здравоохранения на основе системно-семантического анализа, предварительно выделив признаки, структуру и функции данной категории.

3.В чем проявляются экономический, организационноуправленческий и социокультурный механизмы социальной дифференциации в сфере доступа к медицинской помощи? Приведите примеры.

4.Какие социальные группы являются самыми уязвимыми, если мы говорим о доступности медицинской помощи?

5.Каким образом социально-статусный набор человека влияет на возможность получить эффективную медицинскую помощь?

6.Задание для работы «в поле». Представьте, что вам нужно провести интервью с чиновниками департамента здравоохранения, врачами и пациентами вашего региона (города, поселка) с целью выяснения и воссоздания реальной ситуации

всфере здравоохранении (прежде всего, нужно определить эффективность, доступность, качество медицинской помощи). Сформулируйте не менее 15 информативных вопросов (плюс «паспортичка») и составьте гайд интервью для каждого из трех типов респондентов. Примечание: вы абсолютно не огра-

77

Глава 2

ничены в выборе техник и методик опроса. Это может быть формализованное, полустандартизированное или нарративное интервью, фокус-группы, включенное наблюдение и прочие методы понимающей социологии.

7. Дайте определение понятия «гендерные стереотипы». Приведите примеры гендерных стереотипов относительно здоровья. Проведите компаративный анализ гендерных стереотипов в сфере охраны здоровья, заполнив табл. 4.

Таблица 4

Гендерные стереотипы в сфере здравоохранения

8. Работа с базами статистических данных. Зайдите на сайт Федеральной службы государственной статистики http:// www.gks.ru, найдите и проанализируйте следующую информацию: среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников здравоохранения по субъектам Российской Федерации; численность врачей всех специальностей по субъектам Российской Федерации; распределение численности врачей по отдельным специальностям и среднего медицинского персонала по субъектам Российской Федерации; мощность амбулаторно-поликлинических учреждений на 10 тыс. человек населения по субъектам Российской Федерации.

78

ГЛАВА 3. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СОЦИАЛЬНОГО НЕРАВЕНСТВА В УСЛОВИЯХ ТРАНСФОРМАЦИИ ИНСТИТУТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

В главе раскрываются причинно-функциональные связи трансформации института здравоохранения с моделями поведения потребителей медицинской помощи в современном российском обществе. На основе эмпирических данных и когнитивного моделирования плотному аналитическому описанию подвергаются консервативные, либеральные и гибридные модели потребления медицинской помощи.

3.1.Вектор трансформации института здравоохранения

всовременной России

Неблагоприятные контекстуальные условия потребления медицинской помощи негативно воздействуют на большинство социальных слоев общества, однако вызовы общественному здоровью россиян в XXI в. связаны не только с ограничениями и издержками технологической модернизации здравоохранения, но детерминированы также норматив- но-символическим пространством – культурой российского общества и его ментальными программами. Для воссоздания целостной картины механизмов дифференциации потребления медицинской помощи следует провести социокультурный анализ типичных для российского общества образцов поведения в случае заболевания, стереотипов и ценностных установок по отношению к здоровью, поскольку именно на стыке институциональности и ментальности современного российского общества возникают противоречия в системе здравоохранения.

В структуре отечественного здравоохранения отчетливо выделяется несколько кластеров проблем и противоречий:

– противоречие между процессом медикализации российского общества и широким распространением альтернативных форм и практик диагностики, лечения, оздоровления либо и вовсе отказа от медицинского вмешательства;

79

Глава 3

–нарастающий социокультурный диссонанс между идеологией государственного патернализма в сфере здравоохранения, традиционной для российского (постсоветского) общества, и новой для современного российского общества идеей личностной автономии и ответственности за свое благополучное существование;

–развитие неформальных практик взаимоотношения потребителей с провайдерами медицинской помощи на фоне формализации и стандартизации процесса оказания медицинской помощи.

Вконтексте трансформационных процессов в сфере здравоохранения предпримем попытку описания институциональных паттернов потребления медицинской помощи в российском обществе. Под институциональным паттерном принято понимать «комплекс причинно-функциональных связей, и прежде всего социального плана, детерминирующий значимые константы поведения»1. М. Д. Херсковиц справедливо отмечает, что для социолога применение понятия паттерна к проблемам, которыми он интересуется, имеет следствием то, что они открываются ему во многом так же, как исследователю физиологии открываются при вскрытии мышцы тела. Понятие паттерна дает способность увидеть социологическую проблему

сясностью прямо-таки удивительной при той отстраненности, которой достигает исследователь2. Понятие паттерна позволит

снекоторой степенью обособленности исследовать парадоксы

ипротиворечия трансформации института здравоохранения в современном российском обществе. В то же время трансформация здравоохранения не является полностью независимым

иавтономным социальным процессом.

1Кремнева Е. В. Институциональный паттерн конкурентоспособности и развития российской экономики // Вестник Саратовского государственного социально-экономического университета. 2011.

№4. С. 29.

2Херсковиц М. Д. Социальный паттерн: методологическое исследование // Личность. Культура. Общество. 2011. Т. 13, № 1. С. 39.

80