Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

В рамках аксиологического подхода потребление медицинской помощи – это способ «достижения» здоровья как ценности среди других ценностей. Здесь заслуживает внимания диспозиционная концепция саморегуляции и прогнозирования социального поведения личности, разработанная В. А. Ядовым1. В данной концепции обосновывается тезис о том, что выход из ситуации болезни определяется системой ценностных ориентаций и диспозиций личности, формируемых под воздействием социальной среды и окружения. Аксиологический подход позволяет сместить исследовательский фокус с объективных барьеров, дифференцирующих потребителей услуг здравоохранения, на жизненный мир, ценности, субъектность как свойство личности преодолевать внешние и внутренние ограничения для удовлетворения медицинской потребности в институциональном пространстве здравоохранения.

Значительную группу работ составляют исследования на стыке экономики и социологии, в которых анализируется экономический аспект дифференциации потребителей медицинских услуг, а неравенство рассматривается как результат рационального поведения акторов в здравоохранении как рынке медицинских услуг, своего рода индустрии здоровья (А. С. Акопян, И. Ю. Ильина, А. Д. Катаева, С. Г. Кордонский, Ю. В. Шиленко, Т. В. Юрьева).

Многообразен по исследовательскому диапазону пласт социологических работ, в которых рассматриваются особенности медицинского обеспечения и здоровья различных социальных групп российского общества, стратегии и практики поведения потребителей медицинской помощи в социокультурном ракурсе (О. А. Бендина, И. В. Журавлева, И. Б. Кузнецова, Л. М. Мухарямова, И. Б. Назарова, О. Н. Потапова,

Ж.В. Савельева, Н. С. Тимченко, Л. С. Шилова). В данных

1Саморегуляция и прогнозирование социального поведения личности: Диспозиционная концепция. 2-е изд., расшир. М.: ЦСПиМ, 2013.

21

Глава 1

трудах прослеживается сразу несколько направлений: анализ трансформации статуса пациента в статус потребителя медицинских услуг; дискуссии о культуре потребления медицинской помощи и социальной культуре здравоохранения в России; исследования закономерностей конструирования практик самосохранительной активности в пространстве культурных изменений; проблемы охраны здоровья в контексте народосбережения и качества жизни России.

Социокультурные аспекты неравенства в здравоохранении (например, факторы комплаентности пациентов, причины самолечения, эффекты медикализации) недостаточно проработаны в социологии на концептуальном уровне, зато в медицинской антропологии наблюдается меньшая фрагментированность предметного поля. В русле медико-антропологиче- ской проблематики хочется выделить работы К. Р. Амлаева, К. Аппльбаума, Е. Г. Вершинина, В. В. Деларю, И. Иллича, А. Клейнмана, П. Конрада, Д. В. Михеля, Р. Мойнихана, Р. Смита, С. Г. Хелмана. Медико-антропологические исследования позволяют раскрыть качественные, содержательные аспекты социальных представлений о болезни и здоровье, традициях и альтернативных практиках сохранения здоровья, которые вносят существенный вклад в формирование и воспроизводство социального неравенства на ментальном уровне.

Волна научного интереса к социальному неравенству в здравоохранении связана с переходом отечественного здравоохранения к системе обязательного медицинского страхования в 1990-х гг. Особенностям и противоречиям институционализации здравоохранения в постсоветской России с позиции адаптации населения к новым правилам игры в здравоохранении посвящены социологические работы Н. Л. Антоновой, М. Е. Волчанского, С. А. Ефименко, Д. И. Присяжнюк.

Социально-экономические аспекты функционирования российской системы здравоохранении, ее структура, особенности организации, перспективы реформирования и модернизации обстоятельно раскрываются в работах Ю. П. Лисицына, Г. Э. Улумбековой, А. Е. Чириковой, И. М. Шеймана,

22

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

С. В. Шишкина. Однако поведенческие факторы и механизмы расслоения потребителей медицинских услуг находятся на периферии социологического анализа, поскольку больше внимания уделяется системным параметрам функционирования здравоохранения, трансформационным процессам и неформальным практикам взаимодействия врачей и пациентов.

В плане обогащения методологии и методики проведения медико-социологических исследований неравенства в здравоохранении особо следует отметить значение трудов основателя научной специальности «Социология медицины» в России академика РАН А. В. Решетникова, представителей волгоградской научной школы социологии медицины (М. Е. Волчанский, В. В. Деларю, Д. В. Михальченко, Н. Н. Седова, И. В. Фирсова, Т. К. Фомина). Теоретико-методологические и методические основы социологии здоровья – относительно новой для российской социологии предметной области – раскрываются в работах Е. В. Дмитриевой, В. А. Медика, А. М. Осипова.

Если в современной российской социологии медицины потребление медицинской помощи исследуется преимущественно в контексте нозологической проблематики, вопросов социальной гигиены и общественного здоровья, медико-соци- альной экспертизы и медико-социальной реабилитации, то в рамках социологической специальности «Социальная структура, социальные институты и процессы» изучаются факторы социального неравенства в доступе к медицинской помощи, роль здравоохранения как социального института в трансформации социальной структуры общества, проблемы социальной адаптации различных групп к трансформациям в сфере здравоохранения.

Существенный вклад в теорию общественного здоровья внесли научные труды представителей ростовской региональной социологической школы (А. В. Верещагина, К. А. Богма, Н. Х. Гафиатулина, О. С. Мавропуло, М. А. Никулина, Л. В. Сажина, С. И. Самыгин, Б. Е. Олехнович, Е. А. Петрова, М. Н. Полторак). Традиционными объектами социологи-

23

Глава 1

ческих исследований ростовских ученых выступают: здоровье российской студенческой молодежи в контексте национальной безопасности, ценностная и социальная обусловленность самосохранительного поведения молодых людей, социальные детерминанты здоровья, социально-правовые аспекты существования рынка отдельных видов медицинских (и смежных с ними) услуг.

Научная проблема социологического исследования неравенства в здравоохранении заключается в противоречии между декларируемыми правами общества на медицинскую помощь, вектором трансформации института здравоохранения и существующими барьерами доступности медицинской помощи. В результате интенсифицируется дифференциация общества в сфере потребления медицинской помощи. Руководители, принимающие политические решения в сфере здравоохранения, нуждаются в получении ясной картины процессов, но они не всегда способны к методологическим обобщениям в силу узкой профессиональной специализации. Следовательно, для научно обоснованного выбора социально ориентированных приоритетов государственной политики здравоохранения необходимы новые инструменты социологической диагностики.

Таким образом, накопившиеся проблемы, парадоксы и противоречия функционирования российской системы здравоохранения, с одной стороны, и моделей поведения людей внутри этой системы и на подступах к ней, с другой, актуализируют необходимость разработки концептуальных основ и системы индикаторов социологического познания социальных моделей и механизмов дифференциации населения в сфере здравоохранения для научного обоснования приоритетов развития института здравоохранения с учетом тенденций и противоречий его трансформации в современном российском обществе.

Доступность медицинской помощи тесно связана с социальными моделями поведения самих потребителей медицинской помощи как результатом интериоризации ими субъективных и объективных ограничений в сфере здравоохранения. В условиях трансформации института здравоохранения

24

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

формируются альтернативные модели потребления медицинской помощи, которые характеризуются различной степенью здоровьесберегающего и адаптационного потенциала для личности и общества. Структурные барьеры здравоохранения и социальное поведение людей дифференцируют потребление медицинской помощи посредством экономического, органи- зационно-управленческого и социокультурного механизмов. Результатом воздействия механизмов дифференциации в сфере доступа к медицинской помощи становится вторичное социальное неравенство ее потребителей по критериям дохода, региона проживания, возраста, пола, статуса здоровья, образования, рода деятельности, а также резерва социального и культурного капиталов.

1.3. Методология социологического исследования социального неравенства в здравоохранении

Оптимальным метапарадигмальным основанием исследования социального неравенства в здравоохранении видится неоклассическая модель социологического познания. Она позволяет синтезировать когнитивные установки классической и неклассической социологии и органично сочетать объективистские и субъективистские традиции социологического исследования. Многофакторность неравенства в здравоохранении как социального явления и объекта социологического познания диктует установку на полипарадигмальный характер исследования. Комплементарное использование научного потенциала структурно-функционального, конфликтологического, неоинституционального, конструктивистско-структуралист- ского подходов открывает путь к построению интегративной социологической концепции факторов и механизмов формирования неравенства в здравоохранении.

Методология структурно-функционального анализа дает возможность определить влияние социальной структуры общества и нормативных культурных компонентов системы здравоохранения на формирование ограничительной вариа-

25

Глава 1

бельности потребления медицинской помощи как вида социального действия, ибо институт здравоохранения не только отправляет явную функцию поддержания и улучшения здоровья индивида и общества, но еще и выполняет скрытую функцию дифференциации потребителей с целью оптимизации использования дефицитных ресурсов.

Конфликтологический подход позволяет вскрыть глубинные причины дивергенции интересов и функций ключевых агентов системы здравоохранения (потребителей, государства, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, фармацевтических корпораций, рекламных средств массовой коммуникации, работодателей).

Неоинституциональный подход (Д. Норт) помогает понять, каким образом формальные правила и неформальные нормы, берущие свое начало в культуре общества и обусловленные асимметричностью информационного обмена между участниками рыночных отношений, преломляются в комплексе соци- ально-экономических отношений по поводу предоставления и потребления медицинских услуг.

Конструктивистский структурализм (П. Бурдье, Э. Гидденс) позволяет выявить социальную сущность дифференциации потребителей медицинской помощи. Так, концепция габитуса П. Бурдье является идейным основанием тезиса о воспроизводстве сходных практик потребления медицинской помощи агентами, располагающими близкими позициями в социальном пространстве. Теория структурации Э. Гидденса помогает установить методологический баланс применительно к предметно-проблемному полю исследования социального неравенства в здравоохранении, извечной для социологии дихотомии «структура – личность».

Важное место в методологическом пространстве исследования социального неравенства в здравоохранении занимают социологические теории поведения потребителей

(Т. В. Бармина, Р. Блэкуэлл, Е. Ю. Ганскау, В. И. Ильин, И. Ю. Ильина, В. В. Радаев), обращение к которым важно для определения влияния социокультурных феноменов, а не

26

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

только экономических законов на формирование различных моделей социального поведения в сфере здравоохранения как рынке медицинских услуг.

Как мы выяснили в предыдущем параграфе, среди современных научных подходов к изучению неравенства в здравоохранении отчетливо выделяются: биомедицинский, валеологический, аксиологический, экономический, правовой, социокультурный и медико-антропологический. Каждый из них обладает своими преимуществами и предметно-дисциплинар- ными ограничениями, но только социологическая перспектива помогает установить взаимосвязь между социальными моделями потребления медицинской помощи и внешними по отношению к ним институциональными условиями. Социологическая концепция отражает теоретико-методологиче- скую переориентацию современных научных исследований неравенства в доступе к медицинской помощи с констатации экономических, организационно-управленческих деформаций институциональной среды здравоохранения и рефлексии этих деформаций в общественном сознании посредством эмпири- ко-социологических замеров на изучение реальных практик медицинской активности пациентов и «предпациентов», а также тех ценностей, установок и представлений, которые влияют на формирование и воспроизводство моделей социального поведения в сфере здравоохранения.

Социологическая перспектива открывает путь к исследованию потребления медицинской помощи в качестве типических образцов поведения в ситуации заболевания. Они формируются в результате интернализации институционально заданных формальных и неформальных норм и интерпретации актором проблемной ситуации на основе личного опыта взаимодействия с медицинскими организациями института здравоохранения. Социально-статусные и социокультурные различия приводят к вторичному стратификационному делению населения в сфере потребления медицинской помощи, поскольку индивиды, занимающие близкие позиции в социальном пространстве, конституируют схожие поведенческие практики.

27

Глава 1

В ракурсе интегративной структурно-конструктивистской методологической матрицы социологического познания доступность медицинской помощи на системном уровне отражает степень адаптации института здравоохранения к потребностям

иресурсам населения, а на личностном уровне – возможность общества и отдельного человека целерационально использовать социальный, экономический и культурный капиталы в интересах удовлетворения потребности в здоровье в пространстве института здравоохранения. Сущность социальной дифференциации потребления медицинской помощи на поведенческом уровне выражается в неодинаковых адаптационных способностях различных социальных групп к явным и латентным ограничителям системы здравоохранения (платным медицинским услугам, очередям, незаинтересованному отношению медработников, дефициту информации). На институциональном уровне социальное неравенство в доступе к медицинской помощи формируется не столько в поле клинической медицины среди пациентов, сколько на «входе» в него и герметизируется различными социально-экономическими условиями жизни, культурной и хозяйственной спецификой многообразных социаль- но-территориальных общностей и социальных групп.

На рис. 1 изображена концептуальная схема социологического изучения социального неравенства в сфере здравоохранения.

Предложенная концептуальная схема отражает как типичное пошаговое движение потребителя к статусу пациента, так

ифакторы (экстернальные и интернальные), влияющие на характер этого движения. Во всех случаях потребление медицинской помощи опосредуется социокультурной средой – нормами, традициями, ценностями, которые конструируются людьми, социальными группами и ими же (людьми и группами) управляют. Не менее значимым является исход (результат) потребления медицинской помощи, формирующий социальный опыт человека, его мотивы и установки как пациента

идетерминирующий в той или иной степени последующие способы потребления медицинской помощи.

28

Теоретические и методологические проблемы социологического исследования...

Рис. 1. Концептуальная модель социологического исследования социального неравенства в сфере здравоохранения

Всовременной социологии отчетливо наблюдается тенденция, связанная с преодолением гносеологической односторонности личностного и ситуационного, диспозиционного и культурного подходов. В русле этой тенденции социальное неравенство в здравоохранении не рассматривается как результат давления социальной ситуации или индивидуальных черт характера, социальных ценностей, установок или культурной предрасположенности. Социальное поведение потребителя медицинской помощи рассматривается в современных социологических теориях как следствие интерпретации им социальной ситуации и приписывания этой ситуации значений и смыслов в определенном социокультурном контексте1.

Вметодологических рамках неоклассической модели социологическое изучение неравенства в здравоохранении базируется на нескольких теоретических посылках (рис. 2):

1 Lubsky A., Vyalykh N. Modal models of social behavior of medical care consumers in the Russian society // Journal of Advanced Research in Law and Economics. 2017. Vol. 8, iss. 5 (27). P. 1185–1192.

29

Глава 1

Рис. 2. Топология социологического исследования социального неравенства в здравоохранении

1.Потребление медицинской помощи – это и поле, и результат социального взаимодействия различных акторов, прежде всего потребителей (пациентов), медицинского персонала бюджетных и коммерческих медицинских организаций, госслужащих от здравоохранения, страховых медицинских агентов. Социальное поле потребления медицинской помощи не свободно и от фармацевтических агентов, производителей и распространителей медицинской техники, аптечной сети, рекламной индустрии в сфере продвижения брендов лекарств и медицинских организаций (либо кабинетов частнопрактикующих врачей). Эти на первый взгляд второстепенные агенты оказывают значительное влияние на процессы в сфере здравоохранения.

2.Механизмы дифференциации потребителей услуг здравоохранения зависят от ментальной программы общества, стиля жизни социальной общности или социальной группы, к которой принадлежит типичный «средний потребитель». Деятельность всех акторов в социальном поле здравоохранения имеет в

30