Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Социальные конфликты в российском здравоохранении

ских оснований медицинской деятельности, их информаци- онно-методическое обеспечение и исполнение1. Нормативное обеспечение потребления медицинской помощи значимо для предотвращения конфликтов и их урегулирования, однако правовой подход не в полной мере учитывает социокультурную обусловленность конфликтов в здравоохранении.

Существуют различные взгляды на сущность и последствия конфликтов. Как отмечает В. И. Курбатов, «формирующаяся конфликтологическая парадигма немарксистской ориентации давала свою версию социального мира, в котором общество осуществляет себя через конфликтные ситуации (баланс конфликтов): результирующая их разрешения формирует существующие социальные структуры и отношения»2. Признавая неизбежность социальных конфликтов в сфере здравоохранения, мы рассматриваем неравенство в потреблении медицинской помощи (обусловленное несправедливыми различиями) в качестве мощнейшего дестабилизирующего фактора в современном российском обществе. Барьеры доступности медицинской помощи формируют недоверие людей к государству и профессиональной медицине, интенсифицируя отчуждение общества от витальных социальных благ. Конфликты в сфере здравоохранения, прежде всего в системе «потребитель – провайдер», вряд ли могут выполнять какую-то креативную функцию, так как на кону – здоровье и жизнь реальных людей, значительная часть которых в современной России балансирует на грани базового слоя и бедности.

Что касается радикальных версий конфликтологического направления, то в них смысловой центр смещается на классовый характер неравенства потребления благ. Неравенство в доходах – это базисный фактор социальной дифференциации

1Петрова И. А. Конфликт «врач – пациент»: технологии управления и нормативное урегулирование // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. № 3.

2Курбатов В. И. Современная западная социология: аналитический обзор концепций. Ростов н/Д: Феникс, 2001. C. 48.

111

Глава 4

потребителей медицинской помощи, но не главный и тем более не единственный. Невзирая на внутренний разброд идей конфликтологической парадигмы, мы признаем ее методологический потенциал в раскрытии противоречий государствен- но-частного партнерства (ГЧП) в сфере здравоохранения, объяснении причин разнонаправленности интересов субъектов обязательного медицинского страхования (ОМС) в России и, самое главное, в разработке рекомендаций по преодолению и сглаживанию противоречий и конфликтов.

Одним из парадоксов российской системы здравоохранения является медикализация, сосуществующая с массовым уклонением от взаимодействия с медицинскими организациями ввиду высокой степени институционального недоверия. Ученые сходятся во мнении, что медикализация – это процесс распространения влияния медицины на все новые сферы общественной жизни, ранее не связывавшиеся со здоровьем человека. Медикализация является динамичным процессом, благодаря которому некоторые аспекты жизни, традиционно не считавшиеся медицинскими, ныне рассматриваются в терминах болезни или расстройств, обретают статус патологии представления и практики, которые ранее не относились к таковым1.

Механизм медикализации заключается в следующем: некая проблема (отклонение от «нормы») посредством медицинского языка встраивается в медицинский дискурс и интерпретируется как «излечимая» только медицинским вмешательством. В качестве примеров медикализованных состояний П. Конрад приводит алкоголизм, гиперактивность, менопаузу, эректильную дисфункцию, психические нарушения2. Ключевым моментом в социологическом плане является принятие

1Колесникова И. С. Новации в социологии медицины и здоровья. Заметки участника VIII конференции ЕСА // Социологические исследования. 2008. № 4. С. 89.

2Conrad P. The medicalization of society: On the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007. P. 4–5.

112

Социальные конфликты в российском здравоохранении

обществом и человеком той или иной проблемы как действительно медицинской. Посчитает ли человек себя подходящим объектом медицинской интервенции – вот конечный этап легитимации болезни, недуга или расстройства.

До сих пор ведется оживленная научная полемика относительно эффектов медикализации общества и ее конфликтогенного потенциала. Общество заинтересовано в повышении качества жизни и показателей здоровья, но этого невозможно достичь без медицинского участия. Хотя риск перехвата институтом здравоохранения несвойственной ему функции социального контроля всегда присутствует. Сам же институт здравоохранения в лице профессионального медицинского сообщества и чиновников тщательно контролирует, ограничивает и даже активно сопротивляется вхождению представителей неврачебных специальностей, но зачастую высококвалифицированных профессионалов (например, клинических психологов, социотерапевтов) на рынок медицинских услуг1.

Медикализация в научной литературе обогащается преимущественно негативными коннотациями2: мол, медикализация – это претензия медицинского сообщества на власть, усиление контроля медицинской индустрии над человечеством, прямо или косвенно приводящее к появлению новых заболеваний, о которых общество могло и не знать, не испытывая при этом какого-то физического или душевного дискомфорта, в то время как фармацевтические компании, реклама в СМИ и медицинские профессионалы вступают в социальный сговор,

1Организация и практический опыт работы Ростовского центра медицинской психологии (центра нейрокодирования) в современных условиях социально-правовых отношений / Б. Е. Олехнович [и др.] // Вестник Донского государственного технического университета. 2012. Т. 12, № 4 (65). С. 95.

2Applbaum K. Pharmaceutical marketing and the invention of the medical consumer // PLoS Med. 2006. № 3 (4): е189; Illich I. Limits to medicine. London: Marion Boyars, 1976; Moynihan R., Smith R.

Too much medicine? // British Medical Journal. 2002. Vol. 324. P. 859–860.

113

Глава 4

опустошая карманы потребителей. На основе обзора представлений о медикализации, характерных для представителей социальных наук на Западе, Д. В. Михель пришел к выводу об отсутствии прямой связи между масштабами медикализации и приумножением здоровья. Более того, по мнению ученого, приняв личную ответственность за свое здоровье, средний класс развязывает руки правительствам своих стран и освобождает их от необходимости заботиться о здоровье остального населения, даже социально незащищенного1.

Медикализация – закономерный и неизбежный социальный процесс, которым можно и нужно управлять в целях гармонизации социальных отношений в сфере здравоохранения посредством формирования культуры потребления медицинских услуг, привития медицинской и санитарно-гигиениче- ской осведомленности и грамотности, внедрения здоровьесберегающих социальных технологий на всех этапах жизненного цикла человека, повышения уровня профессиональной культуры и коммуникативной компетентности медицинского сообщества.

Медикализация, как пишут Н. Н. Седова и С. А. Варгина, может стать «отдушиной» и для российских врачей, которые испытывают естественную потребность в профессиональном самоутверждении и самореализации. Исследователи считают возможным расширить властные полномочия врачей как профессиональной группы. Индикаторами подобной власти являются: автономия в принятии решений по определению процесса диагностики и лечения пациентов; возможность оказывать влияние на результат собственного труда (т. е. на объем социально-экономических вознаграждений); самоконтроль входа в профессиональную группу и выхода из нее; создание профессионального «этического кода» группы; наличие сильной профессиональной организации. По мнению специали-

1 Михель Д. В. Медикализация как социальный феномен // Вестник Саратовского государственного технического университета. 2011. № 4 (60). С. 262.

114

Социальные конфликты в российском здравоохранении

стов, есть два пути повышения статуса врачей как профессиональной группы. Первый путь – профессионализация «сверху», когда государство направленно увеличивает кратический ресурс врачей в процессе реформирования здравоохранения. Второй путь – профессионализация «снизу», предполагающая осознание врачами своих профессиональных интересов с последующими самостоятельными попытками увеличения профессиональной автономии1.

4.2. Социальные конфликты в здравоохранении: понятие, причины, виды

Конфликты в здравоохранении как наиболее проблемной сфере российского общества приковывают к себе внимание представителей различных направлений: философии, права, психологии, социологии, медицины и собственно конфликтологии, а точнее, медицинской конфликтологии – молодой отрасли социологии медицины, теоретико-методологические основания которой сформулированы М. Е. Волчанским в серии научных статей и докторской диссертации2.

Понятие и виды конфликтов в здравоохранении рассматриваются в трудах М. Р. Арпентьевой, Т. Н. Кузнецовой, Л. М. Лапиной, И. А. Петровой, К. М. Сальниковой. Исследованию

1Седова Н. Н., Варгина С. А. Социальные риски распространения «медицинского империализма» в постсоветской России // Известия Волгоградского государственного технического университета. 2010.

Т.7, № 7 (67). С. 41–42.

2Волчанский М. Е. Конфликт в медицине. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008; Его же. Критерии и факторы конфликтогенности интерсубъектных отношений в сфере здравоохранения: медико-пси- хологический подход // Бюллетень Волгоградского научного центра Российской академии медицинских наук и Администрации Волгоградской области. 2007. № 4; Его же. Социология конфликта в медицине: дис. ... д-ра социол. наук. Волгоград, 2008; Волчанский М. Е., Фомина Т. К. Основные направления современных иссле-

дований в медицинской конфликтологии // Социология медицины. 2012. № 2 (21).

115

Глава 4

факторов и динамики социальных конфликтов между различными агентами здравоохранения посвящены работы О. Н. Баркановой, А. С. Борзенко, В. В. Деларю, Г. В. Зазулина, Т. В. Семиной, М. А. Стрельниковой, С. А. Юдина.

Научные проблемы и технологии разрешения конфликтных ситуаций в здравоохранении раскрываются в публикациях И. Л. Максимова, С. Г. Новиковой. Значимым с социологической точки зрения представляется анализ конфликтов в социокультурном контексте современного российского здравоохранения. Здесь хотелось бы отметить научные исследования М. Н. Гуренко-Вайцман, Р. Г. Петровой, Ю. Ю. Сугробовой, А. В. Юристы. Заслуживают внимания публикации, в которых затрагиваются проблемы профессиональной идентичности и ценностей медицинского сообщества в качестве конфликтогенного фактора в условиях трансформации института здравоохранения (В. Г. Николаев, Л. С. Шилова).

Несмотря на значительный пласт научной литературы, в российской периодике до сих пор наблюдается крен исследований конфликтов в здравоохранении в сторону медицинского права. Недостаточно решенными на сегодняшний день остаются научные вопросы, связанные с социальной обусловленностью конфликтов между различными агентами, а также со способами предупреждения и урегулирования конфликтных ситуаций вне правового пространства.

В подвешенном состоянии, судя по аналитическому обзору современных исследований, остаются проблемы чисто методологического характера, например проблемы эпистемологического статуса и инструментария исследовательского поля конфликтологии здравоохранения, поскольку важно понимать не только то, что исследовать, но и то, как это исследовать. Если границы предметного поля конфликтологии здравоохранения не вызывают особых научных дискуссий, то теоретические основания новой отрасли знания требуют дальнейших концептуальных изысканий. В противном случае многочисленные эмпирические исследования конфликтов в здравоохранении без должного методологического

116

Социальные конфликты в российском здравоохранении

и методического обоснования окажутся бессмысленными и бесперспективными.

Конфликты в здравоохранении традиционно рассматриваются как «противоборство двух или более сторон, возникающее на основе противостояния их интересов, целей, идей и взглядов, касающихся вопросов здравоохранения, медицины, охраны и укрепления здоровья»1. Мы солидарны с тезисом М. Е. Волчанского о том, что факт усиления медицинской практики как социального института в обществе сам по себе становится мощнейшим конфликтогенным фактором в обществе2. Кроме того, среди причин социальных конфликтов представитель волгоградской научной школы социологии медицины указывает фрустрацию потребностей различных акторов здравоохранения, противоречивость их социально-ро- левых предписаний, стиль и характер привычных моделей межличностного общения3.

М. Е. Волчанский по критерию социальной вовлеченности выделяет четыре вида конфликтов в здравоохранении: интраперсональный (внутриличностный) конфликт, интерперсональный (межличностный) конфликт, конфликт между личностью и группой и межгрупповой конфликт4.

Примером внутриличностного конфликта может быть подавляемое человеком состояние неудовлетворенности. Если мы говорим о потребителях медицинских услуг, то это может быть понимание человеком значительного несоответствия своих ресурсных возможностей (финансов, времени, воли, знаний, связей и пр.) условиям предоставления медицинских услуг. Что касается медицинских работников, то

1Петрова И. А., Лапина Л. М. К вопросу о конфликтах в здравоохранении // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2015. № 1.

2Волчанский М. Е. Социология конфликта в медицине. С. 21.

3Волчанский М. Е. Критерии и факторы конфликтогенности интерсубъектных отношений... С. 8–9.

4Волчанский М. Е. Социология конфликта в медицине. С. 18.

117

Глава 4

здесь в качестве примера можно привести процесс профессиональной деформации, выгорания личности специалистов. Как отмечает Р. Г. Петрова, особенно подвержены ролевым конфликтам молодые врачи, попадающие в институциональную ловушку кризиса профессиональной идентичности ввиду острого противоречия между ожиданиями от медицинской профессии и реальными условиями, в которых приходится трудиться1.

Сегодня врачи вынуждены адаптироваться к новым экономическим механизмам в здравоохранении и новым политическим инструментам регуляции их профессиональной деятельности. Под влиянием постоянных внешних ограничений (протоколы лечения, регламенты, стандарты и т. п.) специалист утрачивает субъектность в своей проектной медицинской деятельности. Поэтому здравоохранение неизбежно становится пространством символической борьбы, «ценностных конфликтов и ценностных выборов»2.

Пожалуй, наиболее частотными в здравоохранении являются межличностные конфликты (между медицинскими работниками, между врачом и пациентом, врачом и членами семьи пациента, руководителем медицинской организации и пациентом и т. д.). Следует отметить, что все типы конфликтов взаимосвязаны между собой. Если внутриличностный конфликт не является социальным в полном смысле этого слова, то он имеет все шансы таковым стать, а конфликты групповые (между профессиональными группировками на уровне медицинской организации и на системном уровне – между чиновниками и медиками, представителями страховых медицинских организаций и медицинскими организациями, страховщиками и семьей пациента, семьей пациента и медицин-

1Петрова Р. Г. Кризис профессиональной идентичности у молодых врачей // Управление устойчивым развитием. 2019. № 2 (21).

С.81.

2Николаев В. Г. Реформа российского здравоохранения и ценностные конфликты профессионализма // Журнал исследований социальной политики. 2015. Т. 13, № 4. С. 623.

118

Социальные конфликты в российском здравоохранении

ской организацией), в свою очередь, зависят от деятельности и мотивации конкретных людей.

Методологически важной является идея М. Е. Волчанского

иТ. К. Фоминой о том, что все социальные конфликты можно препарировать на интраперсональном уровне (микроуровень)

иинституциональном уровне (макроуровень)1. Межличностные конфликты, как правило, возникают непосредственно в медицинской организации и носят характер открытого столкновения интересов, идей, ценностей, в то время как институциональный уровень конфликтного взаимодействия предполагает противоречия между здравоохранением (медициной) как социальным институтом и другими социальными институтами (СМИ, образованием, семьей, государством, экономикой, религией, правом).

Среди инструментов разрешения конфликтов обычно выделяют внесудебные, досудебные и судебные. К институтам внесудебного и досудебного разрешения конфликтов И. Л. Максимов относит независимую медицинскую экспертизу, медицинские ассоциации, третейские медицинские суды и медиативные соглашения2. Значение процедуры медиации заключается в возможности сократить сроки разрешения медицинских споров с 3–5 лет рассмотрения в судебном порядке до 1–180 дней с использованием технологии нейтрального посредника. По мнению И. Л. Максимова, эффективность досудебного урегулирования спора с помощью медиации «достигается благодаря раскрытию способности сторон к кооперации

икоммуникации путем целенаправленных действий, ориентированных на будущее, что поможет сэкономить участникам спора время, деньги и эмоциональные ресурсы»3.

1Волчанский М. Е., Фомина Т. К. Основные направления современных исследований в медицинской конфликтологии. С. 46.

2Максимов И. Л. Возможности медиации в здравоохранении // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1, № 1 (1). С. 90.

3Максимов И. Л. Досудебные способы решения конфликтных ситуаций в медицинской сфере // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1, № 2 (2). С. 186.

119

Глава 4

С. А. Юдин, О. Н. Барканова, А. С. Борзенко и В. В. Деларю важную роль в предотвращении и урегулировании социальных конфликтов в сфере медицины и здравоохранения отводят повышению уровня информированности медицинских работников о социальных проблемах пациентов в зависимости от профиля их заболеваемости1. На примере исследования, респондентами которого выступили врачи-фтизиатры и терапевты, ученые пришли к важному выводу о недооценке

вроссийском здравоохранении роли социальных работников и квалифицированных психологов. Причем консультативная помощь социальных работников и психологов нужна не только пациентам, их семьям, но и самим врачам в интересах коррекции стигматизирующих эффектов2.

Вышесказанное говорит о важности психолого-педагогиче- ского и супервизорского сопровождения медицинских специалистов в сфере здравоохранения «как на этапах вхождения

впрофессию, так и на остальных этапах профессионального развития, а не только правового сопровождения труда врачей и иных медицинских работников»3. Не менее важно, как справедливо отмечают исследователи, с одной стороны, обеспечить условия для профессионального развития медиков и укрепления их статусных позиций в обществе, с другой – стимулировать сохранение и воспроизводство традиционных ду- ховно-нравственных ориентиров в медицинском сообществе4,

1Оценка информированности врачей о социальных проблемах пациентов / С. А. Юдин [и др.] // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 12. С. 24.

2Комплементарность оказания медицинской, социальной и психологической помощи во фтизиатрии (в оценках врачей и пациентов) / С. А. Юдин [и др.] // Туберкулез и болезни легких. 2017.

Т.95. № 4. С. 8.

3Арпентьева М. Р. Конфликт интересов в нарушении прав граждан в сфере здравоохранения // Health and Social Care Journal. 2017. № S1 (4). С. 37.

4Гуренко-Вайцман М. Н., Юриста А. В. Конфликтогенность медицинской деятельности: философско-правовой аспект // Крымский терапевтический журнал. 2016. № 4 (31). С. 59.

120