Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Социальные конфликты в российском здравоохранении

умение работать с пациентами и терпимо относиться к их потребностям как медицинского, так и социально-психологиче- ского свойства.

По мнению М. Е. Волчанского, конфликты выполняют позитивную функцию в здравоохранении, но только в пациентоориентированной системе отношений при условии партнерской модели взаимодействия врача и пациента1, в то время как в традиционной модели конфликты в большей степени негативны по своим последствиям.

Обратной стороной конфликтогенности в системе «врач – пациент» являются неэффективные модели потребления медицинских услуг. С. Г. Новикова полагает, что пациенты, взаимодействуя с медицинскими работниками, зачастую действуют с позиции права, забывая или не зная о своих обязанностях2. П. Н. Лукичев разграничивает понятия нужды, потребности, мотива, приходя к выводу о том, что под нуждой надо понимать ущемленную, длительное время не удовлетворяемую или ущербно удовлетворяемую потребность, порождающую опасность прекращения существования организма вообще, а ощущаемая или осознаваемая потребность является мотивом, обусловливающим действие, но, с другой стороны, будучи отражением в языке процесса органического метаболизма, потребность есть абстракция3.

Так возникает феномен конфликтов на почве потребительского экстремизма, когда желания пациента не соответствуют экспертному мнению врача. Например, человек может обратиться к неврологу с жалобой на боли в пояснице (как он считает – банальный радикулит) и просить (либо требовать)

1Волчанский М. Е. Социология конфликта в медицине. С. 11.

2Новикова С. Г. Конфликтный больной на врачебном приеме. Как решить возникшие проблемы? // Хирургическая практика. 2019. № 1 (37). С. 49.

3Лукичев П. Н. Проблема потребностей личности: другой взгляд // Методология, теория и история социологии: материалы Всероссийской науч. конф. / под ред. В. И. Филоненко. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2012. Т. 1. С. 166.

121

Глава 4

назначить комплекс физиопроцедур, а врач отказывается сразу назначить лечение и выписывает длинный список нужных (и не очень нужных) диагностических мероприятий, многие их которых требуют времени и/или личных финансовых средств пациента. Естественно, у человека, который испытывает существенный дискомфорт, данная ситуация может вызвать недовольство и чувство, что система его «выталкивает». Так и может быть на самом деле, даже если доктор формально прав. Тем не менее модель поведения «болевой личности», ориентированной на манипулятивные практики в общении с врачами и открытую конфронтацию, согласно

С.Г. Новиковой, обладает достаточно сильным деструктивным потенциалом в сфере здравоохранения, требующим от врача углубленного знания стратегии и тактики ведения диалога с подобными пациентами1. Л. С. Шилова на основе серии интервью с врачами московских частных и государственных медицинских организаций пришла к выводу о том, что «в ответ на “пациентский терроризм” врачи стали придерживаться стратегии “защитной медицины”, сводя к минимуму риски при лечении в ущерб его эффективности. Сложившиеся практики отношений врача и пациента в равной степени наносят вред и тем и другим»2.

Следовательно, для уменьшения в долгосрочной перспективе конфликтогенного потенциала в сфере здравоохранения необходимо особое внимание уделять формированию культуры здоровья и культуры болезни в обществе. В Федеральных государственных образовательных стандартах начального, среднего и высшего образования должен быть как минимум курс «Культура здоровья» или «Общественное здоровье», который бы читали организаторы здравоохранения и социологи, исследующие здравоохранение как социальный

1Новикова С. Г. Конфликтный больной на врачебном приеме...

С.51–52.

2Шилова Л. С. Трансформация условий профессиональной деятельности врачей... С. 117.

122

Социальные конфликты в российском здравоохранении

институт. Если мы говорим об образовательных программах подготовки медицинских кадров, то следует ввести в базовый компонент гуманитарного, социального и экономического цикла ФГОСов социологические дисциплины, например социологию медицины и здравоохранения, социологию пациента, коммуникативную этику (хотя бы как модуль биоэтики или социологии пациента), а не просто общую социологию «для общего развития» будущих врачей. Только человек с глубоким представлением о логике социальных процессов, пониманием своего места и роли в социальной структуре общества восприимчив к полноценной медико-профессио- нальной социализации.

Так, у нас имеется позитивный опыт преподавания курса «Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении» бакалаврам конфликтологии (с 2019 г.) Института социологии и регионоведения Южного федерального университета, а также курса «Институционализация здорового образа жизни в условиях социальной дифференциации» аспирантам, обучавшимся по специальности 22.00.04 (дисциплина читалась с 2013 по 2015 г.). Знания, умения и навыки, формируемые данными дисциплинами, с одной стороны, расширяют диапазон профессиональных компетенций выпускников-гумани- тариев, с другой – вносят существенный вклад в инфосоциализацию личности обучающегося в контексте конструирования здоровьесберегающих практик и культуры потребления медицинских услуг.

Рассуждая о профессиональных династиях (на примере семей врачей), О. А. Нор-Аревян наряду с позитивными выделяет также деструктивные аспекты трансляции профессионального статуса врача, а именно: монополизацию про- фессионально-статусных позиций в сфере здравоохранения посредством продвижения родственно-семейных кланов, формирование конфликтогенности профессиональной идентичности будущего врача (на групповом и личностном уровнях), девальвацию врачевания как профессии и как призвания, неизбежный уход врачей из профессии либо переход в

123

Глава 4

область околомедицинской практики (например, медицинское страхование)1.

Несколько иначе, на взгляд О. А. Нор-Аревян, дело обстояло в советское время, поскольку династийность в здравоохранении выступала примером межпоколенческого воспроизводства социальной позиции, а представители врачебных династий являлись «не только носителями традиции и преемственности профессионального знания и мастерства, но и приобретали нравственные ценности, такие как любовь и уважение к труду, к человеку»2.

Л. В. Клименко и О. Ю. Посухова связывают массовую утерю ценностно-смысловых оснований групповой солидарности социетально значимых профессиональных групп (педагогов, медицинских работников, кадровых военных) в первую очередь с переформатированием в перестроечное время социальной структуры российского общества, вызвавшим нисходящую групповую мобильность целых социально-профессио- нальных страт, деятельность которых была напрямую связана с поддержкой государственной власти и обеспечением ее легитимности3.

И все же в современной научной литературе доминирует когнитивная установка на изучение креативного потенциала профессиональных династий, выражающегося в наличии дополнительных каналов «передачи и сохранения человече-

1Нор-Аревян О. А. Кризис профессиональных династий и деструктивные последствия вынужденного воспроизводства профессии врача // Общество: социология, психология, педагогика. 2019.

№11 (67).

2Нор-Аревян О. А. Факторы и преимущества формирования профессиональных династий врачей в советский период // Государственное и муниципальное управление. Ученые записки. 2019. № 4. С. 240.

3Клименко Л. В., Посухова О. Ю. Карьерные ориентации социетально значимых профессиональных групп российских мегаполисов в условиях прекариатизации // Россия реформирующаяся. 2018.

№16. С. 439.

124

Социальные конфликты в российском здравоохранении

ского капитала в специфических сферах, связанных с производством нового знания и культурой и не предполагающих значительной институциональной ренты»1.

Таким образом, в структуре конфликтов в сфере здравоохранения можно выделить как объективные, так и субъективные факторы, находящиеся в диалектической взаимосвязи: «Объективные факторы носят внешний по отношению к непосредственной реализации профессиональной врачебной деятельности характер... Субъективные факторы конфликта непосредственно связаны со спецификой профессии врача и особенностями ее реализации в последние годы»2.

Социальные конфликты в здравоохранении произрастают из недосказанности и недопонимания, которые трансформируются впоследствии в социальное недоверие потребителей к медицинским организациям, СМО, государству. Недоверие нарастает из-за априори неравного положения населения как потребителей медицинской помощи и других агентов. Потребители медицинской помощи в современном российском обществе уже более двух десятилетий играют роль экспериментальной группы, а пространство института здравоохранения перманентно становится экспериментальной площадкой всевозможных новаций и реформ. Однако сами потребители медицинской помощи и медицинское сообщество фактически выключены из процесса принятия решений.

В. И. Курбатов справедливо отмечает, что непременным условием социального диалога является «изначальное равенство позиций и принципиальное равенство субъектов. Никто в диалоге не имеет изначального приоритета: все его участники равны, пока созидание диалога не выявит преимущество или

1Вольчик В. В., Посухова О. Ю. Институт профессиональных династий в контексте кланового капитализма // Journal of Institutional Studies. 2019. Т. 11, № 4. С. 77–78.

2Семина Т. В. Социальный конфликт «врач – пациент» в современном российском обществе: объективные причины и субъективные факторы // Вестник Московского университета. Сер. 18. Социология и политология. 2016. Т. 22, № 1. С. 89.

125

Глава 4

более обоснованную ценность той или иной позиции»1. Особенную значимость принцип эгалитарности в социальном диалоге приобретает в пространстве института здравоохранения. Социальный диалог, по мнению В. И. Курбатова, «выступает фактором не только социализирующим, но также и фактором стабилизирующим: он формирует такой тип стабильной социальной структуры, как коммуникативно-информационное взаимодействие»2. Отсутствие социального диалога подрывает стабильность функционирования не только института здравоохранения, но и всего российского общества как социетальной системы.

4.3. Конфликт интересов ключевых агентов в институте здравоохранения в России

Основными агентами института здравоохранения в современной России являются: государство (включая федеральные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением, федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования), персонал медицинских организаций, персонал страховых медицинских организаций, потребители медицинской помощи, работодатели. Используя понятие «агент», мы акцентируем внимание на сознательной активности субъектов здравоохранения, являющихся не просто «функциями в системе», но заинтересованными акторами. К тому же есть и другие, не менее значимые игроки: фармацевтические корпорации, производители медицинской техники, медицинская реклама в средствах массовой коммуникации.

Здравоохранение в современной России – это не только социальный институт, охраняющий здоровье человека и общества, но и социальное поле пересечения интересов страховых

1Курбатов В. И. Социальный диалог: концептуальный анализ // Гуманитарий Юга России. 2014. № 1. С. 110.

2Там же.

126

Социальные конфликты в российском здравоохранении

медицинских организаций и медицинских организаций, государства и медицинского сообщества, государства и потребителей, потребителей и медицинских организаций, а также других агентов между собой. Процессы в сфере здравоохранения должны быть объектом социального управления. Социальный институт здравоохранения нуждается в перенастройке отдельных подсистем и механизмов для того, чтобы агенты не только могли достигать своих реальных интересов, но и обеспечивать условно справедливое распределение дефицитных ресурсов здравоохранения. На сегодняшний день формальные функции и реальные интересы основных агентов в достаточной степени контрадикторны. Анализ основных противоречий представлен в табл. 8.

Таблица 8

Функции и интересы агентов в сфере здравоохранения России

127

Глава 4

С. В. Истомин отмечает, что в институциональном механизме часто возникают устойчивые, но неэффективные правила и нормы – эффект так называемой институциональной ловушки, при которой агенты, действующие в рамках институционального механизма, выбирают неэффективный путь развития1. Возникла институциональная ловушка и в российском

1Истомин С. В. Сравнительный анализ институционального

ихозяйственного механизмов в трансформируемой экономике //

128

Социальные конфликты в российском здравоохранении

здравоохранении в ходе реализации масштабного проекта его реформирования. Вызвано это во многом разновекторностью социально-экономических интересов различных агентов. Проиллюстрируем сказанное примерами.

Государство и медицинские организации. В России государство как социальный институт с его отдельными организациями является гарантом оказания медицинской помощи, устанавливая правила игры и следя за их соблюдением всеми агентами. Государство финансирует здравоохранение, разрабатывает стратегии его развития. Интересы государства и медицинских организаций в целом совпадают, однако любое государство заинтересовано в снижении порога своего финансового участия в социальной сфере, особенно в таких транзитивных обществах, как Россия, а медицинские организации,

всвою очередь, стремятся не только к равновесию и выживанию, как любая социальная система, но и к экспансии своего влияния и укреплению авторитета в обществе. Логично, что для медицины просто невыгодно отсутствие пациентов и финансовых потоков, которые за ними тянутся из фондов ОМС, ДМС и прямых (формальных и неформальных) платежей, а также субсидий из госбюджета.

Государство и страховые медицинские организации. Государство стремится к оптимизации не только своего финансового, но и организационного участия, и для этого в начале 1990-х гг. были введены посредники – страховые медицинские организации. Несмотря на критику и маргинальный статус

вобщественном сознании, государству страховые компании нужны не только как финансовые и организационные медиаторы, но и как налогоплательщики. Требования государства к СМО периодически ужесточаются, но страховой бизнес в сфере ОМС очень привлекателен ввиду стабильного высокого спроса на медицинские услуги.

Вестник Челябинского государственного университета. 2010. № 27 (208), вып. 29. С. 50.

129

Глава 4

Государство и работодатели (организации). Интересы государства и работодателей в целом сходятся, так как и государство, и работодатель заинтересованы в повышении качества и количества трудовых ресурсов. Тем более что с 2011 г. с работодателей была снята функция страхователя, поэтому они обязаны только уплачивать взносы работников на ОМС

иподавать своевременно все сведения в уполномоченные инстанции. Участие в корпоративных программах ДМС является для работодателя элективным.

Государство и потребители медицинской помощи. Концептуально интересы государства и личности в сфере здравоохранения совпадают, но население до сих пор ожидает поддержки

изаботы со стороны государства, государство же планомерно сокращает объем гарантированной бесплатной медицинской помощи и постепенно выходит из игры, делегируя ответственность за здоровье самому человеку, а организационно-финансо- вые функции управления здравоохранением – другим агентам.

Государство и производители, реализаторы фармацевтической и медико-технической продукции. Интересы государства

ипроизводителей, реализаторов фармацевтической и меди- ко-технической продукции также совпадают, если не считать того обстоятельства, что любой предприниматель от медицины стремится максимизировать свою прибыль, увеличивая объемы продаж как отечественных, так и импортных лекарств, как действенной, так и бесполезной продукции, в общем, всего, что продается и покупается. Рост же цен на медикаменты наносит удар по репутации прежде всего государства, а не производителя или реализатора. Стоит отметить, что государство обеспечивает достаточно большой люфт в свободе действий фармацевтическим корпорациям и производителям медицинской техники, так как они являются крупными налогоплательщиками. Вдобавок, по мнению экспертов, сегодня крайне высока зависимость отечественной фармацевтической отрасли от импорта, официальные данные по импортозамещению лекарственной продукции сильно преувеличены, «объективная возможность медикаментозных санкций в отношении России

130