Конфликты и социальное неравенство в здравоохранении. Учебное пособие

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

терапевта и получить назначения, которые помогут пациенту справиться с недугом, свидетельствует как о качестве, так и о доступности помощи. Если назначения врача не помогли, значит, медицинская помощь – некачественна. Но если помощь оказалась некачественной, можно ли говорить о реализованном доступе?

Н. Л. Русинова и Л. В. Панова отмечают, что изначально под доступом понималась главным образом «возможность тех или иных групп населения просто попасть в систему оказания медицинских услуг – реализовать так называемый первичный доступ»1. Нельзя не согласиться с социологами в том, что эта идея была прогрессивной для своего времени, поскольку способствовала введению ОМС как «системы, обеспечивающей доступную, в основном бесплатную, квалифицированную медицинскую помощь всем гражданам, независимо от уровня их доходов»2. На сегодняшний день очевидны несовершенство и односторонность данного подхода.

Большое методологическое значение представляет концептуальная модель, разработанная группой ученых из Великобритании (М. Диксон-Вудс, Д. Каверс, С. Агарвал)3. На основе обзора литературы по проблеме доступа уязвимых социальных групп к медицинскому обслуживанию научный коллектив пришел к выводу о том, что индивид («кандидатура») сам конституирует доступ к медицинской помощи, признавая себя «подходящим» объектом медицинского внимания и медицинского вмешательства. При этом модель учитывает социальный контекст и факторы макроуровня, которые оказыва-

1Русинова Н. Л., Панова Л. В. Доступ к услугам здравоохранения: методологические подходы и методы измерения // Журнал социологии и социальной антропологии. 2002. № 4. С. 149.

2Решетников А. В. Экономика здравоохранения. М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. С. 108.

3Dixon-Woods M., Cavers D., Agarwal S. Conducting a critical interpretive synthesis of the literature on access to healthcare by vulnerable groups // BMC Medical Research Methodology. 2006. № 6 (35). URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/6/35.

41

Глава 2

ют влияние на распределение и конфигурацию медицинских ресурсов.

Согласно данным представителей Социологического института − филиала Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН, в менее развитой части Европы, включающей и Россию, где нижним слоям не приходится рассчитывать на серьезную помощь со стороны государства, особую роль играют психологические ресурсы личности, выступающие «медиатором социального структурирования здоровья»1. «Приобретение» доступа к медицинской помощи зависит во многом от психологических ресурсов личности (веры и институционального доверия, воли, характера), объема и структуры ее социального и культурного капиталов. На взгляд О. А. Полюшкевич, «личность человека или характеристика группы людей выступает своего рода маркером, по которому мы можем судить о восприятии боли и болезни как социальных категорий (при этом они всегда остаются индиви- дуально-личностными формами переживания)»2.

Таким образом, доступ предстает как динамичное взаимодействие различных переменных, как процесс взаимодействия индивидов и системы здравоохранения в постоянно меняющемся социальном контексте.

И. Б. Назарова связывает доступность медицинской помощи с самосохранительной активностью трудящегося человека. Социолог делает очень меткое замечание: «Проблема выбора между тратой времени и перспективой прерывания работы в случае болезни состоит в том, что человек не может сделать экспертное заключение по поводу того, что ему предпочесть...

Времяемкие блага – получение медицинской консультации и лечение – имеют оборотную сторону, являются издержками,

1Русинова Н. Л., Сафронов В. В. Психологические медиаторы социальных неравенств в здоровье: «уверенность в себе» в Европе и России // Социологический журнал. 2018. Т. 24, № 4. С. 44.

2Полюшкевич О. А. Боль и болезнь как социальные явления // Социология. 2019. № 1. С. 147.

42

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

которые носят не только монетарный характер (потеря дохода), но могут вести и к ухудшению психологического микроклимата в трудовом коллективе пациента, если он посещает врача в рабочее время»1. Ценность теорий самосохранительной активности заключается в признании сознательной деятельности личности в качестве основополагающего условия доступа к медицинской помощи. Данный тезис позволяет сделать предположение о том, что предоставление медицинской помощи во многом зависит от того, посчитает ли человек необходимым и целесообразным вступить во взаимоотношения с медицинскими организациями и учреждениями социального института здравоохранения.

Петербургские социологи Л. В. Панова и Н. Л. Русинова связывают доступность медицинской помощи с сознанием человека. В прикладном социологическом исследовании доступа к первичной медицинской помощи г. Санкт-Петер- бурга в качестве зависимой переменной ими был использован «индикатор осознаваемого доступа». По замыслу ученых, «такое измерение позволяет оценить не только возможность попасть в систему здравоохранения (осуществить первичный доступ), но и получение качественной медицинской помощи, адекватной потребности в ней»2. Социально-структурные параметры потребителей и параметры системы оказания медицинской помощи, в свою очередь, детерминируют восприятие доступности медицинской помощи.

Значительная часть исследователей изучает доступ через призму влияния системных факторов. Так, австралийские ученые провели масштабное социологическое обследование (N = 2375), объектом которого выступили пациенты, приглашенные системой национального здравоохранения к уча-

1Назарова И. Б. Здоровье занятого населения. М.: МАКС Пресс, 2007. С. 412.

2Панова Л. В., Русинова Н. Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи // Социологические исследования. 2005.

№6. С. 129.

43

Глава 2

стию в программе по реабилитации больных сердечными заболеваниями1. Социологи пришли к выводу, что доступ – это «процесс госпитальной селекции» пациентов. Причем слово «госпитальный» указывает на локальность данного процесса. Результаты этого исследования существенно расширяют познавательные возможности методологии Р. Андерсена, так как влияние внешнего по отношению к пациенту окружения (системных факторов) следует изучать не абстрактно, но в интегрированном локалитете.

М. Галлифорд считает, что доступ есть «процесс приобретения входа в систему здравоохранения»2. Необходимо отметить, что ученый рассматривает именно внутрисистемный доступ, который представляет собой процесс непрерывного перехода пациентов на более высокий уровень оказания помощи. Мы согласны с М. Галлифордом в том, что современный концепт доступа к медицинской помощи включает как минимум четыре аспекта:

–наличие адекватных услуг, т. е. услуг, набор которых в полной мере отвечает потребностям пациентов и позволяет им сделать выбор;

–зависимость использования медицинской помощи от со- циально-экономических, культурных и организационных барьеров;

–эффективность медицинской помощи;

–необходимость комплексного подхода к оценке использования медицинской помощи, принимая в расчет как индивидуальные потребности, так и материальные и социальные условия жизни различных групп в обществе.

1Williams J. S., Byles J. E., Inder K. J. Equity of access to cardiac rehabilitation: the role of system factors // International Journal for Equity in Health. 2010. № 9 (2). URL: http://www.equityhealthj.com/ content/9/1/2.

2Gulliford M. Modernizing concepts of access and equity // Health Economics, Policy and Law. 2009. Vol. 4 (02). P. 223.

44

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

М. Гваглиардо изучает доступность в понятиях стадий и барьеров1. Американский социолог выделяет два вида (две стадии) доступа: потенциальный и реализованный. Потенциальный доступ – это «сосуществование» потребностей населения с системой здравоохранения, готовой и способной эти потребности удовлетворить. Реальный доступ трактуется как действительно оказанная помощь, когда все барьеры к ней преодолены. Барьеры, разумеется, негативно сказываются на продвижении от стадии потенциального доступа к стадии доступа реализованного.

Барьеры следует рассматривать не просто как объективные препятствия на пути к эффективной медицинской помощи. С нашей точки зрения, барьеры (культурные, финансовые, организационные, географические и пр.) – это социальные рычаги механизма дифференциации потребителей в сфере трансформирующегося здравоохранения. Это своего рода социальное сито, через которое проходят индивиды, группы на пути к конечному результату – избавлению от болезни, недомогания, недуга и/или к индикации, поддержанию индивидуального статуса здоровья (диагностика, профилактические осмотры и оздоровительные процедуры) посредством контакта с медицинскими организациями и профессиональными акторами института здравоохранения (центры диагностики, поликлиники, больничные учреждения, медицинский персонал, страховые компании, страховые агенты, чиновники).

Группа ученых из Швейцарии, Швеции и Танзании рассматривает доступ в трех проекциях: поиск медицинской помощи; собственно медицинская помощь; средства к существованию2.

1 Guagliardo M. Spatial accessibility of primary care: concepts, methods and challenges // International Journal of Health Geographics. 2004. № 3 (3). URL: http://www.ij-healthgeographics.com/con- tent/3/1/3.

2 Access to health care in contexts of livelihood insecurity: A framework for analysis and action / B. Obrist [et al.] // PLoS Med. 2007. Vol. 4 (10). P. 1584.

45

Глава 2

В фокусе исследований «поисковых стратегий» находятся люди, а точнее, модели поведения, которые выбирают индивиды, социальные группы и общности. Подобные исследования дают ответы на вопросы: почему, когда и каким образом социальный субъект реализует доступ к медицинской помощи. В рамках данного направления изучаются формы взаимодействия между индивидами и профессионалами от медицины. Это достаточно перспективный вектор исследований, поскольку большинство авторов преувеличивает значение физического наличия необходимой помощи, пренебрегая изучением воли и способности человека добиваться помощи (или изучением мотивов отказа пациентов от медицинского вмешательства).

Исследования «медицинской помощи» концентрируются на факторах, которые обусловливают доступ. Критерием доступа в таких исследованиях выступает частота обращения за медицинской помощью и количество оказанных медицинских услуг. В центре внимания данной методологической проекции находятся институт и политика здравоохранения.

Подход, изучающий «средства к существованию», демонстрирует, каким образом домохозяйства и социально-терри- ториальные общности мобилизуют материальные и социальные ресурсы для получения медицинской помощи. «Средства к существованию» включают: человеческий капитал (знания, навыки, образование), социальный капитал (социальные связи и знакомства), природный капитал (условия жизни), физический капитал (инфраструктура) и финансовый капитал (наличные деньги и кредиты). Данный подход комбинирует два предыдущих и предлагает более широкий взгляд на доступность медицинской помощи.

Зарубежные авторы выделяют пять параметров доступности медицинской помощи1:

1 Access to health care in contexts of livelihood insecurity: A framework for analysis and action / B. Obrist [et al.]. Р. 1586.

46

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

1.Существование медицинских организаций и профессиональных кадров, оказывающих медицинские услуги, соответствующие потребностям населения, в том числе малоимущего.

2.Географическая доступность. Имеется в виду пространственная и временная близость клиента и провайдера, транспортные возможности и условия.

3.Способность клиента платить за услугу (официально и неофициально).

4.Адекватность медицинской помощи (например, качество обслуживания, чистота помещений, удобные графики приема пациентов).

5.Соответствие характеристик провайдера ожиданиям пациента. Здесь имеется в виду ощущение пациентами заботы и доброжелательности со стороны персонала, вера в компетентность провайдера.

Вышесказанное приводит нас к выводу о том, что доступность медицинской помощи отражает как степень адаптации института здравоохранения к потребностям и ресурсам населения, так и возможность общества и отдельного человека использовать имеющиеся ресурсы с целью удовлетворения потребности в здоровье в социальном поле профессиональной медицинской практики.

К подобному выводу пришли и английские исследователи общественного здоровья М. Галлифорд, Р. Джек, Г. Адамс и

О.Укуманн, утверждающие, что индикаторами доступной медицинской помощи являются не только количественные показатели использования услуг и удовлетворенность потребителей. Концепт доступа включает также охват медицинской помощью населения, находящегося в группе риска (низкодоходные группы, люди с тяжелыми заболеваниями и др.)1. Особенно это актуально для формирования программ активно-

1Availability and structure of primary medical care services and population health and health care indicators in England / M. Gulliford [et al.] // BMC Health Services Research. 2004. № 4 (12). URL: http:// www.biomedcentral.com/1472-6963/4/12.

47

Глава 2

го долголетия и благополучного старения, пересмотра существующих подходов к поддержанию и сохранению здоровья пожилых людей1, так как именно старшие возрастные когорты испытывают сравнительно большие потребности в медицинской помощи и чаще других становятся депривированной социальной группой2. Немаловажным фактором, способным снизить доступность медицинской помощи, является стигматизация, лишающая уязвимые группы населения со специфическими медицинскими потребностями (психические заболевания, ВИЧ, рак, лепра и пр.) возможности воздействовать на социальные контексты, определяющие их опыт, поведение и действия как пациентов3.

Американский ученый К. Лайзингер полагает, что доступ к медицинской помощи – объект корпоративной ответственности, которая выражается в обязанности медицинского биз- нес-сообщества (например, фармацевтической индустрии) извлекать прибыль в соответствии с нормами местного законодательства и «духом международных принципов». Кроме предпринимателей, бремя корпоративной ответственности разделяют неправительственные и международные организации, органы государственного управления. Самый высший уровень в иерархии корпоративной ответственности – филантропическая деятельность и благотворительные акции4. Рос-

1Аникина Е. А., Иванкина Л. И. Отношение к старости как фактор благополучного старения // Векторы благополучия: экономика и социум. 2019. № 2 (33).

2Лехциер В. Л., Готлиб А. С., Финкельштейн И. Е. Медицинский выбор хронических больных в крупном российском городе: ситуации, практики, факторы // Социологический журнал. 2019. Т. 25, № 2.

3The health stigma and discrimination framework: a global, crosscutting framework to inform research, intervention development, and policy on health-related stigmas / A. L. Stangl et al.] // BMC Medicine. 2019. Vol. 17 (31). URL: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/arti- cles/10.1186/s12916-019-1271-3.

4Leisinger K. M. Corporate Responsibilities for Access to Medicines // Journal of Business Ethics. 2009. Vol. 85 (S1). Р. 3–23.

48

Доступность медицинских услуг и механизмы дифференциации общества...

сийские ученые (М. К. Горшков, Ю. А. Красин, В. А. Медведев и др.) подтверждают: «Социальная активность бизнеса существенно смягчает неравенство в обществе, зачастую “покрывая” ту часть потребности в социальных услугах, которая в силу тех или иных причин не удовлетворяется государством. При этом активность корпораций не “замещает” деятельность государства, а дополняет его, делит с ним социальную ответственность»1.

Корпоративная ответственность в сфере здравоохранения представляет собой обязанность всех заинтересованных субъектов (государство, страховые медицинские организации, лечебно-диагностические учреждения, производители и поставщики лекарственных средств и медицинского оборудования, работодатели) соблюдать правовые и этические нормы для обеспечения эффективного функционирования системы в целом.

Проведенный библиографический обзор приводит нас к неоднозначному заключению по нескольким причинам. Во-пер- вых, предметное поле исследований доступности носит фрагментарный характер. Разумеется, каждый ученый выбирает теоретическую схему, которая наилучшим образом отвечает целям и задачам исследования. Во-вторых, недостаточно изучено взаимодействие различных переменных доступности, в особенности индивидуальных и контекстуальных. В-третьих, в литературе доминирует взгляд на барьеры доступности медицинской помощи как на объективные либо субъективные препятствия.

С одной стороны, имеются публикации с детальной и обстоятельной теоретической проработкой понятия доступности медицинской помощи, существует огромный массив информации по проблемам здравоохранения вообще и социального неравенства в здоровье в частности. С другой стороны, мы не встретили развернутого определения доступности меди-

1Социальное неравенство и публичная политика / отв. ред.

В.А. Медведев. М.: Культурная Революция, 2007. C. 65.

49

Глава 2

цинской помощи. Более того, в отечественных источниках содержание термина принимается по умолчанию, словно интуитивно всем ясно, о чем идет речь. Возможно, это обусловлено комплексностью и многоаспектностью понятия. В основном авторы определяют доступ к медицинской помощи простым перечислением его атрибутивных признаков. В инициативных конкретно-социологических исследованиях доступности медицинской помощи можно обнаружить эмпирические аналоги и индикаторы, которые, впрочем, очень редко связаны друг с другом на концептуальном уровне.

В то же время нельзя преуменьшать значимость существующих подходов, пренебрегать возможностью интеграции различных положений и создания на их основе многомерной модели социологического исследования доступности медицинской помощи в конкретно-исторической системе здравоохранения. Идея конструирования универсальной и всеобщей концептуальной схемы, с нашей точки зрения, несостоятельна из-за чрезвычайного расхождения принципов функционирования национальных систем здравоохранения. В данном пособии универсальная типология механизмов неравенства в сфере доступа к медицинской помощи потребуется для перехода к социологическому анализу специфики трансформационных процессов в российском здравоохранении. Сделаем акцент на процессуальности доступности, чтобы подчеркнуть динамический аспект трансформации здравоохранения и модификации моделей потребления медицинской помощи, а ограничители в сфере здравоохранения определим как механизмы дифференциации потребителей.

Так или иначе, во всех рассмотренных теориях учитывается и субъективная, и объективная сторона доступности медицинской помощи независимо от методологического крена. Мы склонны в последующем анализе механизмов социальной дифференциации потребителей учитывать в равной степени влияние личностных и структурных факторов, ибо активность человека по сохранению здоровья является «субъективной категорией, но находится в рамках объективных ограничений,

50