Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

•В сочетании с субатрофическими формами той же локализации Сенсиби-

лизация к промышленным аллергенам слабая, синдром элиминации отсутствует

•В сочетании с полипозом (поздняя форма аллергического заболевания верхних дыхательных путей). Синдрома элиминации нет, сенсибилизации к промышленным аллергенам нет.

•В сочетании с симптомокомплексом бронхиальной астмы (астматический бронхит)

6.2Бронхиальная астма

–это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях аллергического характера, в результате чего, у предрасположенных лиц, возникает гиперреактивность бронхов и эпизоды обратимой бронхиальной обструкции. Приступы бронхиальной астмы возникают эпизодически, но воспалительный процесс в дыхательных путях носит хронический характер.

Классификация бронхиальной астмы (МКБ-10,ВОЗ, Женева, 1992)

•Преимущественно аллергическая астма

-Аллергический бронхит

-Аллергический ринит с астмой

-Атопическая астма

-Экзогенная аллергическая астма

-Сенная лихорадка с астмой

-Неаллергическая астма

-Идиосинкразическая астма

-Эндогенная неаллергическая астма

•Смешанная астма

•Неуточненная астма

-Астматический бронхит

-Поздно возникшая астма

•Астматический статус

-Острая тяжелая астма

Профессиональная бронхиальная астма

Респираторное заболевание, характеризующееся преходящей обструкцией и гиперреактивностью бронхов, вызванное производственными агентами. Заболевание может проявляться

-либо ухудшением течения ранее существовавшей астмы,

-либо возникать впервые

79

Вызывается профессиональная бронхиальная астма

•Промышленными аллергенами (указанными выше)

•Агентами токсико-раздражающего действия, которые могут играть роль триггеров, обостряющих течение заболевания, усиливающих процесс воспаления, провоцирующих обструкцию дыхательных путей с помощью иммунологических и не иммунологических механизмов у лиц с гиперчувствительностью дыхательных путей.

-Сильные кислоты, щелочи, окислители

-Нефиброгенная и нетоксичная пыль в очень высоких концентрациях. Эти вещества могут вызвать острый бронхоспазм у любого человека в результате прямого раздражения бронхов, без каких-либо иммунологических механизмов.

Диагностические критерии профессиональной бронхиальной астмы

•Начало заболевания чаще при небольшом стаже и при невысоких дозах аллергена (ниже ПДК)

•Развитию профессиональной бронхиальной астмы предшествует «респираторный аллергоз»

•Положительный симптом элиминации, экспозиции и реэкспозиции

•Положительный тест специфической бронхопровокации (реэкспозиция на рабочем месте)

•Положительный бронходилятационный тест (приростОФВ1 более 15%)

•Положительные тесты на гиперреактивность бронхов (физическая нагрузка, холод, гистаминовая провокация)

•При аллергической астме – высокий уровень общего сывороточного IgE и у ряда больных - выявление специфического IgE

•Отсутствие сенсибилизации к бытовым аллергенам (в начале болезни)

•Наличие сенсибилизации к промышленным аллергенам

•Колебания ПФМ (ОФВ, ПТМ) в течение дня более 15%

6.3 Экзогенный аллергический альвеолит

Определение

ЭАА – заболевание, которое вызывается интенсивной и продолжительной ингаляцией антигенов. Характеризуется аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур легких

Течение ЭАА может быть

-острым

-подострым

-хроническим

80

Диагностические критерии ЭАА (А.Г.Чучалин,1990)

•Обязательные

-Наличие воздействия аллергена

-Характерные респираторные и общие симптомы в острой стадии (псевдогриппозный, пневмониеподобный, бронхитический), появляющиеся через 4-12 часов после ингаляции антигена

-Выявление сенсибилизации (преципитины, кожные пробы, клеточные реакции, бронхоальвеолярный лаваж)

Дополнительные критерии

-Типичные рентгенологические изменения, которые нельзя объяснить другими заболеваниями

-Нарушение функции внешнего дыхания в отсутствие других причин

-Положительные провокационные ингаляционные тесты

Для диагностики необходимо

Наличие трех обязательных и одного дополнительного критерия

Предварительный медицинский осмотр

До работы с промышленными аллергенами не допускаются

•Лица, страдающие любыми формами аллергоза

•Нежелательна работа в контакте с аллергенами для лиц с положительным семейным атопическим или астматическим анамнезом, с повышенным содержанием общего IgE

Периодические медицинские осмотры

«Группа риска» по профессиональному заболеванию Критерии отбора лиц с подозрением на профессиональный аллергоз

•Лица, у которых имеется симптоматика поражения верхних дыхательных путей (даже при небольшом стаже работы, до 3 лет) с клиникой вазомоторных расстройств (ринорея, чихание, пастозность задней стенки глотки, снижение температуры слизистой носа). Имеется синдром элиминации

•Лица с гиперплазией или субатрофией слизистой оболочки верхних дыхательных путей

•С пароксизмами кашля на рабочем месте, снижением ОФВ1, по сравнению с исходным (при поступлении на работу). При больших колебаниях ПФМ в течение рабочего дня (более 15%)

•С выявлением предрасположенности к аллергическому заболеванию (анамнез).

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

81

- Общий анализ крови с формулой

Обязательные инструментальные исследования

- ЖЕЛ, ПТМ, (или ОФВ1, или ПФМ)

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

-Риноцитограмма, измерение температуры слизистой носа, спирограмма, бронходилятационный тест, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

Консультации специалистов обязательные

- ЛОР, дерматолог

Консультации специалистов по показаниям (для группы риска)

- Аллерголог, дерматолог-профпатолог

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови, анализ мочи, кал на яйца глистов, простейшие, дисбактериоз. Дуоденальное зондирование, антитела к описторхиям.

-IgE (общий и специфический), иммуноглобулины, ЦИК, комплемент, серологические реакции (РСК, РБТЛ, реакция Кумбса), тест дегрануляции базофилов, белковые фракции. Мокрота на элементы бронхиальной астмы. Риноцитограмма

Обязательные инструментальные исследования

-Суточное мониторирование ПФМ, бронхопровокационные, бронходилятационные тесты (при подозрении на БА)

-Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

-Аллергологическое тестирование на промышленные и бытовые аллергены (если они не сделаны в поликлинических условиях)

-КТ легких при подозрении на ЭАА

-ЭХОКГ по показаниям

Обязательные консультации специалистов

-Аллерголог, дерматолог-профпатолог (при кожных проявлениях).

-ЛОР (электротермометрия, риноцитограмма, осмотр слизистой в.д.п., эндоназальная провокационная проба с промышленными аллергенами)

Консультации специалистов по показаниям

- Иммунолог, гастроэнтеролог

Лечение

Проводится в зависимости от клинического вида аллергоза. Лечение аллер-

гических заболеваний верхних дыхательных путей может проводиться в амбула-

торных условиях

82

-Десенсибилизирующая терапия. Орошение глотки 4% раствором интала, назальные спреи (гнадион, альдецин, беконазе, синтарис, ринокорт и др.), внутрь – антигистаминные препараты.

-Местные противовоспалительные препараты по назначению ЛОРспециалиста

-Физиолечение: эритемные дозы кварца на воротниковую зону, эндоназальный электрофорез с 10% раствором хлористого кальция, 2% раствором димедрола, влажные ингаляции

-Хирургические методы лечения при нарушении носового дыхания

Лечение бронхиальной астмы

Проводится по общим принципам лечения, в стационарных условиях, затем – амбулаторно.

-Противовоспалительная базисная терапия (интал, тайлед, ингаляционные кортикостероиды)

-Бронхолитическая терапия (тремя основными группами препаратов: блокаторы М-холинреактивных систем, бета-2 адреностимуляторы, теофиллины)

Лечение ЭАА

Проводится в стационаре, затем – амбулаторно. При остром ЭАА назначаются большие дозы преднизолона по 1 мг/кг веса на 1-3 дня с последующим снижением дозы. Азатиоприн 150мг/с на 1-1,5 месяца. Экстракорпоральные методы лечения

При хроническом ЭАА – Д-пеницилламин 150-200 мг/с до 4-6 мес., ингибиторы АПФ.

Прогноз при ЭАА практически непредсказуем. При сохранении контакта возможно развитие необратимого хронического заболевания

Врачебно-трудовая экспертиза

При любых вариантах профессиональных аллергозов, контакт с аллергенами противопоказан. Трудоустройство через МСЭК или КЭК.

83

Тестовый контроль по профпатологии для студентов ме- дико-профилактического факультета

Количество вопросов 100, время для ответа 100 минут

Указание

Каждый вопрос с 1 по 10 содержит 5 предполагаемых ответов. Выберите 1 правильный ответ

Вопрос1. Чтобы поставить диагноз хронического профессионального заболевания достаточно:

•а) заключения цехового врача, проводившего медицинский осмотр рабочих, работающих во вредных условиях труда

•б) заключения врача-гигиениста, проводившего обследование санитарногигиенических условий рабочего места заболевшего

•в) заключения КЭК медико-санитарной части, обслуживающей завод

•г) требования администрации, настаивающей на связи заболевания с профессией

•д) заключения профпатологического центра

Вопрос 2. После предварительного медицинского осмотра заключение о профессиональной пригодности поступающего на работу выдает:

•а) санитарный врач по гигиене труда ЦГСЭН

•б) работодатель

•в) узкие специалисты

•г) цеховой врач

•д) главный врач ЛПУ

Вопрос 3. Какой документ должен быть выдан больному, работающему с гепатотропными ядами, после выписки из инфекционного отделения по поводу острого вирусного гепатита?

•а) трудовой больничный лист на 2 месяца с временным прекращением контакта с гепатотропными ядами

•б) справка КЭК произвольной формы с такой же рекомендацией

•в) направление на общую МСЭ при любом варианте и любом исходе гепатита

•г) Направление на профпатологическую МСЭ

•д) выписать из стационара с заключением: «трудоспособен на прежнем рабочем месте»

84

Вопрос 4 Кто определяет контингент, подлежащий медосмотру?

•а) цеховой врач

•б) инженер по технике безопасности

•в) главный инженер предприятия

•г) врач ЦГСЭН

•д) профпатолог

Вопрос 5 Экстренное извещение при предварительном диагнозе острого профессионального отравления отсылается врачом в течение

•а) 6 часов

•б) 12 часов

•в) 24 часов

•г) 48 часов

•д) 72 часов

Вопрос 6 Экстренное извещение о заключительном диагнозе острого профессионального заболевания отсылается в течение

•а) 6 часов

•б) 12 часов

•в) 24 часов

•г) 48 часов

•д) 72 часов

Вопрос 7 Экстренное извещение о заключительном диагнозе хронического профессионального заболевания отсылается в ЦГСЭН в течение

•а) 24 часов

•б) 48 часов

•в) 72 часов

•г) 7 дней

•д) 1 месяца

Вопрос 8 Профессиональным заболеванием от воздействия биологических факторов в условиях производственного контакта НЕ является

•а) туберкулез

•б) ревматизм

•в) бруцеллез

•г) сибирская язва

•д) туляремия

85

Вопрос 9 Трудоустройство в облегченные условия труда по трудовому больничному листу допускается:

•а) для больного, страдающего гипертонической болезнью с частыми гипертоническими кризами, работа у которого посменная

•б) для грузчика, выписанного из хирургического отделения после операции по поводу паховой грыжи

•в) для рабочего котельной после перенесенного острого отравления угарным газом средней степени тяжести

•г) для обрубщика литейного цеха, у которого диагностирован силикоз

•д) для рабочего литейного цеха после перенесенной острой пневмонии. Работа в цехе связана с резкими перепадами температуры.

Вопрос 10 Заболевание, приведшее к временной нетрудоспособности, должно квалифицироваться как профессиональное, если оно

•а) возникло в научной экспедиции в связи с укусом клеща (энцефалит)

•б) обусловлено отравлением токсическими веществами при выполнении студенческих лабораторных работ

•в) возникло в командировке, в гостинице, в ночное время в результате острого отравления угарным газом

•г) обусловлено отравлением метиловым спиртом, выпитым в обеденный перерыв на работе

•д) если острое отравление бензолом произошло в домашних условиях, при его использовании для разведения красок, но рабочий контактирует с бензолом и на производстве.

Указание

Каждый вопрос с 11 по 17 содержит 4 предполагаемых ответа, из которых один или несколько ответов правильны. Поставьте в ответе соответствующую букву:

а) – верно 1.2.3. б) – верно 1.3. в) – верно 2.4.

г) – верно 4.

д) верно 1.2.3.4.

Вопрос 11. Какие из перечисленных ниже документов необходимо представить больному для решения вопроса о связи заболевания с профессией?

•1 Копия трудовой книжки

•2. Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места

•3.Выписка из амбулаторной карты

•4. Заключение юриста промышленного предприятия

86

Вопрос 12 Укажите признаки панцитопении, характерные для тяжелой хронической бензольной интоксикации

•1 количество лейкоцитов 2.10 9\л

•2 количество тромбоцитов 50.109\л

•3 Количество эритроцитов 1,0.1012\л

•4. Лимфопения

Вопрос 13 Действие бензола на организм заключается в следующем:

•1 Бензол нарушает баланс витаминов, снижает содержание витаминов В6 и

В12

•2 Блокирует холинэстеразу, способствуя накоплению ацетилхолина

•3. Оказывает непосредственное токсическое действие на стволовую клетку костного мозга

•4. Поражает стриопаллидарную систему

Вопрос 14. К диагностическим критериям острого отравления угарным газом относятся:

•1. Гиперемия кожи и слизистых

•2.Инфарктоподобные изменения на ЭКГ

•3. Трофические изменения на коже: пузыри, эрозии, некроз тканей

•4. Понижение мышечного тонуса

Вопрос 15. Укажите системы наиболее чувствительные к радиации

•1. Система кроветворения

•2. Эпителий тонкого кишечника

•3.Половые клетки

•4. Клетки центральной нервной системы

Вопрос 16 Повторные кровохаркания должны ориентировать врача на:

•1. Туберкулез

•2. Синдром Гудпасчера

•3. Гемосидероз

•4. Силикоз

Вопрос 17. Метгемоглобин в крови может быть повышен при

•1. Остром отравлении анилином

•2. При отравлении угарным газом

•3. При передозировке сульфаниламидов

•4. При свинцовой колике

87

Указание В вопросах с 18 по 28 надо оценить истинность или ложность высказывания. Поставьте:

а) если высказывание истинно б) если высказывание ложно

•Вопрос 18. Нахождение эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в мокроте характерно для любого обструктивного бронхита

•Вопрос 19. Диагноз острого профессионального заболевания может быть установлен в любом ЛПУ

•Вопрос 20. Расследование случаев острого инфекционного заболевания проводится врачом эпидемиологом

•Вопрос 21 Для хронического пылевого бронхита типичен гнойновоспалительный процесс и острое начало заболевания

•Вопрос 22. При диаметре узелков 12-15 мм можно говорить об узелковом варианте силикоза

•Вопрос 23. Агрессивность пыли оценивается по содержанию в ней свободной двуокиси кремния

•Вопрос 24. Вещества сенсибилизирующего действия не вызывают контактного дерматита

•Вопрос 25. Наиболее частое осложнение асбестоза – рак плевры

•Вопрос 26. Узелковые тени при силикозе располагаются преимущественно в средних и верхних отделах легочного поля

•Вопрос 27. Кортикостероиды противопоказаны для лечения быстропрогрессирующего силикоза.

•Вопрос 28. Для связи бронхиальной астмы с профессией решающее значение имеет продолжительность стажа в контакте с аллергеном и концентрация аллергена на рабочем месте

Указание

Вопросы с 29 по 31 содержат по 4 предполагаемых ответа. Выберите один наиболее правильный ответ

Вопрос 29. У женщины, работающей скотницей, после генеральной уборки помещения через 4 часа появилась температура до 38 градусов, мышечные боли, сухой приступообразный кашель, заложенность носа, затем нарастающая одышка. Над легочными полями мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Предварительный диагноз?

•а) Острый бронхит

•б) Экзогенный аллергический альвеолит

•в) Пневмония.

•г) Поллиноз

88