Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Клинические синдромы при общем воздействии вибрации

•Ангиодистонический синдром (периферический или церебральный), цереб- рально-периферический ангиодистонический синдром (при 2 степени). Синдром сенсорной полиневропатии с нижних конечностей (при 1 степени). Синдром полирадикулоневропатии с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (при 2 степени). Синдром сенсомоторной невропатии (при 3 степени). Синдром энцефалополиневропатии (при 3 степени). Вегета- тивно-вестибулярный синдром. Неврастенический синдром

Предварительный медицинский осмотр

Кработе с вибрацией не допускаются:

-Лица моложе 20 лет. С облитерирующими заболеваниями артерий, с периферическими ангиоспазмами. С хроническими заболеваниями периферической нервной системы (полиневропатии, радикулопатии). С органическими заболеваниями ЦНС со стойкими нарушениями функции. С сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, ГБ II – III). С аномалиями положения женских половых органов, хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков с частыми обострениями. С высокой и осложненной близорукостью (выше 8,0 Д)

Периодический медицинский осмотр

«Группа риска» по вибрационной болезни.

-Лица с большим стажем работы в контакте с вибрацией, превышающей ПДУ,

-С жалобами на боли и парестезии в дистальных отделах конечностей в покое.

-Лица с симптоматикой вегетативно-сенсорной полиневропатии: гипергидроз, гиперкератоз, снижение мышечной силы и выносливости, снижение вибрационной чувствительности на верхних или нижних конечностях (при общем воздействии вибрации), с дистальной гипостезией.

-Лица с клиническими проявлениями периферического ангиодистонического синдрома верхних или нижних (при общем воздействии) конечностей: мраморность кожи рук или цианоз, дистальная гипотермия, положительный симптом белого пятна, Паля, Боголепова, положительной холодовой пробой.

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательных лабораторных исследований нет Обязательные инструментальные исследования

-Холодовая проба, определение вибрационной чувствительности. Вибрационная чувствительность исследуется вибротестером, при отсутствии последнего – камертоном С-128. Исследование проводится на концевой фаланге 4 пальца (в норме 15-18сек.).

59

Дополнительные инструментальные исследования для лиц из группы риска

-Реовазография (РВГ) периферических сосудов, рентгенография опорнодвигательного аппарата, исследование вестибулярного аппарата (при общем воздействии вибрации), аудиометрия, ЭКГ (при общем воздействии вибрации и, по показаниям, при локальном воздействии)

Консультации специалистов обязательные

- Невропатолог, ЛОР

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови, анализ мочи, анализ крови на сахар, холестерин, липопротеиды, общий белок, фибриноген, СРБ, билирубин, криоглобулины

Обязательные инструментальные исследования

-Холодовая проба с термометрией, электромиография (ЭМГ), реовазография (РВГ), ЭКГ, рентгенография суставов, реоэнцефалография (при общем воздействии вибрации), электроэнцефалография (ЭЭГ) при общем воздействии вибрации, термография верхних или нижних конечностей (при общем воздействии вибрации), глазное дно (при общем воздействии вибрации и по показаниям – при локальном воздействии)

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

-Кровь на ревматоидный фактор, клетки LE, белковые фракции

-Ультразвуковая доплерометрия (УЗДМ) сосудов брахиоцефальной области, МРТ головного мозга (при общем воздействии вибрации)

Обязательные консультации специалистов

- Невропатолог, ортопед, ревматолог

Консультации специалистов по показаниям

- Нейрохирург, отоневролог, ангиохирург

Лечебные мероприятия Профилактические

-Массаж, само массаж с кремами. СКЛ (грязевые, бальнеологические курорты). Гидротерапия, суховоздушные ванны в условиях здравпункта, поликлиники, профилактория. Поливитамины с микроэлементами, дибазол в малых дозах

Лечение больных с установленным диагнозом проводится по клиническим синдромам

•Лечение периферического ангиодистонического синдрома

-Миотропные спазмолитики (галлидор, но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, кавинтон или винпоцетин), антагонисты кальция (препараты нифедипина, верапамила, дилтиазема, стугерон или циннаризин), ангиопротекторы (трентал, доксиум), альфа-адреноблокаторы (Ницерголин

60

или сермион, дигидроэрготоксин, редергин), препараты из группы простагландинов (алпростадил или вазапростан)

-Нестероидные противовоспалительные препараты при выраженном болевом синдроме, при поражении опорно-двигательного аппарата, при полиневропатии. Витамины группы В, физиолечение (ганглеронэлектрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, грязевые или озокеритовые аппликации температуры тела, массаж воротниковой зоны, ванны кислородные, скипидарные, йодобромные), ЛФК

Сроки лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе

Лечение может проводиться в дневном стационаре, в условиях профилактория

Продолжительность лечения – 2-3 недели. Повторные курсы 2 раза в год.

Критерии завершенности этапа

-Уменьшение сосудистых расстройств (повышение температуры кожи кистей и стоп, исчезновение приступов акроспазма, исчезновение акроцианоза, увеличение количества капилляров, улучшение показателей РВГ), уменьшение болевого синдрома, парестезий, улучшение сна, увеличение мышечной силы и выносливости

Врачебно-трудовая экспертиза

•Вибрационная болезнь I степени –трудовой больничный лист на 2 месяца с временным трудоустройством, затем может работать в своей профессии

•Вибрационная болезнь II. Не трудоспособен в своей профессии. Рациональное трудоустройство через МСЭК

3.4.Нейросенсорная потеря слуха (двусторонняя) при систематическом воздействии производственного шума.(Профессиональная тугоухость - НСТ).

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Потеря слуха, вызванная систематическим воздействием производственного шума Н 90.3 Определение болезни. Профессиональная тугоухость – это нарушение слуха, вызванное поражением звуковоспринимающего аппарата в результате

длительного воздействия производственного шума более 80 дБА В нашей стране в настоящее время принята Государственным Стандартом

единая классификация оценки состояния слуха для работающих в шуме (ГОСТ

124062 – 78 г.). Эта классификация является обязательной при установлении степени потери слуха для рабочих «шумовых» профессий.

Классификация

61

В зависимости от выраженности профессиональной тугоухости выделяют 4 степени потери слуха. Они дифференцируются на основании тональной, речевой аудиометрии, шепотной речи и порога восприятия силы звука.

•0 - признаки воздействия шума на орган слуха (шр 5±1)

•I - НСТ с легкой степенью снижения слуха (шр –4±1)

•II -НСТ с умеренной степенью снижения слуха (шр 2±1)

•IIIНСТ со значительной степенью снижения слуха (шр ±0,5)

Предварительный медицинский осмотр Критерии отбора лиц для работы в условиях шума

•Не рекомендуется принимать на работу в условиях шума лиц до 17 лет и старше 30 лет. При наличии воспалительных заболеваний наружного и среднего уха, кожи лица и головы, которые являются препятствием для применения индивидуальных средств защиты от шума. После перенесенных заболеваний, которые могут осложняться тугоухостью (нейроинфекции, менингит, черепно-мозговые травмы, применение ото токсических препаратов) Лица со снижением слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии. С отосклерозом и другими хроническими заболеваниями уха с неблагополучным прогнозом. С нарушением функции вестибулярного аппарата любой этиологии

Периодический медицинский осмотр

«Группа риска» Критерии отбора лиц с подозрением на профессиональную тугоухость

•Учитывается длительность контакта и интенсивность производственного шума

-При шуме 85 – 95 дБА – лица со стажем работы более 14 лет (в этой группе регистрируется от 4 до 20 % больных с НСТ)

-При шуме до 100 дБА – лица со стажем работы более 10 лет, (в этой группе регистрируется до 24 % больных с НСТ)

-При шуме 105 – 120 дБА – лица со стажем работы более 5 лет, (в этой группераспространенность НСТ от 40 до 55 %)

•Принимается во внимание постепенное развитие тугоухости.

•Жалобы больных на периодический или постоянный шум в ушах, головокружение несистемного характера

•Ранний признак у молодых, с небольшим стажем – повышение порогов слуховой чувствительности в области 4.000гц, свыше 30 дБ, или в диапазоне частот от 3000-8000гц – до 20-25 дБ.

•Двусторонний характер поражения с разницей в остроте слуха между ушами не более 15 дБ Исследование костного и воздушного звукопроведения камертоном С-128 (опыт Вебера, опыт Швабаха, опыт Ринне – сравнивание

62

костной и воздушной проводимости.) В норме воздушная проводимость больше, чем костная. Если костная проводимость больше, чем воздушная – нарушение звукопроводящего аппарата, если костная проводимость короче – нарушение звуковоспринимающего аппарата.

Примечание

Исследование слуха нужно проводить через 14 часов после прекращения воздействия шума.

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров.

Обязательные лабораторные исследования – нет Обязательные инструментальные исследования:

- аудиограмма для лиц, работающих в шуме 81-85 дБ проводится по показаниям. Для лиц, работающих в шуме при 86 и более дБ – проведение аудиограммы обязательно

Дополнительные инструментальные исследования

- Исследование вестибулярного аппарата

Консультации специалистов обязательные

-Невропатолог, ЛОР, терапевт

•данных по шепотной речи, результаты аудиограмм, ранее перенесенные заболевания: тяжелый грипп, аденовирусные инфекции, нейроинфекции, менингит, черепно-мозговые травмы, наличие сосудистых заболеваний лечение ототоксичными препаратами

Перечень диагностических исследований при обследовании в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

- Анализ крови

Обязательные инструментальные исследования

- Аудиометрия

Консультации специалистов обязательные

- Сурдолог, ЛОР, невропатолог

Дополнительные инструментальные исследования

- Реоэнцефалография (РЭГ), рентгенография височных костей

Диагностика профессиональной тугоухости осуществляется в услови-

ях поликлиники ППЦ. Госпитализация в стационар ППЦ не требуется, за исключением случаев, когда НСТ развилась при коротком стаже (5лет). В этом случае больные обследуются в специализированном ЛОР отделении. Длительность госпитализации зависит от объема обследования

Лечебные мероприятия при НСТ

Продолжительность амбулаторного лечения –30-40 дней, 1-2 курса в год При лечении необходимо воздействие на все звенья патогенеза НСТ

63

-Препараты, влияющие на сосудистую систему и улучшающие церебральное кровообращение, в том числе в области внутренней слуховой артерии (инстенон - комбинированный препарат, включающий в себя ноотропное, сосудистое действие и действие на ретикулярную формацию). Инстенон вводится в\в капельно по 2 мл(1амп) на 200-250 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. Курс лечения – 10 дней, затем прием через рот по 1 драже инстенон-форте или в таблетках 2-3 раза в день в течение месяца. Одновременно рекомендуется прием актовегина по 2 драже 2-3 раза ). При наличии артериальной гипертензии – гипотензивная терапия.

-Препараты, действующие на клеточный и тканевой метаболизм (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды)

-Препараты, тонизирующие рецепторный аппарат внутреннего уха и улучшающие проводимость нервных импульсов (галантамин от 0,25 до 1 мл 1 % раствора подкожно, дибазол по 1 мл 0,5% раствора в/м №10 – 14, холинолитики). Эндоауральный электрофорез (или на область сосцевидных отростков) с 0,5% раствором галантамина или 0,05% раствором прозерина, или с 0,5% раствором никотиновой кислоты, электростимуляция, ИРТ.

-Транскраниальная электростимуляция слуховых нервов (ТЭС). Проводится 10-15 сеансов. Повторный курс через 2 месяца. Метод используется при всех степенях НСТ. Противопоказание для ТЭС – гипертоническая болезнь Ш, эпилепсия, повреждения кожи лба и сосцевидных отростков

-Препараты, регулирующие соотношение основных процессов в коре больших полушарий головного мозга. Седативные (элениум, седуксен, мепробамат, тазепам, бром, валериана), электросон, гидротерапия

Врачебно-трудовая экспертиза

•При НСТ –0 профессиональное заболевание слуха не устанавливается и экстренное извещение не подается

•При НСТ –I рабочий трудоспособен в своей профессии, требуется динамическое наблюдение (шепотная речь, аудиометрия)

•При НСТ II может быть три варианта:

-А) если НСТ развилось при коротком стаже (5лет), больной направляется на МСЭК для определения группы инвалидности на 1 год. Затем – переквалификация, рациональное трудоустройство, после чего инвалидность снимается. Лечение таких больных желательно проводить в условиях стационара.

-В) если НСТ II у стажированного рабочего, то при отсутствии прогрессирования снижения слуха, он трудоспособен в своей профессии, при

64

динамическом наблюдении за слухом с проведением аудиометрии 2 раза

в год.

-Г) Если НСТ II у стажированного рабочего при сопутствующих соматических заболеваниях (ГБ, ИБС, ЯБ и др.), он направляется на МСЭК, так как нетрудоспособен по совокупности профессионального и общего заболевания.

•При НСТ III работа в шуме противопоказана

Требования к результатам лечения

•Улучшение восприятия речи, уменьшение шума в голове, уменьшение повышенной раздражительности

3.5Заболевания, связанные с воздействием низких температур (Ангиотрофоневроз конечностей от воздействия охлаждающего мик-

роклимата)

Международная классификация болезней (МКБ 10)

Уточненные эффекты воздействия низкой температуры (ангиотрофоневроз

Определение болезни:

Ангиотрофоневроз – это нервно-сосудистое заболевание конечностей в результате длительных, повторных охлаждений, особенно в условиях повышенной влажности, с последующим формированием синдрома облитерирующего эндоартериита.

Классификация болезни в зависимости от степени тяжести

•I степень - функциональная (начальные проявления болезни), с клиникой ангионевроза

•II степень (нейроваскулит)

•III степень - облитерирующий эндоартериит (спастическая, ишемическая, некротическая, гангренозная стадия).

Предварительный медицинский осмотр.

Кработе, связанной с охлаждением не допускаются:

-Лица с хроническими заболеваниями периферической нервной системы, с синдромом Рейно, облитерирующими заболеваниями сосудов, выраженным варикозным расширением вен. Лица после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта. Лица с гормональными нарушениями (тиреотоксикоз). Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков с частыми обострениями

Периодический медицинский осмотр «Группа риска»

-Лица с локальными сосудистыми расстройствами (гипотермия, акроцианоз, отеки кистей и стоп, гипергидроз дистальных отделов конечностей)

65

-Лица с жалобами на перемежающуюся хромоту.

-С симптоматикой полиневропатии (сенестопатии, гипалгезия, трофические расстройства).

-Лица с холодовой крапивницей.

-При стаже работы более 8 лет, в помещении с низкой температурой (ниже +8 градусов), с пребыванием в холодной воде, при контакте руками с холодными предметами.

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательных лабораторных исследований – нет Обязательные инструментальные исследования

- Термометрия с холодовой нагрузкой

Дополнительные инструментальные исследования для лиц из группы риска

- РВГ периферических сосудов, электромиография (ЭМГ),термография.

Консультации специалистов обязательные

- Хирург, невропатолог, ЛОР

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования:

-Общий анализ крови, мочи, анализ крови на холестерин, липопротеиды, коагулограмма, белковые фракции, СРБ, фибриноген, криоглобулины

Обязательные инструментальные исследования:

-ЭКГ, термометрия с холодовой нагрузкой, электромиография (ЭМГ), реовазография (РВГ). УЗДМ сосудов верхних и нижних конечностей, термография, рентгенография стоп и кистей, рентгенография органов грудной клетки, капилляроскопия

Дополнительные лабораторные исследования:

- Кровь на ревматоидный фактор, LEклетки, реакция Кумбса

Обязательные консультации специалистов: - Невропатолог, ангиохирург, ревматолог

Лечебные мероприятия

Профилактические лечебные мероприятия:

-Прежде всего – организация труда, перерывы на обогрев, сушилки, горячее питье, химические грелки, соответствующая одежда и обувь. Рабочим не рекомендуется носить белье с резинками и шнуровкой

-Раннее выявление болезни и своевременное лечение

-Санаторно-курортное лечение (грязевые, климатические, бальнеологические курорты). Гидротерапия в условиях поликлиники, профилактория. Физиотерапевтическое лечение, ГБО, массаж и само массаж с кремами перед сном

66

-Спазмолитики (дибазол в малых дозах, папаверин, галлидор, но-шпа, антагонисты кальция поливитамины с микроэлементами).

-Лечение больных с начальными признаками заболевания направлено:

-на устранение болевого синдрома (НПВП, новокаин внутривенно капельно, блокады, ИРТ), уменьшение спазма периферических сосудов (спазмолитики, препараты никотиновой кислоты, антиадренергические препараты, ангиопротекторы), улучшение микроциркуляции (трентал, реополиглюкин, курантил, аспирин, солкосерил, актовегин)

Лечение больных с выраженными формами заболевания

Проводится в отделениях сосудистой хирургии.

- К перечисленным выше препаратам добавляются хирургические методы лечения (шунтирование артерий, шейная, поясничная симпатэктомия)

Этап амбулаторно-поликлинического лечения (дневной стационар, ста-

ционар на дому, амбулаторное лечение, с освобождением от работы) Продолжительность - до 2 месяцев при легком течении, до 4 месяцев –

при выраженной стадии болезни

Критерии завершенности этапа

-Повышение температуры кожи, уменьшение выраженности отека, удлинение расстояния, проходимого без остановки. Улучшение функциональных показателей (капилляроскопия, РВГ, ЭМГ)

Врачебно-трудовая экспертиза

-Больные подлежат трудоустройству с исключением холодового фактора

4.Заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем.

Международная классификация болезней МКБ-10

Полиневропатия (вегетативно-сенсорная) верхних конечностей от функцио-

Компрессионные мононевропатии верхних конечностей от функционального

Рефлекторные и компрессионные синдромы шейного и поясничного уровней от

67

Определение:

Заболевания от физических перегрузок и перенапряжения органов и систем

– это большая группа профессиональных заболеваний, возникновение которых непосредственно связано с различными факторами трудового процесса.

Профессиональные заболевания от перенапряжения возникают в 4 раз-

личных физиологических системах организма человека

-Опорно-двигательном аппарате

-Периферической нервной системе

-Зрительной системе

-Голосовом аппарате

4.1 Профессиональные заболевания от функционального перенапряжения (ПЗФП)

– это болезни нервной системы и опорно-двигательного аппарата, в возникновении которых имеют значение следующие вредные факторы трудового процесса:

•Большое количество стереотипных узколокальных движений, когда задействована 1/10 всей мышечной массы (мышцы пальцев, кисти и, отчасти, предплечий). Количество движений превышает 40.000 за смену.

•Большое количество локальных движений, когда участвует 1\3 всей мышечной массы (мышцы обеих рук, плечевого пояса, мышцы голеностопа). Количество движений за смену превышает 40.000

Примечание

-Регионарные мышечные напряжения, когда участвует от1\3 до 2\3

всей мышечной массы (одновременно обе руки, обе ноги, наклоны корпуса) – реже ведут к возникновению ПЗФП

•Если величина необходимого усилия при выполнении движений превышает 18 % от максимальной произвольной силы. При нажатии на педаль, в позе сидя - более 50-80 Н и в позе стоя - более 150 Н

•Большие статические нагрузки за смену (более 97.000 кг\сек). Статическое напряжение определяется по

-Высоте кистей рук над уровнем рабочей поверхности, расстоянию от кисти до корпуса работающего, по массе удерживаемого груза (кг\сек).

68