Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Промышленные «кровяные» яды.

•Токсические вещества, вызывающие депрессию кроветворения, железодефицитные состояния, миелопролиферативные процессы:

-бензол, хлорпроизводные бензола, хлорорганические пестициды, гексахлорциклогексан, гексаметилендиамин и др.

•Токсические вещества, нарушающие синтез порфиринов и гема, вызывающие развитие сидероахрестической анемии:

-свинец, акрилаты и др.

•Токсические вещества гемолитического действия, способные вызвать развитие острых и хронических гемолитических анемий:

-мышьяковистый водород, фенилгидразин, амино – нитросоединения бензола, свинец и др.

Клинические синдромы

•Анемический синдром

-Одинаков при всех видах анемий: слабость, «хроническая усталость», снижение работоспособности, головные боли, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых.

•Сидеропенический синдром (при ЖДА)

-Трофические изменения волос, ногтей, извращение вкуса, атрофия слизистой языка, стоматит, глоссит, кариес, сидеропеническая дисфагия

•Висцеральные синдромы

-Со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический атрофический гастрит, колит)

-Со стороны гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, гипопротеинемия, небольшое повышение АЛТ, АСТ, снижение протромбина)

-Со стороны сердечно-сосудистой системы: анемическая миокардиодистрофия, НЦД, гиперкинетический тип гемодинамики, пролапс митрального клапана, диастолическая дисфункция левого желудочка

•Синдром вторичного иммунодефицита

Лабораторные критерии латентного дефицита железа (ЛДЖ):

•Уменьшение коэффициента насыщения трансферрина < 16%, вследствие снижения сывороточного железа и повышения общей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС – трансферрина)

•Снижение содержания ферритина в сыворотке крови < 125 нг/мл (у муж.) И менее 10 нг/мл (у жен.)

19

•Повышение концентрации свободных протопорфиринов в эритроцитах > 90 мкм/л

•Нормальный уровень гемоглобина или на нижней границе нормы

Лабораторные критерии синдрома железодефицитной анемии (ЖДА):

•Снижение гемоглобина < 120г/л у женщин и < 130 г/л у мужчин, гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихромазия эритроцитов

•Повышение уровня ретикулоцитов при адекватности эритропоэза

Механизм возникновения ЖДА в условиях длительного токсического воздействия растворителей (М.И. Лосева, 1998)

•Перераспределение железа с увеличением его запасного фонда на фоне повышенной потери микроэлемента

•Необратимое окисление ферритина в гемосидерин и развитие гиперсидероза костного мозга

•Снижение функции регуляторов эритропоэза: гормонов, интерлейкинов, микроэлементов (Zn, Cu, Mn, Se, Y), гипорегенерация кроветворения

•Токсическая эритроцитомембранопатия (повышенное разрушение эритроцитов)

Клинико-гематологические особенности ЖДС при действии раствори-

телей по М.И.Лосевой (1998)

•Высокая частота астено-невротического синдрома и астеновегетативных реакций

•При латентном дефиците железа (ЛДЖ) изменение эритроцитометрических показателей (увеличение периметра эритроцитов > 42 мк, снижение коэффициента округлости клеток < 1,1, рост коэффициента асимметрии более> 0,41)

•Нормальные или сниженные показатели трансферрина (норма 46,6 – 68,6 мкмоль/л)

•В последующем развитие ЖДА с отдельными признаками токсического воз-

действия: снижение ретикулоцитов < 5%0, исчезновение микроцитоза, нормальные показатели трансферрина (ОЖСС), затем еще большее снижение ретикулоцитов, сужение эритроцитарного пула кроветворения, нормохромный характер анемии, нормальные значения диаметра, периметра и площади эритроцитов, одновременно с этим, < коэффициента округлости (менее 0,8) и увеличение коэффициента асимметрии >0,6

•снижение трансферрина, альфа-2 и бета – глобулинов

Гипо-апластические анемии при интоксикации растворителями

•Кроме анемического синдрома имеется геморрагический синдром, септический синдром

20

•Панцитопения (лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения, эритроцитопения, макроцитоз)

•В миелограмме – мало клеточный костный мозг, без признаков мегалобластозности

•В трепанобиоптате – жировое замещение костного мозга

•Возможно развитие бензольных лейкозов (острых и хронических), при которых ведущим будет синдром костномозговой недостаточности. Острый лейкоз чаще может быть отнесен к миелобластному, эритромиелозу, или не дифференцируемому варианту. Хронические лейкозы – миелолейкозы, реже

– хронические лимфолейкозы, эритремия

•Кроме гематологического синдрома, при хронической бензольной интоксикации наблюдается поражение нервной системы, поражение печени.

Сидероахрестическая анемия (при хронической свинцовой интоксикации) характеризуется:

•Гипохромией эритроцитов (цветной показатель < 0,9)

•Повышением уровня сывороточного железа (> 25,0 мкмоль/л у женщин и > 30,0 мкмоль/л у мужчин)

•Снижением ОЖСС (трансферрина) < 46, 6 мкмоль/л

•Снижением коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) < 16%

•Ретикулоцитозом (более 12%о)

•Повышением содержания дельта аминолевулиновой кислоты в моче

•Снижением активности дегидратазы АЛК в эритроцитах.

•Повышенным содержанием порфиринов в моче (но информативность этого показателя крайне низкая, некоторые авторы предлагают исключить этот показатель при проведении ПМО (институт им. Эрисмана, 2001г))

•Повышением количества эритроцитов с базофильной зернистостью > 15%00

•Показателем воздействия свинца является его уровень в крови. Содержание свинца в крови взрослых лиц не должно превышать 30 мкг% (1,4 мкмоль\л), у детей –0,47 мкмоль\л.

•Повышением содержания свинца в моче > 0,06 мг/л (193,2 мкмоль\л)

•Одновременно имеется симптоматика поражения нервной системы, печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы

Примечание Следует иметь в виду, что анемия при свинцовой интоксикации появляется поздно и служит признаком выраженной свинцовой интоксикации

Гемолитическая анемия.

Для нее характерен:

21

•Высокий ретикулоцитоз, значительно превышающий норму

•Небольшая желтушность кожных покровов, повышение билирубина за счет непрямой фракции

•Гемоглобинурия (при внутрисосудистом гемолизе), протеинурия

•Повышение свободного гемоглобина в плазме > 5 мг%

•Значительное увеличение эритроцитов с базофильной зернистостью (БЗЭР)

•Лейкоцитоз

•Лихорадка (при остром гемолизе)

Предварительные медицинские осмотры.

На работу, связанную с кровяными ядами не допускаются:

•Лица с содержанием гемоглобина <130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин, с количеством лейкоцитов менее 4,5.109, тромбоцитов < 180 000

•Женщины с нарушением менструальной функции, с дисфункциональными маточными кровотечениями

•Женщины вообще не допускаются на работу, связанную с производством бензола

Периодический медицинский осмотр:

•«Группа риска» - с подозрением на профессиональную токсическую анемию:

-Лица с анемическим синдромом при наличии контакта с кровяными ядами и отсутствии других причин для анемии (кровотечения)

-Лица с лабораторными признаками ЖДА, или с лабораторными признаками лейкопении, тромбоцитопении, гранулоцитопении

-Лица с признаками гемолиза (билирубин, ретикулоцитоз) при работе с ядами гемолитического действия

-Лица, у которых одновременно имеется поражение других органов и систем (печень, нервная система, желудочно-кишечный тракт)

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови с тромбоцитами, ретикулоцитами

-тельца Гейнца, билирубин в крови, АЛТ (при контакте с амино– и нитро соединениями бензола)

-Определение количества эритроцитов с базофильной зернистостью (БЗЭР), определение аминолевулиновой кислоты или копропорфиринов в моче (при контакте со свинцом)

22

Обязательные инструментальные исследования

- Зависят от вида токсического вещества

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования для лиц из группы риска

-Желчные пигменты в моче, сывороточное железо, свободный гемоглобин крови, печеночные пробы, УЗИ печени и селезенки, ФГДС

Консультации специалистов обязательные и дополнительные

-Зависят от вида токсического вещества, поиска возможного источника кровотечения

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, билирубин, белковые фракции, сывороточное железо, содержание трансферрина, коэффициент насыщения трансферрина, содержание ферритина в сыворотке крови, концентрация свободных протопорфиринов в эритроцитах, свободный гемоглобин крови, печеночные пробы, БЗЭР, тельца Гейнца в крови (при контакте с амино и нитро-соединениями бензола)

-Общий анализ мочи, кал на скрытую кровь, желчные пигменты мочи, гемосидерин мочи, дельта аминолевулиновая кислота в моче, копро– протопорфирины в моче

Обязательные инструментальные исследования

- нет

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

-УЗИ органов брюшной полости с размерами печени и селезенки, ФГДС, ректороманоскопия, рентгенография органов грудной клетки (гемосидероз). Содержание витамина В-12 в сыворотке крови, средний диаметр и объем эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов, фетальный гемоглобин, стернальная пункция, трепанобиопсия (с окраской мазков на сидеробласты)

Консультации специалистов обязательные

- Гематолог

Консультации специалистов по показаниям

- Онколог, ЛОР, офтальмолог (при контакте с ТНТ)

Лечебные мероприятия при ЖДС

Лечение должно начинаться сразу после выявления дефицита железа, независимо от этапа ЖДС (ЛДЖ и тем более, ЖДА)

•Диетотерапия. Микроэлементы. Аскорбиновая кислота. Антиоксиданты (орехи, икра, пророщенные зерна пшеницы и овса.) Семена подсолнечника, ягоды ежевики, облепихи, красной и черноплодной рябины, молодые побеги и листья лебеды

23

•Медикаментозное лечение ЖДС проводится преимущественно пер оральными препаратами железа. Выбор препарата определяет врач-гематолог с учетом переносимости препарата, степени тяжести анемического синдрома и висцеральных поражений (фенюльс 1-2 капс\с, ферроплекс 2-3 драже\с, конферон 1-2 капс\с), а также препараты с пролонгированным действием: тардиферон 2 таб.\с, ферроградумет 1-2 таб.\с)

•Метаболическая, иммуностимулирующая, симптоматическая терапия проводится по показаниям

Лечение гипо и апластических анемий проводится в условиях гематоло-

гического отделения. Трансфузии эритроцитарной массы, антибактериальная терапия, стимуляторы миелопоэза.

Лечение больных с хронической гемолитической токсической анемией.

Трансфузии отмытых размороженных эритроцитов, гормональная терапия

•Сроки лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе

-Срок лечения зависит от исходного уровня гемоглобина и соответству- ет1-2 месяцам

-Контроль эффективности лечения осуществляется в первые 2 месяца лечения через каждые 3-4 недели (динамика показателей красной крови). Исследование СЖ, ОЖСС, КНТ проводится до курсовой терапии и спустя 7-14 дней после отмены ферропрепарата, затем - 1-2 раза в год. Динамическое наблюдение осуществляется не менее 3 лет, особенно при сохраняющемся факторе риска.

•Критерии завершенности этапа лечения

-Получение полной клинико-гематологической ремиссии, улучшение субъективного состояния и показателей периферической крови

Врачебно-трудовая экспертиза

-Больные с легким течением анемии, как правило, трудоспособны. Показанием для направления на МСЭК является рецидивирующее течение заболевания, стойкое нарушение функций различных органов, наличие в работе противопоказанных профессиональных факторов.

Хронический токсический гепатит – это дистрофический процесс в гепатоцитах, при действии на человека гепатотоксичных ядов, проявляющийся в

24

виде жировой дистрофии, или различной степени воспаления и некроза гепатоцитов (при действии высоких концентраций токсических веществ, или при сочетании нескольких этиологических факторов: алкоголь и токсические вещества, вирусная инфекция и токсические вещества и т.д.)

По течению

Профессиональные заболевания печени могут быть

-острые (при попадании высоких концентраций токсических веществ)

-хронические профессиональные гепатиты

По степени активности

-Хронический гепатит с минимальной активностью (ХПГ по старой классификации)

-Слабовыраженный (мягкий) гепатит (ХПГ по старой классификации)

-Умеренный хронический гепатит (ХАГ с умеренной активностью по старой классификации)

-Тяжелый хронический гепатит (ХАГ по старой классификации)

При хронических профессиональных гепатитах, активность чаще минимальная, мягкая или умеренная.

Стадии хронического гепатита Стадию хронического гепатита определяют

-Клинически по наличию и выраженности портальной гипертензии

-Гистологически – по степени фиброза

Гепатотропные яды

Гепатотропные яды – это токсические вещества, при интоксикации которыми в клинической картине ведущим является поражение печени.

• Хлорированные углеводороды

Метил хлорид, метилен, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан, трихлорэтилен

• Бензол и его производные

Бензол, анилин, тринитротолуол, стирол и т.д.

•Хлорированные нафталаны. Галовакс

•Сельскохозяйственные ядохимикаты

Ртутьорганические, хлорорганические, фосфорорганические

•Тяжелые металлы Свинец

•Фенол, формальдегид

•Вещества сенсибилизирующего действия Урсол, антибиотики

Клинические синдромы при хроническом токсическом гепатите

•Умеренно выраженная гепатомегалия, реже – гепатоспленомегалия

25

•Болевой синдром, связанный с дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря (без элементов воспаления)

•Диспепсический синдром

•Наличие одновременно с поражением печени изменений со стороны других органов и систем, характерных для интоксикации тем или иным токсическим веществом

•Синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина, протромбина, фибриногена, холинэстеразы)

•Синдром холестаза (увеличение бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, гамма – ГТП, билирубина, холестерина, меди).

•Синдром цитолиза (увеличение АЛТ, АСТ, ЛДГ, сорбитдегидрогеназы, сывороточного железа, витамина В12)

•Синдром мезенхиально-воспалительный (при токсических гепатитах встречается реже) Увеличение гаптоглобина, серомукоида, СРБ, альфа-2 и гаммаглобулинов, положительная тимоловая проба, увеличение ЦИК

•Нарушение поглотительной функции печеночных клеток (особенно при выраженных формах токсического гепатита)

•По результатам пункционной биопсии печени. Для токсического гепатита характерно:

-Дистрофические изменения в гепатоцитах до некроза отдельных клеток

-Жировая и баллонирующая дистрофия гепатоцита

-Мало выраженная (или отсутствует) воспалительная инфильтрация

-Умеренный склероз портальной стромы с увеличением фибробластов, фиброцитов, пролиферацией холангиол, набуханием их эндотелия

-Пролиферация ретикулярных и купферовских клеток.

Предварительный медицинский осмотр

До работы с гепатотропными ядами не допускаются:

•Лица с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей с частыми обострениями

•Лица, страдающие алкоголизмом и токсикоманиями

•Учитываются конкретные противопоказания для отдельных гепатотропных ядов

Периодический медицинский осмотр Группа риска по профессиональному заболеванию

•Лица, подвергающиеся воздействию высоких концентраций токсических веществ, даже при небольшом стаже, при наличии соответствующих клинических синдромов, изложенных выше

26

•Лица, у которых на фоне хронического воздействия токсических веществ развился вирусный гепатит. В этих случаях вопрос может быть решен в пользу профессионального заболевания, этиология которого может быть смешанной. Поэтому такие лица нуждаются в обследовании в ППЦ

•Лица с неблагоприятной динамикой по лабораторным тестам (увеличение билирубина, АСТ, АЛТ)

•Лица с клинико-лабораторными признаками холестаза

Примечание

При контакте с гепатотропными ядами возможно развитие холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза печени

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови, билирубин, АЛТ, ЩФ. Другие исследования зависят от конкретного токсического вещества

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

-Определение общего белка, холестерина, протромбина, гамма-ГТП, HbsAg, УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, дуоденальное зондирование

Консультации специалистов по показаниям

- Инфекционист, гепатолог или гастроэнтеролог

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови с тромбоцитами, ретикулоцитами, анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глистов, общий билирубин и фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ, ЛДГ), ЩФ, гамма-ГТП, общий белок и фракции, холестерин, амилаза и сахар крови

Обязательные инструментальные исследования

-УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, дуоденальное зондирование, чрезкожная биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата, эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

-Определение токсических веществ в крови, иммунограмма, антимитохондриальные, антинуклеарные антитела, LE-клетки (при подозрении на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

-Копропорфирины в моче, дельта аминолевулиновая кислота в моче, базофильная зернистость в эритроцитах (при контакте со свинцом)

Консультации специалистов обязательные

- Гастроэнтеролог, инфекционист (по показаниям)

Лечебные мероприятия

27

Профилактические (на амбулаторно-поликлиническом этапе)

•Использование энтеросорбентов (полифепан, микрокристаллическая целлюлоза –анкир, яблочные пектины), рациональное питание, витаминотерапия

Лечение при различных стадиях хронического гепатита

При преобладании дискинезии желчевыводящих путей

-Желчегонные (холеретики, холекинетики)

-спазмолитики (но-шпа, платифиллин, гастроцепин)

-прокинетики (мотилиум, перистил)

При развитии гепатоза

-Гепатопротекторы: эссенциале, карсил, легалон, лохеин, силимаринседико (силибинин)

-Препараты сочетанного действия, обладающие гепатопротективным действием и нормализующие моторику желчевыводящих путей (гепабене, гепатофальк, хофитол, отечественный препарат лохеин)

При активных гепатитах

-Базисная терапия: гемодез, глюкоза с витаминами, инсулином в/в(7- 10дней)

При синдроме холестаза

- Энтеросорбенты, холестирамин, урсодезоксихолевая кислота

Сроки лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе

Лечение может проводиться в дневном стационаре, в условиях профилактория, в виде амбулаторно-поликлинического лечения (при отсутствии группы инвалидности, с временным трудоустройством по трудовому больничному листу)

Продолжительность лечения 3-4 недели, с повторными курсами 2 раза в

год

Критерии завершенности этапа

-Нормализация размеров печени, исчезновение диспепсического синдрома, нормализация биохимических показателей

Врачебно-трудовая экспертиза

При всех стадиях хронического гепатита – рациональное трудоустройство вне контакта с токсическими веществами

28