Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Эталон правильных ответов к тестовому контролю для лечебного факультета

Расчет оценки по количеству допущенных ошибок.

Количество ошибок от 0 до 3 отлично Количество ошибок от 4 до 8 хорошо Количество ошибок от 9 до 13 удовлетворительно Больше 13 плохо

109

Клинические задачи по профпатологии для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов

Задача №1

Больная 30 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, иногда боли после приема жирной пищи. Больна около года, месяц назад случайно обнаружила плотное образование в правой половине живота. Живет в сельской местности, работает в ветеринарной лаборатории 5 лет, имеет контакт с кислотами, гербицидами. Дома держит собаку. Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Температура 37,2о. Сердце и легкие без особенностей. Размеры печени по Курлову 18-16-12. В правой доле печени пальпируется плотное образование.

Задание:

1.Ваш предварительный диагноз

2.Лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для подтверждения предполагаемого диагноза

3.Может ли быть данное заболевание профессиональным, что необходимо для подтверждения этой связи

4.Тактика ведения и лечения больной

Задача №2

На медицинском осмотре больной предъявлял жалобы на появление в ходе работы чувства напряжения в пальцах кисти, нередко сопровождающееся резкой болезненностью, скованностью движений. Иногда возникают судороги в пальцах кисти после написания нескольких слов. Судороги распространяются с мышц кисти на мышцы предплечья и плечевого пояса. Работает счетоводом 17 лет. Последние 5 лет начал отмечать ощущение неловкости, тяжести в правой руке при работе. Спустя некоторое время при попытке выполнять свою работу начал отмечать появление повышенной утомляемости руки, неточность движений, размашистость в написании букв, изменение почерка. Считал это переутомлением руки и на предыдущих медицинских осмотрах жалоб не предъявлял. В последнее время отмечает ухудшение самочувствия, из-за чего не может в полном объеме выполнять работу. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Задание:

1.О каком заболевании может идти речь

2.Связано ли заболевание с выполняемой работой

3.Консультации каких специалистов необходимы больному

4.Каков объем необходимых обследований

5.Экспертиза трудоспособности

Задача№3

Больной 40 лет, сушильщик аккумуляторных пластин в литейноформовочном цехе аккумуляторного завода. Стаж работы 8 лет. Концентрации свинца в воздухе рабочей зоны 0,3 мг/м3 . Считает себя больным в последние 2

110

года, когда появилась общая слабость, повышенная утомляемость, стали беспокоить боли в конечностях, онемение, снизилась мышечная сила в руках. Появились схваткообразные боли в животе продолжительностью от нескольких минут до часа, запоры.

При осмотре предъявлял многочисленные жалобы кроме болей в животе. Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа влажная, бледная, яркий красный дермографизм, Гипостезия на верхних конечностях по типу перчаток. Тоны сердца приглушены, пульс 60 ударов в минуту, А/Д – 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный, живот активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, пальпируется спастическая сигма. По остальным органам без патологии. Анализ крови: Эритроциты- 3,7.1012\л

гемоглобин 100 г/л, цветной показатель 0,8, ретикулоциты – 35%о, лейкоциты 5,3 109/л., эритроциты с базофильной зернистостью 170%оо, СОЭ –22 мм/час Анализ мочи: следы белка, единичные лейкоциты в поле зрения. Свинец 0,82 мкмоль/л, АЛК в моче 318,4 мкмоль/г креатинина, копропорфирины в мо-

че 2767нмоль/г креатинина (при норме 30,5 – 122,0). Задание:

1.Ваш предварительный диагноз

2.Обоснование диагноза с использованием имеющейся клинической и лабораторной симптоматики.

3.Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику

4.Экспертное решение

5.Ваши лечебные мероприятия

Задача №4

Больная 32 лет, маляр, в процессе работы использует краски, растворенные смесью растворителей, содержащих бензол, концентрации которого в воздухе рабочей зоны превышают ПДК в 2-3 раза. Спустя 12 лет от начала работы стала ощущать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, беспричинную слезливость, обильные и длительные менструации (6-7 дней). При очередном медицинском осмотре: кожные покровы нормальной окраски, кожные геморрагии в области бедер и голеней до 1,5 – 2см в диаметре, десны при надавливании кровоточат, положительный симптом щипка. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 уд/мин, А/Д 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень и селезенка не пальпируются.

Неврологический статус: тремор век, умеренный тремор пальцев вытянутых рук. Гиперэстезия по тыльной и гипестезия по ладонной поверхности кистей рук. Руки мокрые, сухожильные рефлексы живые. Розовый разлитой дермографизм. Анализ крови: Эритроциты 3,2* 1012/л, Гемоглобин –105 г/л, цв. показатель 0,98, ретикулоциты – 15%о. Лейкоциты 3,0*109/л Лимфоциты 43%, моноциты 8%, эозинофилы 3%, базофилы 0%,палочкоядерные – 7%, сегментоядерные 39%, тромбоциты 90*109/Л, СОЭ 20 мм/час, время кровотечения 5 минут. Стернальный пунктат: общее количество миелокариоцитов снижено до 45%,

111

небольшое уменьшение миелоидного ряда. Консультация гинеколога: практически здорова.

Задание:

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Связана ли симптоматика с контактом с бензолом

3.Нуждается ли больная в обследовании в ППО, или заключение может быть вынесено на ПМО

4.Лечение больной, трудовая экспертиза

Задача №5

Больная 45 лет работает клепальщицей в течение 25 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Жалобы на ломящие боли в руках в покое, покалывание, онемение, жжение в кистях, слабость в руках, из-за чего выпадают предметы из рук, судороги в кистях, раздражительность, плохой сон, снижение памяти, шум, звон в ушах, снижение слуха. Климакс в 44 года. Руки болят более 5 лет. Находится под наблюдением невропатолога МСЧ. Неоднократно лечилась амбулаторно, в санатории с нестойким эффектом.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 72 уд/мин, А/Д 130/80 мм рт. ст. Черепно-мозговые нервы в норме. Мышцы плечевого пояса уплотнены, безболезненны, гипестезия на руках, более выраженная в дистальных отделах по типу длинных перчаток. Сухожильные рефлексы живые D =S, тремор пальцев рук функционального характера. Кисти цианотичны, отечные, кончики пальцев напряжены и беловаты, кисти холодные на ощупь, ладони мокрые. Симптом белого пятна 6 сек., Симптом Паля положителен с двух сторон, проба Боголепова 40 сек. Динамометрия справа 20 кг, слева 18 кг.

Холодовая проба отрицательная. Время восстановления кожной температуры после холодовой пробы 75 минут. Дермографизм красный, разлитой, стойкий. ЛОР – осмотр барабанные перепонки бледные, контуры четкие, шепотная речь 1,5 м с двух сторон. Аудиометрически нейросенсорная тугоухость II. Анализ мочи и крови в норме

Задание:

1.Выделите основные клинические синдромы

2.Поставьте предварительный клинический диагноз

3.Укажите объем необходимых обследований

4.Решите экспертные вопросы.

Задача №6. Больная 40 лет работает птичницей в совхозе. В процессе работы проводит уборку клеток. В качестве корма используются различные злаковые культуры, комбикорма, витаминные добавки. Заболела остро, появился озноб, повышение температуры до 380 , кашель, першение в горле. С диагнозом острое респираторное заболевание лечилась амбулаторно, но без эффекта. При рентгенологическом обследовании выявлены двусторонние мелкоочаговые тени в средне нижних отделах. Госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония». Начата интенсивная антибактериальная терапия. Тем-

112

пература несколько снизилась, но кашель усилился, появилась одышка. Рентгенологически – отрицательная динамика. При осмотре – цианоз губ, кончиков пальцев. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. В анализе крови – лейкоциты 12*109/л СОЭ –45 мм час, ЖЕЛ –60%, ОФВ1 – 56%, РО2 - 80%. Транс бронхиальная биопсия легкого –зпителиоидно- клеточные гранулемы, утолщение меж альвеолярных перегородок. Антибактериальную терапию отменили, назначены были гормоны. Через 1,5 месяца исчезла одышка, кашель, температура стойко нормальная, хрипов над легочными полями нет.

Задание:

1.Сформулируйте предварительный диагноз, возможную связь заболевания с профессией.

2.Возможный исход заболевания при неадекватной терапии.

3.Врачебно-трудовая экспертиза .

Задача №7

Больной 35 лет , взрывник на шахте. Во время взрывных работ потерял сознание. После того, как больного вынесли на свежий воздух, сознание вернулось, однако, отмечал общую слабость, сильную головную боль, стук в висках, головокружение, тошноту. При осмотре – состояние удовлетворительное, в сознании, кожные покровы розовые, А/Д 170/100 мм рт ст ,тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс – 100 уд/мин,. Над легочными полями -– везикулярное дыхание, хрипов нет

Задание:

1.Предварительный диагноз

2.Первоочередное исследование для подтверждения диагноза

3.Врачебная тактика

4.Лечение на до госпитальном этапе и в клинике

Задача №8

Больная 42 лет, работает 20 лет мукосевом на хлебозаводе. Работа физически тяжелая. Концентрации пыли в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 3040 раз. Заболела на 15 год работы, появился кашель, одышка при ходьбе. В последние 2 года – отмечает плохое отхождение мокроты, кашель усиливается на улице в морозную погоду, при резких запахах, при кашле появляется затруднение дыхания, периодически мокрота приобретает гнойный характер, 2-3 раза в год отмечает ухудшение самочувствия, подъемы температуры до субфебрильных цифр, потливость, слабость.

Объективно: грудная клетка эмфизематозна, перкуторно – звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, масса сухих хрипов по всей поверхности грудной клетки, тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии, тахикардия.Печень не увеличена, отеков нет.

В анализе крови лейкоциты 10 109\л, СОЭ – 35 мм \час Спирографически: ЖЕЛ – 70%, ОФВ1 – 35%, ОФВ1 /ЖЕЛ – 40%, ОЕЛ –

176%.

113

Электрокардиографически – признаки перегрузки правых отделов, метаболические изменения миокарда.

ЭХОКГ – Фракция выброса 60%, признаки гипертрофии правого желудочка (толщина стенки – 0,6 см)

Задание:

1.Предварительный диагноз.

2.Лечение больной в условиях стационара и в амбулаторных условиях,

3.Врачебно-трудовая экспертиза

Задача №9

Больной 27 лет, хромировщик. Стаж работы 5 лет. Имеет контакт с кислотами, щелочами, хромом в концентрациях не превышающих ПДК. Жалобы на приступы затрудненного дыхания 1-2 раза в неделю, редкие ночные приступы (2-3 раза в месяц), сухой кашель.

В анамнезе редкие простудные заболевания. Больным себя считает 2 года, стал отмечать во время работы першение в горле, покашливание, зуд в носу, приступы чихания с обильным водянистым отделяемым, заложенность носа. В домашних условиях , в отпуске, этих явлений не было. В последнее время на рабочем месте стали появляться приступы удушья с дистанционными хрипами. Приступы снимались теофедрином.

Объективно: Патологии со стороны внутренних органов нет. А\Д 130\85, пульс – 70 уд.\мин.

Анализ крови: гемоглобин 142 г\л, эритроциты 4,67 112\л, лейкоциты 5 109\л Э –6%, С – 54%, Л – 32%, М – 8%, СОЭ – 12 мм/час. Рентгенологически – без патологии. Спирограмма : ЖЕЛ –90%, ОФВ1 70%. Аллергологическое тестирование с бытовыми, пыльцовыми , эпидермальными аллергенами отрица-

тельно. Задание:

1.Написать предварительный диагноз

2.Какие исследования целесообразно провести для подтверждения диагно-

за

3. Врачебно-трудовая экспертиза

Задача №10

Больной 45 лет, в течение 8 лет работал на Крайнем севере, на золотых приисках бурильщиком, в контакте с кварцсодержащей пылью в концентрации 40-80 мг\м3 (при ПДК 2 мг\м3). В последующие годы ( с 1992 по 1996 ) контакта с профессиональными вредностями не было. В течение 4-5 лет чувствовал себя практически здоровым. При устройстве на работу изменений на рентгенограмме не выявлено. В 1997 году обратился к врачу с жалобами на одышку при быстрой ходьбе, сухой кашель, боли в грудной клетке.

Объективно: Температура 37,3о, цианоз губ, пульс 86 уд/мин, А\Д 110/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. Над легочными полями звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, местами ослабленное. Печень не увеличена.

Анализ крови: Гемоглобин 144 г\л, Эритроциты 4,4 1012\л, лейкоциты :10 109\л, СОЭ – 28 мм \час

ФВД: ЧД –20\мин, ЖЕЛ 50 %, ОФВ1 –70%.

114

Рентгенограмма ОГК : легкие эмфизематозны, в верхних и средних отделах определяются массивные, негомогенные затемнения с неровными и нечеткими контурами диаметром до 8 см. Легочный рисунок не дифференцируется. Корни расширены, содержат обызвествленные по типу «яичной скорлупы»лимфатические узлы. Микобактерий в мокроте не найдено.

Задание:

1.Наиболее вероятный предварительный диагноз.

2.Особенность течения данного заболевания.

3.Дополнительные методы для подтверждения диагноза.

4.Экспертное решение.

Эталоны ответов к клиническим задачам

Задача 1

1.Эхинококкоз печени

2.УЗИ печени, диагностическая лапароскопия, функциональные печеночные пробы, дуоденальное зондирование, общий анализ крови (эозинофилия),проба Кацони.

3.Заболевание от воздействия биологических вредных факторов. Для подтверждения нужна санитарно-гигиеническая характеристика и заключение эпидемиолога

4.Лечение оперативное. Трудоспособная на своем рабочем месте при условии выздоровления

Задача 2

1.Координаторный невроз, судорожная форма

2.Да

3.Невропатолог, психиатр (истерия)

4.ЭМГ

5.Показано трудоустройство (МСЭ), переквалификация.

Задача 3

1 Хроническая свинцовая интоксикация, выраженная форма. Астеновегетативный синдром, вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, анемический синдром, Свинцовая колика, легкая

2.Полисиндромность поражения, гематологические признаки свинцовой интоксикации.

3.Врожденные нарушения порфиринового обмена (острая перемежающая порфирия), гипохромная железодефицитная анемия.

4.Направить на МСЭ, работа в контакте со свинцом противопоказана

115

Задача 4

1.Хроническая бензольная интоксикация, средней степени тяжести. Неврастенический синдром с вегетативной дисфункцией, гипопластическая анемия (лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения), геморрагический синдром.

2.Да

3.Обследование в ППЦ

4.Нетрудоспособна в своей профессии

5.Кортикостероиды, гемотрансфузии, витамины группы В, витамин В12, седативные

Задача 5

1.Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, без приступов ангиоспазма, синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии в/к, НСТ

2.Вибрационная болезнь 1 ст. от локального воздействия вибрации. Периферический ангиодистонический синдром без приступов ангиоспазма, синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей. (заболевание профессиональное, впервые)

3.ЭМГ верхних конечностей, капилляроскопия в/к, РВГ, термография, проба Отта (холодовая проба, совмещенная с термометрией)

4.Трудоспособная в своей профессии после лечения, использования трудового больничного листа.

Задача 6

1.Острый экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), пневмониеподобная форма.

2.Исход в диффузный легочный фиброз с развитием тяжелой дыхательной недостаточности

3.В своей профессии нетрудоспособна, трудоустройство через МСЭ

Задача 7

1.Острое отравление угарным газом средней степени тяжести (заболевание профессиональное)

2.Карбоксигемоглобин, ЭКГ

3.Госпитализация в токсикологическое отделение

4.Введение ацизола 6% 1 мл., в/м однократно, на до госпитальном этапе, затем – УФО крови, всего тела, гипербарическая оксигенация, по показаниям –антибактериальная терапия.

5.Больничный лист до 15 дней, затем трудовой больничный лист до полного восстановления здоровья. Контроль за содержанием карбоксигемоглобина в крови, ЭКГ, осмотр невропатолога, глазное дно

116

Задача 8

1.Хронический пылевой обструктивный бронхит, тяжелый, непрерывнорецидивирующего течения, в стадии обострения (клинически). ДН II, по обструктивному типу, Легочное сердце, ФК III/ Заболевание профессиональное, впервые.

2.Атровент постоянно 160 мг 2 раза в сутки, бета-2 агонисты по требованию, теофиллины продленного действия 2 раза в сутки, противовоспалительная терапия (эреспал 80 мг 2 раза в сутки в течение 3-6 месяцев).

3.Направить на МСЭ. Нетрудоспособна в пылевых условиях, на работе, связанной с физическими нагрузками

Задача 9

1.Экзогенная аллергическая бронхиальная астма, легкое, персистирующее течение. ДН-0. Сенсибилизация к промышленным аллергенам (хром)

2.Тест на гиперреактивность бронхов, бронходилятационный тест, иммуноглобулины Е, колебания пикфлоуметрии в течение суток, аппликационные тесты на промышленные аллергены

3.Трудоустройство через МСЭ. Противопоказан контакт с любыми аллергенами

Задача 10

1. Пневмокониоз от высоко агрессивной пыли. Силикоз, узловая форма (В), позднее течение.

117

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

1.Паспортная часть

•Фамилия, имя, отчество

•Год и месяц рождения

•Образование: низшее, среднее специальное, высшее (какое), учится…

•В настоящее время работает, не работает

•Пенсионер (с какого года)

•Место работы в настоящее время

•Основная профессия

•Предварительный диагноз ЛПУ

•Выявлен на медосмотре, по обращаемости

Профессиональный маршрут

•В каком возрасте начал трудовую деятельность

•Трудовая деятельность в хронологическом порядке (с какого по какой год и кем работал)

•Общий трудовой стаж

•Стаж по основной вредности

•Дальнейшая установка на труд

Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы

•Указать неблагоприятные факторы производственной среды (физические, химические, биологические)

•факторы трудового процесса (тяжесть труда, статические, динамические нагрузки, поза и т.д.)

•Классы по условиям труда (степень вредности при 3 классе опасности)

•Безопасный стаж работы

•Риск развития профессионального заболевания (в %)

•Фактические концентрации токсических веществ, аэрозолей (максимально разовые и среднесменные) и их ПДК

•Экспозиционная доза (нагрузка пылью за весь стаж работы), фактическая и должная

•Регулярность проведения периодических медицинских осмотров (по данным медицинской документации из ЛПУ)

118