Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Определение:

Профессиональные заболевания кожи – болезни, вызываемые воздействием химических вредных факторов (чаще всего), физических вредных факторов (реже), и еще реже – от внедрения инфекционных агентов и проявляющиеся различными клиническими формами, указанными в списке профессиональных заболеваний (приказ №90, 1996)

Профессиональные заболевания кожи, вызванные химическими факторами

•Эпидермоз

•Аллергический эпидермоз, аллергический дерматит (антисептики, антибиотики)

•Контактный, раздражительный (ирритантный) дерматит (слабо концентрированные растворы кислот, щелочей, большинство органических растворителей)

•Экзема (никель, синтетические смолы, скипидар)

•Крапивница (аллергены)

•Токсикодермия. Преимущественно при ингаляционном действии, когда сочетается токсическое и аллергическое действие токсического вещества.

•Токсическая меланодермия (нафтеновые углеводороды)

•Фотодерматит (пек, гудрон, асфальт, сульфаниламиды)

•Масляные фолликулиты (смазочные масла, деготь, пек, хлорированные нафталины и др.)

Профессиональные заболеваниякожи, вызванные физическими факторами

• Ониходистрофии

39

Профессиональные заболевания кожи, вызванные биологическими факторами

•Токсикодермия

•Распространенный аллергический дерматит

•Экзема

Профессиональное витилиго (производство и применение паратретилбутилфенола – ПТБФ, для получения смол, лаков, эмалей)

Химические вещества, действующие на кожу (А.А.Антоньев и др.1965)

Химические вещества преимущественно раздражающего действия

•Облигатные раздражители, вызывающие ожоги и изъязвления кожи (концентрированные неорганические кислоты, щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, вещества кожно-нарывного действия)

•Факультативные первичные раздражители, вызывающие:

-Контактные дерматиты (слабо концентрированные растворы кислот, щелочей, органических кислот, большинство органических растворителей)

-Поражение фолликулярного аппарата (смазочные масла, деготь, пек, хлорированные нафталины и др.)

-Токсическую меланодермию (нафтеновые углеводороды)

-Ограниченные гиперкератозы и эпителиому (безантрен, пирен, фенантрен и др.)

Химические вещества, обладающие фото стимулирующим и фотосенси-

билизирующим действием, вызывающие фото дерматиты

-пек, гудрон, асфальт, толь, лекарственные препараты фенотиазинового ряда, сульфаниламиды и др.

Вещества–сенсибилизаторы, вызывающие развитие аллергического дерматита, токсидермии и экземы при контактном и неконтактном (пер оральном, ингаляционном) введении аллергена:

- динитрохлорбензол, урсол, формальдегид, эпоксидные, фенолформальдегидные смолы, синтетические клеи, антибиотики, соли хрома, кобальта, никеля, скипидар и его компоненты. Соединения ртути, соли платины, золота, красители, инсектициды и др.

Профессиональный контактный дерматит

Острое или хроническое воспаление кожи, ограниченное зоной контакта.

-возникает на неизмененной коже

-проявляется яркой сплошной эритемой с папулезными элементами

-сопровождается болью, зудом, без общих проявлений.

-признаков сенсибилизации к производственным веществам нет

40

-Течение благоприятное, после устранения контакта процесс стихает, обострений нет.

Аллергический контактный дерматит

Острое воспаление кожи аллергического характера

-Развивается у предрасположенных лиц, работающих в контакте с промышленными аллергенами

-Сенсибилизация развивается за различное время (от 6-10 суток, до нескольких лет)

-Число промышленных факторов, способных вызвать профессиональные аллергические дерматозы безгранично

-Локализуется дерматит на открытых участках кожи (лицо, шея, кисти рук, сгибательная поверхность предплечий)

-Проявляется эритемой, папулезно-везикулезными высыпаниями, эрозиями.

-Быстро проходит при прекращении контакта

-При повторяющихся контактах с аллергеном идет трансформация в профессиональную экзему

Примечание

Аллергический контактный дерматит может развиться к лекарственным препаратам, которыми больной лечился от дерматита, если они имели в своем составе антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, анестетики, антисептики, стабилизаторы

Профессиональная экзема

Это аллергическое заболевание кожи с более выраженными клиническими проявлениями,

-характеризуется длительным течением

-Моно сенсибилизация при экземе сменяется поливалентной сенсибилизацией

-Локализуется вначале на открытых участках кожи, затем – по всему кожному покрову

-Поражение чаще не симметричное

-При профессиональной экземе меньше выражено мокнутие

-Профессиональная экзема обычно не переходит на ладонь

-Обострения могут быть и после прекращения контакта.

-Имеются отличия в клиническом течении в зависимости от конкретного химического вещества. Например, при действии никеля – сильный зуд, «никелевая чесотка». При действии синтетических смол – напоминает себоррейную экзему. При действии скипидара – по типу нейродермита, но с другой локализацией и т.д.

41

Токсикодермия

Профессиональная токсикодермия обусловлена аллергическим и токсическим действием химических веществ, попадающих в организм в небольшой концентрации преимущественно ингаляционно.или через рот. Характеризуется полиморфными высыпаниями (пятнистые, уртикарные, везикулезные, буллезные) с наклонностью к диссеминации, на любых участках кожи. Страдает и общее состояние организма

Токсическая меланодермия

Проявляется гиперемией, гиперкератозом, телеангиэктазиями, пигментацией на участках кожи, облученных солнцем с одновременным появлением общей симптоматики. Развивается медленно, в течение ряда месяцев и лет

Профессиональный рак кожи

Развивается чаще на открытых участках кожи, ему могут предшествовать дерматиты, гиперкератозы.

Предварительный медицинский осмотр

Для работы с химическими веществами, вызывающими поражение кожи не допускаются

• Лица с хроническими рецидивирующими заболеваниями кожи

Периодический медицинский осмотр

При отборе лиц с подозрением на профессиональное поражение кожи принимается во внимание:

•Профессия,

•наружное применение лекарственных и косметических препаратов,

•атопический анамнез,

•наличие аналогичных заболеваний среди других рабочих,

•наличие «профессиональных стигм» (трещины, омозолелости), появление сыпи различной локализации, пигментации кожи, гиперкератоза, бородавчатых разрастаний

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования

• Зависят от вида вредного фактора, и определяются приказом №90,1996г

По показаниям проводятся обследования:

-Аллергологическое тестирование на бытовые и промышленные аллергены, исследование соскоба на грибки, посев бактерий и грибов, цитологическое исследование при пузырьковых и буллезных высыпаниях

Консультации специалистов обязательные

- Дерматовенеролог.

Консультации специалистов по показаниям

- Дерматолог-профпатолог, Аллерголог

42

При наличии общих проявлений интоксикации обследование проводится в условиях стационара ППЦ

Если имеются только кожные проявления, больной обследуется и лечится в специализированном отделении КВД, но окончательно вопрос о связи заболевания с профессией решается в ППЦ, на профпатологической КЭК с участием дерматолога-профпатолога

Лечение

Зависит от характера поражения. В тяжелых случаях – в стационаре КВД, амбулаторно – в КВД .

Врачебно-трудовая экспертиза

Степень и длительность нетрудоспособности зависит от выраженности поражений кожи, от характера выполняемых работ, от общего состояния организма. При токсикодермии, аллергических заболеваниях кожи, меланодермии, фотодерматитах – трудоустройство через МСЭК

2. Заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей

2.1. Пневмокониозы

Определение

Пневмокониоз – это профессиональное заболевание, вызываемое длительным вдыханием промышленной пыли и характеризующееся хроническим диффузным асептическим воспалением легких по типу пневмонита с развитием фиброза легких

Классификация пневмокониозов (1996)

Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия высоко и умеренно фиброгенной пыли (содержание SiO2.>10%)

43

- (Силикоз, антрако-силикоз, сидеро-силикоз, силико-силикатоз)

Особенности этой группы пневмокониозов

-Сравнительно небольшой стаж работы для развития пневмокониоза (7- 10-15 лет). Возможно позднее развитие пневмокониоза, после окончания работы. Быстрое прогрессирование фиброза, скудность клинической симптоматики, рентгенологически – преимущественно узелковая форма. Частое присоединение туберкулеза

Пневмокониозы от слабофиброгенной пыли (SiO2 <10%)

-Силикатозы (асбестоз, талькоз, каолиноз, цементоз и др.). Карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз). Пневмокониоз шлифовальшиков и наждачников. Пневмокониоз от рентгеноконтрастной пыли (сидероз, баритоз, манганокониоз, пневмокониоз от сварочного аэрозоля, и др.)

Примечание Сейчас реально не контролируется ПДК в сварочной аэрозоли по всем токсическим компонентам, находящимся в твердой составляющей сварочного аэрозоля (ТССА). Это хром, фтор, алюминий, кобальт, кремний, триоксид железа. Дается суммарная ПДК по ТССА равная 10 мг/м3. Тогда как основной компонент ТССА – триоксид железа имеет ПДК 6 мг/м3, то есть относится к фиброгенному действию. Среди пневмокониоза электросварщиков высок % кониотуберкулеза, бронхиальной астмы, легочного сердца, что не свидетельствует в пользу доброкачественного течения пневмокониоза.

Особенности пневмокониозов от слабофиброгенной пыли.

-Для развития пневмокониоза требуется более длительный стаж работы (более 10-15 лет). Характерно доброкачественное, медленно прогрессирующее течение. Рентгенологически – преимущественно интерстициальный фиброз, редко сочетающийся с мелко узелковыми изменениями. Наиболее частым осложнением является ХОБ, ДН. При асбестозе возможно развитие мезотелиомы плевры.

Пневмокониозы от аэрозолей токсико-аллергенного действия

Характеризуются развитием гиперчувствительных пневмонитов. Вызываются металлами – аллергенами, пылью пластмасс и других полимерных материалов, органической пылью.

- Бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и др.

Особенности этой группы пневмокониозов

-Агрессивный характер течения. Обще токсическое действие аэрозолей, наличие аллергического компонента, симптоматика хронического брон- хо-бронхиолита, альвеолита. Рентгенологически – распространенный интерстициальный и гранулематозный процесс с исходом в диффузный фиброз

Рентгенологические изменения при пневмокониозах

44

•Малые округлые, узелково подобные тени, преимущественно располо-

женные в средне верхних зонах. Величина их обозначается символами:

-p – до 1,5 мм. в D

-q – 1,5 – 3 мм в D

-r – 3 – 10 мм в D

•Малые линейные, интерстициального типа, преимущественно располо-

женные в средне нижних зонах, обозначаемые символами

-S – тонкие линейные затемнения шириной до 1,5 мм

-T – средние тяжистые, – шириной от 1,5-3мм

-U – грубые, пятнистые, неправильные от 3 до 10 мм

•Плотность насыщения (Концентрация малых затемнений на 1 см2)

Оценивается цифрами:

-1 – единичные затемнения, легочный бронхо-сосудистый рисунок дифференцируется.

-2 – немногочисленные затемнения, легочный бронхо-сосудистый рисунок частично дифференцируется

-3 – множественные затемнения, легочный бронхо-сосудистый рисунок не дифференцируется

Характер затемнений и их плотность записывается в виде дроби. В числителе регистрируются основные, главные затемнения, в знаменателе – дополнительные, второстепенные (P\q, 2\1).

•Большие затемнения (или узловые образования), формируются при слиянии малых. Они могут быть разной формы, одно - или двусторонними. Обозначаются символами:

-А – единичные затемнения от 1 до 5 см в D

-B – одно или несколько затемнений до 10 см в D

-C – одно или несколько затемнений более 10 см в D

•Дополнительные рентгенологические символы

-em – эмфизема

-bu – буллезная эмфизема

-hi – увеличение внутригрудных лимфоузлов

-es – скорлупообразное увеличение внутригрудных лимфоузлов

-pq – плевродиафрагмальные спайки

-pqp – плевроперикардиальные спайки

-pi – плевральные спайки междолевой или медиастинальной плевры

-cp – легочное сердце

45

-px – пневмоторакс

-tb – туберкулез

-cv – каверна

-ca – рак легкого или плевры

-ho – сотовое легкое

Клинико-функциональная характеристика пневмокониозов

•Течение. Осложнения: туберкулез, (дифференцированные и недифференцированные формы силико-туберкулеза). Хронический бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма. Эмфизема легких (в том числе буллезная). Спонтанный пневмоторакс. Ревматоидный артрит (синдром Каплана). Склеродермия (синдром Эразмуса). Легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное). Рак легких, мезотелиома плевры.Дыхательная недостаточность,легочное сердце.

Критерии отбора лиц на предварительном медицинском осмотре.

Кработе с промышленными аэрозолями не допускаются:

-Лица с тотальными дистрофическими и аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, с искривлением носовой перегородки, препятствующим носовому дыханию

-С хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы, с врожденными пороками развития органов дыхания и сердца

-С хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями кожи

-С аллергическими заболеваниями (при работе с аэрозолями аллергенного действия)

«Группа риска» по пневмокониозу. Критерии отбора лиц с подозрением на пневмокониоз, при проведении периодических медицинских осмотров.

•Стаж работы в пылевых условиях (как правило, более10-15 лет),в зависимости от класса опасности пыли,

•наличие рентгенологических изменений (интерстициальных и узелковых).

•появление одышки, которую нельзя объяснить другими причинами,

•снижение показателей ЖЕЛ

Перечень диагностических исследований на медицинских осмотрах

Обязательных лабораторных исследований – нет Обязательные инструментальные исследования

-ЖЕЛ, ПТМ ежегодно.

-Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. На предварительном мед осмотре – прямой и боковой снимок, на периодическом медицин-

46

ском осмотре только прямой. При стаже работы 3-10 лет, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки делается 1 раз в два года. При стаже более 10 лет – ежегодно.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

-Анализ мокроты (в том числе на ВК и на атипичные клетки), спирограмма, ФБС

Консультации специалистов обязательные

- ЛОР

Консультации специалистов по показаниям

- Аллерголог, кардиолог, фтизиатр

Перечень диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты (цитология, на ВК, на атипичные клетки), белки острой фазы

Обязательные инструментальные исследования

-Спирограмма, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, рентгенограмма ОГК с дозированной экспираторной нагрузкой (ПДЭН)

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (по показаниям)

-Иммунограмма, ЭХОКГ, ФБС, при необходимости – с биопсией, бронхоальвеолярный лаваж, томография легких, биопсия печени, почек, кожи, УЗИ органов брюшной полости, селезенки, почек

Консультации специалистов обязательные

-Обсуждение на клинико-рентгенологической КЭК с участием 2-3 ренге- нологов-профпатологов

Консультации специалистов по показаниям

-Фтизиатр, ревматолог, кардиолог, онколог, аллерголог, ЛОР –специалист

Лечебные мероприятия

•Профилактические, на амбулаторно-поликлиническом этапе

-Санация хронических очагов инфекции, отказ от курения, закаливающие процедуры (бассейн, сауна), влажные ингаляции после рабочей смены (щелочные, с отварами трав, с минеральной водой). ЛФК, повышение антиоксидантной защиты (витамины А, С, Е, рутин). Повышение устойчивости кониофагов (глутаминовая кислота, янтарная, яблочная кислоты). Адаптогены (элеутерококк, женьшень), профилактика ОРВИ и ОРЗ (ремантадин, оксолиновая мазь, интерферон, профилактические прививки).

•Лечение больных с установленным диагнозом

-Бронхолитики (атровент, беродуал)

-Пульмогипотензивная терапия (при легочной гипертензии).

47

-Усиление антиоксидантной защиты (витамины С, Е, рутин).

-Метаболическая терапия (адаптогены, биостимуляторы).

-Стимуляция процессов регенерации эластического каркаса легких. Назначение ингибиторов протеолиза - контрикал в виде аэрозоля в изотоническом растворе по 5000ед.на один сеанс/с №30)

-Лечение осложнений (противотуберкулезные препараты, антибактериальная терапия, лечение недостаточности кровообращения)

-При быстром прогрессировании процесса – кортикостероидная терапия

-ЛФК, гидропроцедуры, ингаляции минеральной воды, щелочные ингаляции, массаж грудной клетки, санаторно-курортное лечение.

Врачебно-трудовая экспертиза

При решении экспертных вопросов учитывается возраст больного, стаж работы, выраженность и характер рентгенологических изменений, быстрота прогрессирования процесса, степень дыхательной недостаточности, наличие осложнений.

2.2 Профессиональный бронхит

Определение Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся хроническим,

диффузным, не аллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу, проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанным с поражением других органов и систем

Профессиональный бронхит это своеобразная форма хронического бронхита, возникающая при длительном вдыхании промышленных аэрозолей, характеризующаяся атрофическим и склерозирующим изменением всех структур бронхиального дерева, возникающим уже на начальной стадии заболевания

Профессиональный бронхит возникает

-От воздействия промышленной пыли, не обладающей токсическим и аллергическим действием (пылевой бронхит).

-От воздействия промышленной аэрозоли, содержащей пыль токсического или аллергического действия (токсико-пылевой бронхит)

Диагностические критерии пылевого бронхита

•Стаж работы в пылевых условиях более 10-15 лет. Повышенная запыленность на рабочем месте, превышающая ПДК в десятки раз.

•Первично-хроническое течение с длительной латентной фазой. Монотонное, малосимптомное течение, скудная объективная симптоматика.

•Атрофия или субатрофия слизистой бронхов. Малая активность воспалительного процесса

48