Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Особенно велико утомление, когда руки предельно вытянуты вперед и подняты на уровне плеч

•Длительное нахождение в вынужденной рабочей позе (более 25 % времени за смену), наличие «фиксированных» рабочих поз.

•Если глубина наклона головы по отношению к вертикали более 15о, если глубина наклона корпуса по отношению к вертикали более 100о, Если количество наклонов за смену более 100.

•Если имеется внешняя или внутренняя компрессия сосудисто-нервного аппарата.

-Внешняя компрессия – это давление извне, работа с упором на локти, суставы, жим, обхват рукоятки инструмента

-Внутренняя компрессия – это сдавление нервно-сосудистых образований в каналах, образованных связками, сухожилиями и костно-мышечной тканью.

-Оценивается время нахождения в ортостатическом положении, ортостатический фактор (ОСФ). Допустимая ортостатическая нагрузка до 60% рабочей смены. Варикозное расширение вен возникает при нахождении в ортостатическом положении более 80% рабочей смены, особенно в сочетании с тяжелым физическим трудом

По списку профессиональных заболеваний (1996) выделяют следующие заболевания от перенапряжения опорно-двигательного аппарата:

•Координаторные неврозы

•Заболевания периферической нервной системы

-Мононевропатии, вегетативно-сенсорные полиневропатии верхних конечностей, рефлекторные синдромы шейного и пояснично-крестцового уровня, шейно-плечевую и пояснично-крестцовую радикулопатию, радикуломиелопатию шейного и пояснично-крестцового уровня

•Заболевания опорно-двигательного аппарата

-Хронические миофиброзы предплечья и плечевого пояса, стенозирующие лигаментозы, стилоидозы, эпикондилозы, периартрозы (плече лопаточный, локтевой, коленный), деформирующие остеоартрозы (той же локализации) с нарушением функции, бурситы, асептические остеонекрозы.

Предварительные медицинские осмотры

Кработе с физическими перегрузками не допускаются:

-Лица с хроническими заболеваниями периферической нервной системы, с облитерирующими заболеваниями артерий, с периферическим ангиоспазмом, с выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей, с тромбофлебитом, геморроем, выраженным энтероптозом, грыжами, выпадением прямой кишки, аномальным положением женских поло-

69

вых органов. Опущением (выпадением) женских половых органов, с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков с частыми обострениями, с ИБС

Периодические медицинские осмотры

«Группа риска» по профессиональному заболеванию

Критерии отбора лиц с подозрением на профессиональное заболевание

-Лица молодого возраста (до 45 лет), со стажем работы более 15 лет.

-Лица с симптоматикой поражения периферической нервной системы верхних конечностей

-С рецидивирующими поражениями опорно-двигательного аппарата (ПЛП, эпикондилоз, артрозы и т.д.) с частыми обращениями к хирургу

-С рефлекторными и компрессионными синдромами шейного и поясничного остеохондроза

Перечень диагностических исследований при проведении периодических и предварительных медицинских осмотров

Обязательных лабораторных исследований – Нет Обязательные инструментальные исследования

- Динамометрия

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

- ЭМГ, рентгенография пораженных суставов

Консультации специалистов обязательные

- Невропатолог, хирург

Консультации специалистов по показаниям

- Ревматолог, нейрохирург

Перечень диагностических исследований при обследовании в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

- Анализ крови

Обязательные инструментальные исследования

- Рентгенография пораженных суставов, позвоночника, ЭМГ

Консультации специалистов обязательные

- Ортопед, невропатолог

Консультации специалистов по показаниям

- Нейрохирург, ревматолог

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

-Анализ крови на сахар, СРБ, фибриноген, ревматоидный фактор (РФ), мочевая кислота, МРТ или КТ позвоночника

Лечебные мероприятия

Профилактические лечебные мероприятия

70

-Санаторно-курортное лечение, поливитамины, физиолечение (УВЧ, суховоздушные ванны, озокерит и. т.д.), Массаж и само массаж с кремами, Гидротерапия в условиях здравпункта, поликлиники, профилактория

Лечение больных с начальными признаками заболевания

Направлено на:

-Устранение болевого синдрома (НПВП, ИТР), уменьшение спазма периферических сосудов (спазмолитики, никотиновая кислота, ангиопротекторы), улучшение микроциркуляции (трентал, актовегин, солкосерил)

-Показана седативная терапия, стимуляция трофических и регенераторных процессов (витамины, гумизоль, АТФ, алоэ), физиолечение (электрофорез, магнитотерапия, ИРТ, соллюкс с нафталаном, грязевые, озокеритовые аппликации температуры тела, массаж воротниковой зоны, ЛФК, ванны)

Обследование больных идет в поликлинических условиях ППЦ

Госпитализация не требуется, за исключением сложных диагностических случаев или при сочетании с другой патологией, требующей обследования в стационарных условиях ППЦ.

Врачебно-трудовая экспертиза

•При начальных проявлениях болезни с хорошим терапевтическим эффектом

-Больные трудоспособны в своей профессии, при условии динамического наблюдения (2-3 раза в год) невропатолога и, при необходимости – ортопеда

-При выраженных проявлениях компрессионной невропатии или рецидивирующем течении с нарастанием симптоматики, неэффективности консервативной терапии – хирургическое лечение в специализированных стационарах с последующим решением экспертных вопросов

5.Заболевания, вызываемые воздействием биологических

факторов

Определение болезни

71

Хронический гепатит (ХГ) – воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев

Классификация заболевания (Лос-Анджелес, 1994)

По этиологии выделяют:

•Вирусный гепатит B

•Вирусный гепатит D

•Вирусный гепатит C

•Хронический вирусный гепатит неизвестного типа

•Аутоиммунный гепатит

•Лекарственный гепатит

•Криптогенный гепатит

По степени активности

•Хр. гепатит с минимальной активностью (гистологический индекс активности равен 1-3), по старой классификации ХПГ, ХЛГ

•Слабовыраженный (мягкий) гепатит (гистологический индекс активности равен 4-8), по старой классификации – ХПГ, ХЛГ, ХАГ слабо выраженный

•Умеренный хр. гепатит (гистологический индекс активности равен 9-12), по старой классификации ХАГ умеренно активный

•Тяжелый хр. гепатит (гистологический индекс активности равен 13-18), по старой классификации – ХАГ тяжелый.

Примечание:

Гистологический индекс активности хронического гепатита (Кноделя), дается в виде диапазона цифровой оценки гистологической картины. Суммация этих показателей свидетельствует о степени выраженности активности.

Стадии гепатита определяют

•Клинически – по наличию и выраженности портальной гипертензии

•Гистологически – по степени выраженности фиброза. (Гистологический ин-

декс фиброза)

-Если ГИ равен «0», – фиброз и морфологические изменения отсутствуют

-Если ГИ равен «1», – степень фиброза слабая, морфологически имеется фиброз и расширение портальных трактов

-Если ГИ «2», означает умеренную стадию фиброза

-Если ГИ «3», – фиброз выраженный

-Если ГИ равен «4», имеется сформировавшийся цирроз печени

Цирроз печени (ЦП)

72

Цирроз печени – конечная стадия хронических гепатитов с выраженными в различной степени признаками портальной гипертензии и функциональной недостаточности.

Классификация циррозов печени по этиологии

•Вирусный

•Алкогольный

•Метаболический, генетически обусловленный (гемохроматоз, болезнь Коно- валова-Вильсона)

•Лекарственный

•Токсический

•Болезни желчных путей (первичный билиарный цирроз печени)

•Нарушение венозного оттока (синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность)

•Идиопатический

Клинические синдромы хронического гепатита

•Астенический синдром («печеночная лень»)

•Гепатомегалия

•Желтуха

•«Печеночные знаки» (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, малиновый язык)

•Синдром холестаза (кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, желтуха)

•Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности (геморрагический синдром, синдром энцефалопатии)

•Синдром портальной гипертензии (расширение подкожных вен на животе, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, спленомегалия, асцит)

Биохимические синдромы при хронических заболеваниях печени

•Синдром цитолиза: повышение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ), ЛДГ, сорбитдегидрогеназы

•Мезенхиально-воспалительный синдром: повышение гаптоглобина, серому-

коида, СРБ, альфа-2 и гаммаглобулинов, тимоловой пробы, иммуноглобулинов, ЦИК

•Синдром холестаза: повышение ЩФ, гамма-ГТП, билирубина (за счет прямой фракции), холестерина, бета-липопротеидов, меди

•Синдром печеночно-клеточной недостаточности: Снижение альбумина,

холестерина, протромбина, фибриногена, холинэстеразы

73

Серологические методы диагностики вирусных гепатитов (маркеры вирусных гепатитов)

Маркеры хронического вирусного гепатита «В» (ХВГ-В)

- HBsAg, HBeAg, анти HBcAg IgM/IgG, HBV ДНК

Маркеры хронического вирусного гепатита «Д»

- Анти-HDV IgM

Маркеры хронического вирусного гепатита «С»

- Анти-HCV, HCV РНК

Клинические синдромы цирроза печени

Среди клинических синдромов, (описанных выше), наиболее характерны для цирроза

•Синдром портальной гипертензии с развитием гиперспленизма

•Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

Предварительные медицинские осмотры

Для лиц, работающих с инфицированным материалом, кровью, больными, действуют общие медицинские противопоказания

Периодические медицинские осмотры

(группа риска на профессиональный вирусный гепатит)

•Лица, перенесшие клиническую форму любого вирусного гепатита, после выписки из стационара инфекционного отделения и закрытия больничного листа, должны быть проконсультированы профпатологом

•Лица без гепатита в анамнезе, но имеющие положительную реакцию на маркеры вирусного гепатита (HBsAg)

•Лица, у которых появилась гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, АСТ, должны быть дополнительно обследованы

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови, анализ мочи, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ общий белок крови, холестерин

Обязательные инструментальные исследования

- УЗИ желчного пузыря, печени, селезенки

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

-ЩФ, гамма-ГТП, общий белок и фракции, протромбиновый индекс, маркеры вирусных гепатитов (В С, Д), эзофагогастродуоденоскопия.

Перечень диагностических исследований в ППЦ.

Обязательные лабораторные исследования

74

-Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глистов, общий билирубин и фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ, ЛДГ), ЩФ, гамма-ГТП, общий белок и фракции, фибриноген, холестерин, амилаза крови, сахар крови, иммунограмма (ЦИК, иммуноглобулины), протромбиновый индекс, мочевина крови,

Обязательные инструментальные исследования

-УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, дуоденальное зондирование, эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

-Антимитохондриальные, антинуклеарные антитела, LE – клетки, иммунограмма, коагулограмма, параабдоминоцентез, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости, чрезкожная или прицельная биопсия печени (при отсутствии противопоказаний), гистологическое исследование биоптата,

Консультации специалистов обязательные

- Гастоэнтеролог, инфекционист, по показаниям – гепатолог

Лечебные мероприятия

•Исключить контакт с гепатотропными ядами на производстве и в быту

•Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта

•По показаниям проводится противовирусная терапия гепатитов и компенсированных циррозов печени (интерферонотерапия по схеме, не менее 6 месяцев)

•Гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон, лохеин)

Примечание

Гепатопротекторы не назначаются при активном процессе и абсолютно

противопоказаны при холестазе!

•Препараты, обладающие гепатопротекторным действием и нормализующие моторику желчевыводящих путей: гепабене, гепатофальк, ходитол, лохеин

•При дискинезии желчевыводящих путей – желчегонные (холеретики, холекинетики), спазмолитики (но-шпа, папаверин), М-холиноблокаторы (гастроцепин), прокинетики (мотилиум, перистил)

•При холестазе – энтеросорбенты, холестирамин, урсодезоксихолевая кислота

•При активности процесса – базисная терапия (в течение 7-10 дней), гемодез, глюкоза с инсулином и витаминами

•Лечение портальной гипертензии. Ограничение поваренной соли, препараты, снижающие портальную гипертензию: бета-блокаторы, антагонисты кальция пролонгированные нитраты, диуретики (верошпирон, лазикс), инги-

75

биторы АПФ. Белковые препараты. При неэффективности лечения – парацентез.

Лечение проводится в гастроэнтерологическом отделении. Продолжи-

тельность лечения зависит от степени тяжести заболевания. Амбулаторное лечение – в дневном стационаре, в профилактории

Критерии завершенности этапа

-Уменьшение, (исчезновение) активности процесса, уменьшение (исчезновение) гипербилирубинемии, уменьшение портальной гипертензии, восстановление трудоспособности

Врачебно-трудовая экспертиза

-При отсутствии активности процесса и осложнений, больной трудоспособен на прежнем рабочем месте, при условии прекращения контакта с токсическими веществами, постоянном наблюдении у терапевта, гастроэнтеролога

6. Аллергические заболевания

(Профессиональные аллергозы)

Клинические варианты профессиональных аллергозов

•Аллергоз верхних дыхательных путей (респираторный аллергоз)

•Бронхиальная астма атопическая, экзогенная, аллергическая

•Бронхиальная астма неаллергическая, при контакте с высокими концентрациями пыли, газообразных раздражающих веществ

•Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)

•Поражение центральной и периферической нервной системы

•Токсико-аллергический гепатит

•Анафилактический шок

76

Определение

К группе профессиональных аллергозов относятся различные нозологические формы профессиональных заболеваний, которые проявляются симптомокомплексом аллергических реакций.

Клинические проявления аллергоза зависят от формы иммунного ответа (гуморальный, клеточный). Он, в свою очередь, зависит:

-От природы аллергена (растворимый, нерастворимый)

-От количества попавшего аллергена

-От наличия или отсутствия генетической предрасположенности

-От пути поступления аллергена

При ингаляционном попадании аллергена (обычно ниже ПДК), развивается I тип аллергической реакции (реагиновый, IgE–обусловленный, атопический, анафилактический)

-Клинические формы такого аллергоза характерны для экзогенной профессиональной бронхиальной астмы, аллергоза верхних дыхательных путей.

-Заболевают лица с генетической предрасположенностью. Заболевание развивается обычно в первые годы контакта (1-1,5 года)

-Имеется четкая связь с промышленным аллергеном (синдром элиминации, экспозиции, реэкспозиции)

-Для диагностики этого аллергоза самое главное – анамнез. Если его нет, бесполезно проводить другие исследования

-Подтверждением являются кожные пробы (прик-тест), РСК, количество общего и специфического IgE

-Тест специфической бронхопровокации (ТСБП). Более безопасно – путем реэкспозиции на рабочем месте с последующим исследованием ОФВ1 и врачебным наблюдением.

При попадании в организм растворимых аллергенов, при высокой дозе аллергена, чаще развивается III тип аллергической реакции

-Клинические формы такого аллергоза проявляются как ЭАА, БА, анафилактический шок

-Характерным является падение уровня комплемента, повышение ЦИК, положительный РФ (IgG)

При попадании в организм нерастворимого аллергена (корпускулярные частицы споры, бактерии, грибы, древесная пыль), при попадании аллергена на кожу, развивается IY тип аллергической реакции (реакция замедленного типа)

-Клинические формы – контактный дерматит, ЭАА, БА, некоторые формы лекарственной аллергии

77

-При таком типе аллергической реакции положительны аппликационные тесты (читаются через 24-48, 72, 96 часов)

-Положительный тест РБТЛ (реакция бласттрансформации лимфоцитов), если известен аллерген.

Классификация промышленных аллергенов

•Химические аллергены

-Металлы-аллергены

-Формальдегид, эпихлоргидрин, изоцианаты, хлорированные нафталины, каптакс, тиурам

-Полимеры на основе формальдегида (смолы, клеи, пластмассы)

-Эпоксидные полимеры на основе эпихлоргидрина

-Полиэфирные лаки

-Полимеры на основе кремнийорганических соединений (замасливатели для стекловолокна)

-Природные полимеры (канифоль)

•Аллергены органической природы

-Пыль хлопка, льна, шерсти, растений, табака, некоторые породы древесины, зерновая мучная пыль

-Продукты животного происхождения (экскременты, пух, перо, эпидермис)

•Биологические субстанции

-Грибы, ферменты, гормоны, витамины и др.

6.1.Респираторные аллергозы

Проявляются стадийно

Стадия вазомоторных расстройств слизистой оболочки (острое, хрони-

ческое течение, ремиссия, выздоровление). Локализация поражения: ринит, фарингит, ринофарингит, риносинусит, фаринголарингит.

Характерным для этой стадии является синдром элиминации, экспозиции и выраженная сенсибилизация к промышленным аллергенам

Стадия аллергоза верхних дыхательных путей

(хроническое течение, обострение, ремиссия). Возможные варианты поражения

•.В сочетании с гиперпластическими формами той же локализации. Син-

дром элиминации выражен нерезко, сенсибилизация к промышленным аллергенам выражена нерезко

78