Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Расследование случаев профессиональных заболеваний

Расследование каждого случая острого и хронического профессионального заболевания проводится комиссией на основании приказа, издаваемого работо-

дателем, с момента получения экстренного извещения об установлении за-

ключительного диагноза:

-незамедлительно при групповых острых заболеваниях, или заболеваниях со смертельным исходом, или при особо опасных инфекциях.

-В течение 24 часов при предварительном диагнозе об остром профессиональном заболевании

-В течение 10 суток при хронических профессиональных заболеваниях

По результатам расследования в трехдневный срок составляется акт в 5 экземплярах

Вслучае несогласия работодателя с содержанием акта, он вправе письменно изложить свои возражения и приложить их к акту, а также направить апелляцию в вышестоящие учреждения ГСЭН

.При необходимости акт может быть составлен вновь по результатам ретроспективного расследования, независимо от давности.

Вслучае ликвидации предприятия акт о случае профессионального заболевания составляет комиссия, созданная по распоряжению главного врача ГСЭН

Вслучае подтверждения связи инфекционного (или паразитарного) заболевания с условиями труда, расследование данного случая проводится врачомэпидемиологом или паразитологом. Заполняется карта эпидемиологического обследования. Карта составляется в 5 экземплярах, является приложением к акту о случае профессионального заболевания и хранится вместе с ним.

Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями

Профессиональная реабилитация

Это система восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда (обучение, создание специальных рабочих мест, содействие трудоустройству)

Социальная реабилитация – восстановление способностей инвалида к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности

Медицинская реабилитация

-дополнительная помощь, в том числе на питание, на лекарственное обеспечение, специальный медицинский уход.

-лечение в реабилитационных центрах, ЛПУ

-профилактическое лечение на производстве

-санаторно-курортное лечение

9

-лечение начальных форм заболевания

-контроль за общей заболеваемостью

Обеспечение дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях

Дополнительное питание предоставляется в виде денежной компенсации для приобретения пострадавшим продуктовых наборов назначенного рациона дополнительного питания и поливитаминных препаратов из расчета в сутки на одного пострадавшего.

Дополнительное питание для пострадавших в результате профессиональных заболеваний, вызванных воздействием химических, биологических или физических факторов осуществляется по рациону №2.и назначается при наличии кли- нико-лабораторных синдромов нарушения функции органов и систем, свидетельствующих о нарушении питания и повышении потребности в пищевых веществах и энергии:

-при низкой массе тела (индекс массы менее 20)

-при потере массы тела на 10% и более по сравнению с преморбидным состоянием или за последние 6 месяцев

-нарушении белково-образовательной и транспортной функции печени (низкая концентрация в плазме крови альбумина, менее35 г\л, трансферрина менее 2г\л, пре альбумина менее 180 г\л)

-клинико-лабораторных признаках токсического поражения системы крови (анемия менее 110г\л у женщин и менее 120 г\л у мужчин, цитопенические реакции)

-при хронических инфекционных процессах, осложняющих течение основного профессионального заболевания и протекающие с повышенным распадом белка и повышенной потребностью в энергии.

-токсических энцефалопатиях с вегетативно-сосудистым или нейроэндокринным синдромами с повышением функции щитовидной железы и симпатоадреналовой системы

-стойкой протеинурии

Дополнительное питание по рациону №2 назначается до момента устранения медицинских показаний.

Дополнительное питание по рациону №2 может быть предоставлено при следующих профессиональных заболеваниях:

•Острых и хронических интоксикациях и их последствиях, протекающих с изолированным или сочетанным поражением органов и систем:

-при токсическом поражении органов дыхания: бронхите, пневмонии, пневмосклерозе

10

-при токсической анемии

-токсическом гепатите

-токсической нефропатии

-при токсическом поражении нервной системы (полиневропатии, энцефалопатии)

-токсическом поражении костей в виде остеопороза

•Пневмокониозах: силикозе, асбестозе, талькозе, каолинозе, пневмокониозе шлифовальщиков или наждачников, цементной или других видов смешанной пыли. При карбокониозах, сидерозах, баритозе и других пневмокониозах от рентгеноконтрастной пыли, при бериллиозе и других гиперчувствительных пневмонитах

•Биссинозе

•Профессиональном бронхите (пылевом, токсико-пылевом)

•Эмфиземе-бронхите с диффузной трахеобронхиальной дискинезией

•Заболеваниях, связанных с воздействием ионизирующих излучений

•Местных поражениях тканей лазерным излучением

•Выраженном варикозном расширении вен на ногах, осложненном трофическими расстройствами

•инфекционных и паразитарных заболеваниях

•Дисбактериозе, кандидомикозе кожи и слизистых, висцеральном кандидозе

•Аллергических заболеваниях: хр. астматическом бронхите, бронхиальной астме, экзогенном аллергическом альвеолите, дерматите, экземе, токсикодермии, токсико-аллергическом гепатите

•Новообразованиях

Нуждаемость в дополнительном питании определяется при освидетельствовании пострадавшего в учреждениях МСЭ на основании рекомендаций КЭК органов здравоохранения.

Заключение о нуждаемости в дополнительном питании представляется в исполнительный орган Фонда социального страхования РФ, который оплачивает расходы на дополнительное питание.

(МЗ РФ, Фонд социального страхования РФ, НИИ питания РАМН, методические рекомендации 2001\127, М.2001 г)

11

Перечень здравниц для санаторно-курортного лечения лиц, пострадавших от несчастных случаев на производст-

ве и профзаболеваний (от 31.01.03г. МЗ. РФ. и Фонд социального страхования РФ)

Здравницы расположены на территории РФ. Перечень их утвержден МЗ. РФ и Фондом социального страхования РФ.

В перечне находится 123 здравницы с указанием профиля санаторнокурортного лечения . В том числе 3 санатория в городе Анапа, 5 санаториев в городе Сочи, 4 санатория в Кисловодске, 6 санаториев в Пятигорске, 2 санатория в Ессентуках, 6 санаториев в Белокурихе. В Кемеровской области – санаторий «Топаз», «Кедровый бор», «Сосновый бор», местные санатории по другим регионам России.

Путевки приобретаются только в санаторно-курортные учреждения , включенные в перечень.

Оплата дополнительных расходов на санаторно-курортное лечение осуществляется исполнительными органами Фонда социального страхования в соответствии с постановлением правительства РФ от 28.04.01. №332

Общие противопоказания, исключающие направлениебольных на курорты и в местные санатории.

1.Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные гнойным процессом.

2.Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3.Все венерические заболевания в острой и заразной форме.

4.Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения

5.Кахексия любого происхождения.

6.Злокачественные новообразования после радиационного лечения, при отсутствии метастазов, нормальных показателях крови (могут быть направлены для общеукрепляющего лечения в местные санатории)

7.Заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию (кроме специализированных санаториев для спинальных больных)

8.Эхинококк любой локализации.

9.Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.

10.Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, на климатические - с 26 недель. Во все сроки беременности нельзя посылать для бальнеогрязелечения с гинекологическими заболеваниями, для лечения радоном экстрагенитальных заболеваний, жителей равнин на горные курорты (более 1000м. над уровнем моря).

11.Все формы туберкулеза в активной стадии для любых курортов и санаториев нетуберкулезного профиля.

(Методические указания, утвержденные МЗ РФ 22.12.99 №99/227)

12

Заболевания, вызываемые воздействием химических факторов

• Воспаление верхних дыхательных путей, вызванное химическими вещест-

• Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП) или астма

• легочный фиброз от длительного вдыхания токсических газов и аэрозолей

Острое токсическое поражение органов дыхания:

Определение

Острое токсическое поражение органов дыхания - заболевание дыхательных путей, вызванное массивной ингаляцией токсических веществ раздражающего действия при однократном их воздействии или в течение одной смены.

При ингаляции хорошо растворимых в воде соединений (аммиак, формаль-

дегид, пары соляной, серной, уксусной кислот), преимущественно поражаются верхние дыхательные пути, глотка, гортань, трахея и крупные бронхи.

При ингаляции умеренно растворимых в воде соединений (двуокись серы,

хлора, йод, бром, фтор) – возможно поражение более мелких бронхов.

Плохо растворимые в воде соединения (фосген, озон, двуокись азота, акро-

леин, диметилсульфат, метилбромид, хлорид цинка) вызывают токсический отек легких.

Любое раздражающее газообразное вещество может вызвать угрожающее жизни повреждение альвеол, если его воздействие очень интенсивно и продолжительно

При очень высоких концентрациях раздражающих веществ возможно пре-

обладание рефлекторных реакций с развитием асфиксии (стридор) или синдрома реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП).

СРДДП

СРДДП – это астма, которая возникает в течение первых суток после одноразового контакта с токсическими газами и аэрозолями в высокой концентра-

13

ции. Чаще всего причиной развития СРДДП являются соединения хлора, изоцианаты, соединения серы, сварочная аэрозоль, дым и гарь при пожарах

В тяжелых случаях возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) с тяжелой дыхательной недостаточностью, клиникой некардиогенного отека легких, выраженной гипоксией.

Хроническое токсическое поражение органов дыхания

Развивается в результате длительного действия относительно малых концентраций раздражающих веществ, либо является следствием перенесенной (однократно или повторно) острой или под острой интоксикации.

Хроническое токсико-химическое поражение легких проявляется:

•в форме неспецифических катаров слизистой оболочки верхних дыхательных путей с возможным развитием язвенно-некротических изменений в носовой полости и даже с перфорацией носовой перегородки (при действии соединений хрома, фтора).

•В форме токсико-инфекционного воспаления бронхов (ХОБ)

•Обструктивной эмфиземы легких

•Диффузного пневмосклероза, который может быть единственным проявлением перенесенного в прошлом токсического отека легких.

Решение вопроса о степени тяжести острого отравления:

•Легкое острое отравление проявляется поражением верхних дыхательных путей (ларинготрахеит)

•Интоксикация средней тяжести – в виде острого токсического бронхита

•Тяжелая интоксикация – это токсический отек легких, токсическая пневмония, СРДДП

Степень тяжести хронического токсического поражения

•решается по критериям тяжести ХОБ и по степени дыхательной недостаточности.

Предварительный медицинский осмотр.

До работы не допускаются:

•лица с любыми заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые могут препятствовать ношению противогаза. Лица с любыми нарушениями носового дыхания, а также с резким расстройством обоняния

•Лица, страдающие туберкулезом (любая форма)

•С хроническими заболеваниями переднего отрезка глаза

•С хроническими рецидивирующими заболеваниями кожи

•С любыми проявлениями аллергоза

•С наличием опухолей любой локализации (даже в анамнезе)

14

•С заболеваниями периферической и центральной нервной системы, зрительного нерва и сетчатки (при планируемом контакте с сероуглеродом)

Периодический медицинский осмотр:

Критерии отбора лиц с подозрением на профессиональное заболевание.

Группа риска по профессиональному заболеванию.

•Лица с большим стажем работы

•Лица с рецидивирующим эндобронхитом, особенно в сочетании с поражением верхних дыхательных путей в виде субатрофического и атрофического катара.

•Лица с рентгенологическими признаками пневмобронхосклероза, преимущественно в нижних отделах легких.

•Лица, страдающие хроническими ринофаринголарингитами,

•с астматическим синдромом, который не находит объяснения.

Примечание: Повышение температуры, значительное количество хрипов,

гнойного характера мокрота, не должны служить основанием для отказа от обследования в ППЦ, так как на фоне повреждающего действия токсических аэрозолей всегда присоединяется инфекция.

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (однократно)

Обязательные инструментальные исследования

• ЖЕЛ, ПТМ, флюорографическое исследование органов грудной клетки

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для лиц из группы риска

•Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма, анализ мокроты

Консультации специалистов обязательные

•ЛОР, дерматовенеролог, окулист, кардиолог, аллерголог (по показаниям)

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ.

Обязательные лабораторные исследования

•Анализ крови, анализ мочи, анализ мокроты общий и на ВК, белки острой фазы

Обязательные инструментальные исследования

•Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (повторно, через 2-3 часа, при острых отравлениях). При хронических интоксикациях - рентгенограмма с ПДЭН. Спирограмма (только при хронических интоксикациях!), ФБС (при хронических интоксикациях), ЭКГ

15

Консультации специалистов обязательные

•ЛОР. Аллерголог, дерматолог-профпатолог, кардиолог, окулист - по показаниям

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования при хронических интоксикациях

•Посев мокроты, Аллергологическое тестирование, проба с бронхолитиками, суточное мониторирование ПФМ, ЭХОКГ (при ДН II), КЩС

Лечебные мероприятия Лечение острых интоксикаций

•На этапе до врачебной помощи (для предупреждения токсического отека легких) должны быть доступны ингаляции кортикостероидов .

•Необходимо освобождение от загрязняющей одежды, обмывание кожных покровов водой с мылом.

•При попадании в глаза – промывание и закапывание (2% раствор соды, дикаин 0,1 –0,2), мазь с антибиотиками. Тепловые ингаляции с содой, режим молчания. Противокашлевые, бронхолитики, антибиотики

•Лечение отека надгортанника и гортани – ингаляции адреналина (за 30 минут три ингаляции)

При подозрении на токсический отек легких:

•Постельный режим на срок не менее 12 часов

•Ингаляционные глюкокортикоиды в большой дозе (через каждые 15 минут, до 300 доз суммарно)

•Пеногасители, мочегонные, системные глюкокортикоиды внутривенно в дозе 160-200 мг преднизолона или 10-300 мг гидрокортизона

•Профилактическое назначение антибиотиков

Лечение больных с хроническими интоксикациями определяется характером поражения

•При поражении верхних дыхательных путей

-Ингаляции (щелочные, медовые, с хлоридом натрия, алоэ). Инертные мази для смазывания носа (Масляные растворы витамина A, D, рыбий жир)

•При хроническом токсическом бронхите

-Антибактериальная терапия. Бронхолитики. Муколитики. Терапия ДН

Продолжительность стационарного лечения при острых отравлениях

Определяется степенью тяжести отравления: пребывание в реанимации,

этап интенсивного лечения, этап долечивания, перевод в отделение профпатологии (при необходимости) или переход на этап амбулаторнополиклинического лечения до возможного полного выздоровления. Общая продолжительность лечения от 7 дней до 3 – 5 недель.

16

Врачебно-трудовая экспертиза

•При острых отравлениях – лечение в специализированных токсикологических центрах, с последующим долечиванием в стационарах ППЦ и затем в амбулаторно-поликлинических условиях с рациональным трудоустройством (по показаниям)

•При хронических интоксикациях экспертные вопросы решаются с учетом тяжести, течения, осложнений.

-При легком токсическом бронхите больной трудоспособен, но вне воз-

действия раздражающих газов,

-при хроническом токсическом бронхите средней тяжести и тяжелом, а

также при пневмосклерозе токсико-химической этиологии, с синдромом ДН, больной должен быть трудоустроен через бюро МСЭ

1.2 Токсическая анемия

Международная классификация болезни МКБ-10

• Хр. гемолитическая анемия токсическая (отравление солями мышьяка, фе-

• Интоксикация нитро – и аминопроизводными бензола и его гомологов (ани-

Определение:

Анемия – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, обусловленная снижением количества гемоглобина в единице объема крови, либо в результате кровопотери, или в результате нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции, или какого либо сочетания этих причин.

В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний (ЖДС) и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов

Этио-патогенетическая классификация анемий:

(Л.И.Дворецкий, П.А.Воробьев, 1994)

• Железодефицитная анемия (ЖДА)

17

•Железоперераспределительная анемия

•Анемии, обусловленные нарушением образования гема, сидероахрестические (сидеробластные) анемии (наследственные, приобретенные - при хронической интоксикации свинцом)

•Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии), наследственные и приобретенные

•Гемолитические анемии (наследственные, приобретенные, в том числе токсического генеза)

•Анемии, обусловленные костномозговой недостаточностью (гемобластозы, аплазия костного мозга: идиопатическая, токсическая)

•Анемии, обусловленные нарушением регуляции эритропоэза

•Смешанные анемии

Токсические анемии

Отдельной классификации токсических анемий нет. Они проявляются чаще всего как железодефицитные анемии, железоперераспределительные, гипоапластические, сидероахрестические (сидеробластные), гемолитические анемии.

Анемии классифицируются:

•По цветовому показателю:

-Нормохромная 0,9-1,0

-Гипохромная < 0,9

-Гиперхромная >1,0

•По уровню ретикулоцитов (оценивается активность эритропоэза):

-Норморегенераторная 5-10%0

-Гиперрегенераторная >15%0

-Гипорегенераторная <5%0

•По размеру эритроцита:

-Микроцитарная (СДЭ <7 микрон)

-Нормоцитарная (СДЭ 7-7,5 микрон)

-Макро (мегало) цитарная (СДЭ>8 микрон)

•По степени тяжести, в зависимости от уровня гемоглобина:

-Легкая – <120 (ж) – < 130 (м)– до 90 г/л

-Средняя 89 – 70 г/л

-Тяжелая < 70 г/л

18