Диагностика и лечение больных с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации для студентов медико-профилактического и лечебного факульте

Токсическая нефропатия

Определение

Токсическая нефропатия – любое функциональное или морфологическое изменение почек, вызванное фармакологическим, химическим или биологическим агентом, попавшим в организм через рот, дыхательные пути, кожу или в результате инъекций.

Токсическая нефропатия редко является ведущим синдромом хронической профессиональной интоксикации. Обычно функциональные нарушения почек определяются на фоне поражения печени, нервной системы, крови и т.д.

Исключение составляет хроническая интоксикация кадмием и бета наф-

толом, где поражение почек является ведущим в клинической картине интоксикации.

Токсические вещества, имеющие избирательную нефротоксичность

I Вещества, которые преимущественно поражают паренхиму почек и

вызывают токсические нефропатии

•Тяжелые металлы. Хлорид ртути, ртутьорганические соединения, метил ртуть, этил ртуть, фенил ртуть, этилмеркуритиосалицилат натрия, ртутные диуретики, неорганический свинец, органический свинец (ТЭС), кадмий, уран, золото (особенно ауротиомалат натрия), медь, мышьяк, арсин (мышьяковистый водород), железо, хром (особенно триоксид), таллий, селен, ванадий, висмут.

•Растворители. Метанол, амиловый спирт, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, целлозольв, различные углеводороды

•Гликоли. Этиленгликоль, диэтиленгликоль, этилендихлорид

•Гербициды и пестициды. Хлорорганические инсектициды (эндрин, алдрин, эндосульфан, диэлдрин, линдан, гексахлорбензол, ДДТ гептахлор, хлордан, дикофол, хлорбензилат, мирекс, метоксихлор), цианиды, диоксин, дифенил

•Вещества, вызывающие оксалоз. Щавелевая кислота, метоксифлуран, этиленгликоль, аскорбиновая кислота, антикоррозийные вещества

•Вещества, вызывающие образование метгемоглобина. Нитриты, анилин и его производные, фенилгидразин, толуидин и ксилидин, нитро - и динитробензол, моно - и динитрофенол, нитропроизводные толуола, нитроглицерин, нитроцеллюлоза, нафталин, дихлорбензол, полифенолы

•Лекарственные препараты. Соединения золота, ртути, Д-пеницилламин, анальгетики, некоторые антибиотики (аминогликозиды, сульфаниламиды, рифампицин тетрациклин с просроченным сроком годности), противоопухолевые препараты, противосудорожные, рентгеноконтрастные вещества

•Наркотики. Героин, кокаин

2Химические вещества, вызывающие развитие доброкачественных опухолей мочевого пузыря с последующей трансформацией в рак

•Ароматические аминосоединения (бензидин, альфа - и бета-нафтиламин, дианизидин)

3Патологию почек могут вызвать физические вредные факторы (ио-

низирующее излучение, вибрация, неблагоприятные метеоусловия)

29

Характер токсического поражения почек зависит:

•От химического состава токсического вещества

•От количества токсического вещества, попавшего в организм

•От пути поступления яда

•От исходного состояния почек

Клинические факторы риска нефротоксичности

•Возраст (после 50 лет снижается скорость клубочковой фильтрации и возможность почек к репарации)

•Предшествующие болезни

•Болезни, сопровождающиеся повышенной экскрецией белка (миеломная болезнь, сахарный диабет), а также употребление пищи, богатой белком

•Действие одновременно нескольких токсических веществ, особенно сочетание свинца и кадмия.

Токсические нефропатии проявляются

•В виде острой почечной недостаточности (ОПН) при остром отравлении нефротоксичными ядами (соли тяжелых металлов, отравление пестицидами, гемолитическими ядами, гликолями, а также при укусах змей, насекомых, при употреблении ядовитых грибов и др)

•В виде тубулоинтерстициальных нефропатий

•В виде острого и хронического гломерулонефрита (препараты золота, ртути, висмут и его соединения и др.)

Тубулоинтерстициальные нефропатии

Чаще развиваются при интоксикации кадмием, свинцом, органическими растворителями, наркотиками, алкоголем, анальгетиками, при контакте с кремнием.

Особенности тубулоинтерстициальных поражений при различных интоксикациях

Кадмиевая нефропатия

•Кадмий очень длительно выделяется из организма (до 10-30 лет)

•Накапливается преимущественно в почках, вызывая тубулоинтерстициальный нефрит, для которого характерна:

-высокая протеинурия с выделением низкомолекулярных белков (бета-2 микроглобулинов)

-Развитие полного синдрома Фанкони (генерализованная дисфункция проксимальных канальцев), проявляющегося полиурией, жаждой, канальцевым ацидозом, почечной глюкозурией, фосфатурией, гипофосфатемией, аминоацидурией, тубулярной протеинурией, потерей натрия, калия, кальция, диффузной остеомаляцией

30

-Синдром урикозурии, уролитиаза

-Снижение клубочковой фильтрации (в тяжелых случаях)

-Повышенная экскрецией кадмия с мочой. Критическая концентрация кадмия в моче около 10 мкг

Свинцовая нефропатия

Развивается на фоне общей симптоматики хронической интоксикации. Характерными признаками свинцовой нефропатии является:

-Не резко выраженный мочевой синдром (изолированная, нередко минимальная протеинурия)

-Синдром Фанкони неполный (чаще у детей, при тяжелой бытовой свинцовой интоксикации), проявляющийся аминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией

-Синдром гиперурикемии

-Уратный нефролитиаз

-Артериальная гипертензия с синдромом гипоренинемического гипоальдостеронизма

-Экскреция с мочой лизосомального фермента, N-ацетил-бета-D- глюкозаминидазы (единственный маркер свинцовой нефропатии на ранних стадиях заболевания)

Кремниевая нефропатия

В клинике ведет фиброз легких. Нефропатия является редким и тяжелым осложнением силикоза в виде иммунокомплексного, экстракапиллярного нефрита, развитие которого связывают с экскрецией кварца посредством клубочковой фильтрации, повреждением клубочков, отложением кварца в субэпителиальных и субэндотелиальных слоях базальной мембраны с развитием гломерулонефрита. Клинически кремниевая нефропатия проявляется:

-Нефротическим синдромом с микрогематурией

-Синдромом иммунных нарушений, обнаружением антинуклеарного фактора (АНФ) в крови

-Синдромом ХПН через год от начала заболевания

Нефропатия, вызываемая бета нафтолом

Бета-нафтол относится к ядам, хроническая интоксикация которым проявляется, прежде всего, поражением почек

-Дизурическими явлениями с признаками хронического цистита

-Микрогематурией,

-Небольшой протеинурией

-Снижением эффективного почечного плазмотока

-Увеличением клубочковой фильтрации

31

-Клиникой НЦД

-Астено-невротическим синдромом

-Токсическим действием на кровь (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения)

-Может быть дерматит, хронический конъюнктивит

Поражение почек по типу мембранозного и иммунокомплексного гло-

мерулонефрита (по классификации ВОЗ, 85,87,88).Оно может быть вызвано:

-Препаратами золота, которые обладают сродством к митохондриям проксимальных почечных канальцев и приводят к появлению протеинурии, дают нефротический синдром, ХГН

-Соединениями ртути (хлорид ртути), которые приводят к развитию иммунокомплексного гломерулонефрита, а неорганические соединения ртути (сулема) вызывают острый некроз почечных канальцев

-Органическими растворителями (возможно образование антител к базальной мембране клубочка, что может стать причиной развития синдрома Гудпасчера)

-Углеводородами (четыреххлористый углерод, трихлорэтилен), которые также могут стать причиной развития синдрома Гудпасчера

-Висмутом и его соединениями, которые вызывают такие же изменения, как свинец

-Ураном. Но уран не дает хронического эффекта, он вызывает острый некроз проксимальных почечных канальцев

-Лекарственными препаратами: Д-пеницилламином, анальгетиками (хроническому нефриту, который вызывают анальгетики, часто сопутствует острый папиллярный некроз), комплексонами (ЭДТУ). Острый интерстициальный нефрит дает тетрациклин с просроченным сроком годности

Предварительные медицинские осмотры

Кработе с ядами, обладающими нефротоксичностью, не допускаются:

•Лица, страдающие хроническими заболеваниями почек, часто рецидивирующими

Периодический медицинский осмотр

Поражение почек нередко просматривается на медицинских осмотрах, так как не является ведущим клиническим синдром (кроме хронической интоксикации кадмием и бета нафтолом), кроме того, при контакте со многими нефротоксичными соединениями общий анализ мочи (по приказу МЗ РФ №90), не является обязательным исследованием.

32

•Важно помнить, что поражение почек может быть связано с интоксикацией только тогда, когда есть другие клинические признаки воздействия токсического вещества на организм работающего.

•Необходимо выяснить, не принимал ли человек нефротоксичные лекарственные препараты, не проводилось ли ему многократное рентгеноконтрастное исследование почек.

•Критерием для выявления лиц с возможным поражением почек при контакте с толуидином, бензидином, нафтиламином, является обнаружение гематурии, и выявление патологии в мочевом пузыре при цистоскопии

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

-Анализ мочи

-Анализ крови

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

- Анализ мочи (повторно), проба Нечипоренко, УЗИ почек, ренограмма

Консультации специалистов обязательные

-консультация уролога (при контакте с бензидином, толуидином, бетанафтиламином).

Перечень необходимых диагностических исследований в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

Перечень всех необходимых лабораторных исследований определяется в зависимости от вида токсического вещества, но при подозрении на токсическую нефропатию обязательно выяснить

-Не употреблял ли больной продукты или алкоголь, не прошедшие должного контроля (контрабандный спирт может содержать большое количество свинца)

-Не употреблял ли наркотики

-Не увлекается ли самолечением (анальгетики, диуретики, мази ртутные)

-Не подвергался ли облучению или многократным инъекциям контрастных веществ

Необходимые исследования при подозрении на токсическую нефропатию

-Общий анализ мочи, клиренс эндогенного креатинина, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, суточная протеинурия, количество уратов в суточной моче, кальций и фосфор в моче, электролиты в моче

-Мочевая кислота, мочевина, креатинин, КЩС, кальций и фосфор в крови, электролиты, белковые фракции, холестерин, иммуноглобулины, ЦИК, комплемент, билирубин, антинуклеарный фактор (по показаниям), антитела к базальной мембране клубочков

33

-Суточная экскреция с мочой кадмия, свинца, ртути, определение фенола в моче (при контакте с бензолом)

Обязательные инструментальные исследования

- Ренограмма, УЗИ почек, нефробиопсия по показаниям, цистоскопия

Консультации специалистов обязательные

- Консультация нефролога, консультация уролога (по показаниям)

Лечебные мероприятия

Лечение ОПН проводится в специализированных токсикологических центрах (борьба с шоком, форсированный диурез, гемотрансфузии, коррекция вод- но-электролитных расстройств) с последующим долечиванием (при необходимости) в специализированном отделении (нефрология), в терапевтическом отделении или в амбулаторно-поликлинических условиях

-Лечение токсических нефропатий проводится одновременно с лечением других синдромов при хронических интоксикациях и зависит от характера поражения почек Лечение длительное, от нескольких месяцев до 1-2 лет

Врачебно-трудовая экспертиза

Контакт с нефротоксичными ядами должен быть исключен

1.5. Токсическое поражение нервной системы (профессио-

нальные нейротоксикозы)

Определение: К нейротоксикозам относят интоксикации, при которых клиническая картина характеризуется нарушением функции центральной и периферической нервной системы

Промышленные яды, оказывающие преимущественное действие на нервную систему:

--металлическая ртуть, марганец, тетраэтилсвинец, сероуглерод, соединения мышьяка и др.

Промышленные яды политропного действия (яды, которые одновременно поражают другие органы и системы):

34

-Бензол и его гомологи, свинец, акрилаты, винилхлорид, хром, угарный газ и т.д.

Выделяют:

•Острые нейроинтоксикации

•Хронические нейроинтоксикации

Клинические синдромы при острых отравлениях нейротропными ядами

•Токсическая кома развивается при отравлении веществами

-наркотического действия (бензол),

-веществами, которые приводят к резкой гипоксии мозга (угарный газ, метгемоглобинообразователи),

-веществами, которые нарушают микроциркуляцию и реологию крови, что приводит к развитию множественных очагов некроза в коре, подкорке, к отеку мозга

•Острый интоксикационный психоз

-При отравлении такими ядами как тэтраэтилсвинец (ТЭС), сероуглерод, бензин и др.

Последствия острых отравлений

•Астеноорганический синдром, астеновегетативный синдром

•Псевдопаралитический, шизофреноподобный (ТЭС, сероуглерод), эпилептиформный синдром, за счет нарушения ликвородинамики (ТЭС, анилин, мышьяк, ФОС)

•Гипоталамический синдром, с вегетативной дисфункцией, пароксизмами (ТЭС, толуол)

•Корсаковский синдром (ТЭС, угарный газ, анилин), мозжечкововестибулярный (ртуть, наркотические яды)

•Синдром энцефаломиелополиневропатии, синдром миелополиневропатии, неврит слухового нерва, зрительного нерва, полиневропатии верхних и нижних конечностей (таллий, ФОС, мышьяк)

•Синдром экстрапирамидных нарушений (мышьяк, сероводород, угарный газ)

•Пост интоксикационные синдромы, которые развиваются после безсимптомного периода (поздние невриты после острого отравления фосфорорганическими соединениями, сероводородом). Паркинсонизм после острого отравления окисью углерода.

Клинические синдромы при хронических интоксикациях

•Синдром вегетативно-сосудистой дисфункции, астеновегетативный синдром

35

•Токсическая энцефалопатия

-Астеноорганический, мозжечково-вестибулярный, вегетативновестибулярный, гипоталамический, экстрапирамидный, эпилептиформный, синдром корковых и психопатологических нарушений, синдром энцефаломиелополиневропатии

•Синдром полиневропатии (сенсорной, вегетосенсорной, сенсомоторной)

•полиневропатии могут развиваться при отравлении соединениями мышьяка, свинца, таллия, ртути, золота, при отравлении растворителями (акриламид, метилбутилкетон, гексан, содержащимися в красках, клее)

•При решении вопроса о возможной связи полиневропатии с профессией врачу следует помнить, что полиневропатии могут быть при лечении цитоста-

тиками, изониазидом, витамином В6 в больших дозах, при лечении левомицетином, гидралазином.

•Полиневропатии могут быть дисметаболические (недостаток витамина В12, пеллагра, гипотиреоз, миеломная болезнь, сахарный диабет) и паранеопластические.

•Необходимо иметь в виду, что изолированное поражение периферической нервной системы при хронических интоксикациях встречается редко.

Предварительные медицинские осмотры

Кработе с токсическими веществами не допускаются:

-Лица с органическими заболеваниями ЦНС, со стойкими выраженными нарушениями функции

-С хроническим заболеванием периферической нервной системы с выраженным функциональными нарушениями

-С психическими заболеваниями. С наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

Примечание. Противопоказания расширяются в зависимости от вида токсического вещества

Периодические медицинские осмотры «Группа риска» по профессиональному заболеванию

-Лица с астеническим синдромом на фоне вегетативной дисфункции.

-Лица с неврозоподобными нарушениями в сочетании с вегетативной дисфункцией.

-Лица только вегетативной дисфункцией (гипергидроз, дистальная гипотермия, лабильность пульса, лабильность А/Д, положительный симптом Паля, Боголепова, белого пятна, температурная асимметрия).

-Лица с симптоматикой вегетативно сенсорной полиневропатии.

36

-Лица с изменением психологического статуса (по результатам тестирования)

-. Со сниженной вестибулярной реактивностью (при контакте с наркотическими ядами). С сужением полей зрения, нарушением цветоощущения. При нарушении некоторых биохимических показателей обмена (при действии политропных ядов). При превышении биологических ПДК (БПДК) по токсическим веществам, или их метаболитам в биологических средах (при отравлении металлами – поиск яда в биологических средах, при отравлении угарным газом – определение карбоксигемоглобина в крови, метгемоглобина в крови, холинэстеразы и т.д.)

Перечень диагностических исследований при проведении медицинских осмотров

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови, поиск яда или его метаболитов в биологических средах

Дополнительные методы исследования

-Психологическое тестирование. Определение полей зрения. Реовазография верхних и нижних конечностей. Электромиография верхних и нижних конечностей. Образцы почерка в сравнении с предварительным медосмотром (при контакте с марганцем, ртутью), тест на толерантность к глюкозе.

Консультации специалистов обязательные

- Невропатолог, психиатр (при действии психонейротропных ядов)

Консультации специалистов по показаниям

- Эндокринолог, стоматолог, дерматолог

Перечень диагностических исследований при обследовании в ППЦ

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови, мочи, кровь на сахар, билирубин, холестерин, триглицериды, липопротеиды, копропорфирины в моче, аминолевулиновая кислота в моче

Дополнительные лабораторные исследования

- Кровь на ревматоидный фактор, клетки LE

Обязательные инструментальные исследования

- ЭКГ, Электротермометрия, ЭМГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, глазное дно, ЭхоЭГ,

Дополнительные инструментальные исследования

- Рентгенограмма черепа, электронистагмография, оценка вестибуловегетативных реакций, МРТ головного мозга, адаптометрия (световая и темновая), психологическое тестирование, диэнцефальные пробы

Консультации специалистов обязательные

• невропатолог

37

Консультации специалистов по показаниям

•Психиатр, психолог, отоневролог, стоматолог, гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог

Лечебные мероприятия

Профилактические

Рациональное питание, прием энтеросорбентов, витаминов с микроэлементами, адаптогенов, седативных препаратов. Санаторно-курортное лечение, гидротерапия в условиях здравпункта, профилактория, поликлиники

Лечение больных с острыми отравлениями

Проводится в токсикологических центрах

Лечение больных с хронической интоксикацией

Проводится в условиях стационара ППЦ, в обычных неврологических стационарах, в условиях дневного стационара в поликлинике, в амбулаторнополиклинических условиях, в профилактории, в специализированных санаториях (седативная терапия, инстенон форте по 1т 3 раза в течение 4 недель, актовегин форте 200мг 3 раза. Ксефокам, при выраженном болевом синдроме, энцефабол 300-600 мг\сут.,мильгамма100 в течение от 6 недель до 2-4 месяцев, тиоколовая кислота 200мг 3 раза 4 недели, витамины А, С, Е, группы В, магне- В6, нейромультивит 2-3 т\сут 4-6 недель и другая терапия, назначаемая невропатологом в зависимости от клинических проявлений). Физиолечение (электрофорез прозерина, магнитотерапия, ИРТ.

Сроки лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе

Лечение может проводиться в дневном стационаре, в условиях профилактория. Продолжительность лечения –3-4 недели, повторные курсы 2 раза в год, с использованием трудового больничного листа (если рабочий остается на прежнем рабочем месте)

Критерии завершенности этапа

-Исчезновение функциональных нарушений со стороны нервной системы, исчезновение сосудистых нарушений, нормализация артериального давления. Нормализация сна. Уменьшение боли и парестезий в конечностях, уменьшение тремора, вестибулярных расстройств

Врачебно-трудовая экспертиза

•При начальных признаках интоксикации (кроме марганцевой) - временное трудоустройство по трудовому больничному листу, затем больной трудоспособен в своей профессии при динамическом наблюдении в ППЦ

•Лиц с умеренными и выраженными формами интоксикации трудоустраивают через МСЭК

38