Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии

Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка

иДВЕНАДЦаТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ВПРАКТИКЕ врача амбулаТОрного звена

учебно-методическое пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей

Оренбург 2011

Список сокращений

ECK-клетки – энтерохромаффиноподобные клетки АД – артериальное давление БОЖ – болезнь оперированного желудка

ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ

НПВП – нестероидные пртивовоспалительные препараты НР – Helicobacter pylori

ПЦР – полимеразная цепная реакция СО – слизистая оболочка СОЖ – слизистая оболочка желудка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРК – синдром раздраженного кишечника ФГС – фиброгастродуоденоскопия ХГ – хронический гастрит ХД – хронический дуоденит

ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиограмма ЯБ – язвенная болезнь

ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

3

Содержание

4

5

Введение

Несмотря на развитие специализированной врачебной помощи, большую часть лечебно-профилактической работы в поликлинике по-прежнему выполняет участковый врач-терапевт. Он наиболее близок к профессии врача общей практики (семейного врача), что требует от него глубоких знаний анамнеза, семейного уклада, профессиональной деятельности пациента, его реакции на тот или иной вид лечения и, что самое главное, глубоких и обширных знаний в смежных дисциплинах. Одними из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью в поликлинику являются заболевания желудочно-кишечного тракта, поэтому перед участковым врачом стоит задача не только правильно диагностировать болезнь, но и подобрать оптимальную схему лечения пациента в соответствии с его финансовыми возможностями. С учетом перехода современного здравоохранения на систему обязательного медицинского страхования, когда каждый этап обследования и лечения больного оплачивается врачу через страховую компанию после экспертной оценки врачебных действий, становится важным назначение необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования больного.

Настоящее учебное пособие предназначено для того, чтобы помочь врачам амбулаторно-поликлинического звена определиться с тактикой ведения пациентов с некоторыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими, как хронический гастрит, язвенная болезнь, синдром неязвенной диспепсии.

6

1.Синдром неязвенной диспепсии

Всоответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Multinational Working Teams to Develop Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders), состоявшегося в ноябре 1999 г. в

г.Риме во время 7-й Объединенной европейской недели гастроэнтерологии (так называемые Римские критерии II), синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дис-

комфорта, локализованное в подложечной области бли-

же к срединной линии. Последнее уточнение представляется важным, поскольку боли, локализованные в области правого или левого подреберья, уже не будут относиться к синдрому диспепсии.

Под дискомфортом в данном определении понимается комплекс субъективно неприятных симптомов, которые пациент идентифицирует не как боль, а как ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, тошноту, раннее насыщение.

Симптомокомплекс, свойственный синдрому диспепсии, необходимо отличать от такового при гастроэзофагальной рефлюксной болезни (преобладают изжога и жгучие боли в области мечевидного отростка) и синдроме раздраженного кишечника (боли в животе связаны с опорожнением кишечника и сопровождаются нарушением частоты дефекации и консистенции стула).

В зависимости от причин, вызывающих появление диспепсических жалоб, выделяют органическую и функциональную (неязвенную) диспепсию. Об органической диспепсии говорят в тех случаях, когда в процессе обследования больного выявляются такие заболевания, как язвенная болезнь, опухоли желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др. Если при тщательно проведенном

7

диагностическом поиске указанные заболевания удается исключить, то пациенты (в тех случаях, когда диспепсические жалобы продолжаются в общей сложности в течение года не менее 12 нед.) рассматриваются как страдающие синдромом неязвенной диспепсии (шифр К-30 по МКБ X).

1.1. Клинические варианты неязвенной диспепсии

В зависимости от преобладания в клинической синдрома неязвенной диспепсии тех или иных симптомов выделяют язвенноподобный и дискинетический варианты.

Различия между ними представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические особенности различных вариантов неязвенной диспепсии

Если имеющиеся у больного диспепсические симптомы полностью не укладываются в тот или иной основной вариант, они идентифицируются как неспецифический вариант неязвенной диспепсии. Возможно также сочетание синдрома неязвенной диспепсии с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника.

8

1.2. Эпидемиология

Диспепсические расстройства относятся к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии в популяции в развитых странах Западной Европы, США, Канаде составляет 30-40%, достигая в странах Африки 60% и выше. При этом на долю органической диспепсии приходится 35-50% всех случаев этого синдрома, на долю неязвенной (функциональной) диспепсии – 50-65%.

1.3. Этиология и патогенез

При отсутствии у больных с синдромом диспепсии язвенной болезни, рака желудка, желчнокаменной болезни и др. причиной возникновения диспепсических расстройств прежде считался хронический гастрит, как правило, ассоциированный с пилорическим хеликобактером (Н.pylori). Однако проведенные в последние годы исследования показали, что не существует корреляции между изменениями слизи-

стой оболочки желудка и наличием у больных диспепсических жалоб, и подавляющее число больных с хроническим гастритом чувствуют себя субъективно здоровыми.

Исследования, проведенные в последние годы показали также, что у больных с синдромом неязвенной диспепсии от-

сутствуют различия в уровне секреции соляной кислоты по сравнению со здоровыми. Среди этих пациентов не отмечается также большей распространенности курения, употребления алкогольных напитков, чая и кофе, а также применения нестероидных противовоспалительных препаратов по сравнению с пациентами, страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниями.

Важным фактором патогенеза синдрома неязвенной диспепсии, значение которого можно уже в настоящее время считать доказанным, являются нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Более того, обнару-

9

жена связь определенных диспепсических жалоб с конкретными нарушениями двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 2

Взаимосвязь различных патофизиологических механизмов функциональной диспепсии

с клиническими симптомами

Расстройства аккомодации желудка (под аккомодацией здесь понимают способность фундального отдела желудка к расслаблению после приема пищи), выявляемые у 40% больных с неязвенной диспепсией, приводят к нарушению распределения пищи в желудке и раннему насыщению. Гастропарез, выявляемый у многих больных с дискинетическим вариантом неязвенной диспепсии, обусловливает появление таких жалоб, как чувство переполнения в подложечной области после еды, тошнота, рвота. При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперсенситивность).

10