Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

1.4.Диагностика

идифференциальная диагностика

Симптомокомплекс, свойственный неязвенной диспепсии, не является специфичным, поэтому диагностика этого синдрома строится в соответствии с его определением на исключении заболеваний, входящих в круг органической диспепсии (в первую очередь язвенной болезни, рака желудка, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы). Необходимо также помнить о возможности вторичного нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при сахарном диабете, системной склеродермии).

При обследовании больных в обязательном порядке проводятся клинический и биохимический анализы крови, уль-

тразвуковое исследование органов брюшной полости, гастродуоденоскопия, по показаниям – рентгенологическое исследование со взвесью сульфата бария, компьютерная томография. При наличии симптомов, указывающих на нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применяют электрогастрографию, сцинтиграфию желудка с изотопами технеция и индия.

При постановке диагноза неязвенной диспепсии необходимо обязательно обращать внимание на наличие так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags), обнаружение которых исключает диагноз неязвенной диспепсии и требует проведения тщательного диагностического поиска с целью выявления более серьезного органического заболевания.

Симптомами тревоги у больных с синдромом диспепсии являются:

•лихорадка;

•дисфагия;

•видимая примесь крови в кале;

11

•немотивированное похудание;

•анемия;

•лейкоцитоз;

•ускорение СОЭ;

•симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте

старше 45 лет.

1.5. Лечение

Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии представляет собой сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы. В последнем 6-м издании наиболее авторитетного в настоящее время руководства по гастроэнтерологии (Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 1998) общие мероприятия, проводимые при лечении больных с неязвенной диспепсией, сформулированы в виде заповедей для практических врачей (табл. 3).

Таблица 3

Заповеди при лечении больных с неязвенной диспепсией

Определите причину, заставившую больного обратиться за медицинской помощью. Тщательно выясните медицинский, семейный и социальный анамнез больного. Это позволит выявить стрессы, которые вызвали ухудшение самочувствия.

Выясните, не могли ли изменения рациона питания или прием какихлибо лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспепсических жалоб. Убедите пациента в необходимости отказа от курения, кофе, алкоголя.

В беседе с больным характеризуйте неязвенную диспепсию как реально существующее заболевание. Избегайте говорить пациенту, что вся причина имеющихся у него жалоб «в его голове».

Обсудите с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастроинтерстициальной моторики, повышенную висцеральную чувствительность, нарушенную нервную регуляцию двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

12

При обдумывании плана лечения ставьте перед собой реальные цели. Имейте в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением.

В случаях рефрактерности диспепсических симптомов не забывайте о возможности их психогенной природы, обращайтесь за помощью к психологу или психотерапевту.

Из лекарственных препаратов при язвенноподобном ва-

рианте функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты (Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса). У части пациентов (примерно у 20–25%) может оказаться эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что, даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни.

В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению прокинетиков – препара-

тов, нормализующих двигательную функцию желудочнокишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы

относятся, прежде всего, блокаторы допаминовых рецепторов: метоклопрамид и домперидон (Мотилиум). Примене-

ние метоклопрамида (особенно длительное) признано в настоящее время не вполне желательным, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает у большого числа больных (20-30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций.

Фармакодинамические свойства Мотилиума связаны с его блокирующим действием на периферические допаминовые рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает антродуоденальную координацию.

13

Анализ результатов европейских двойных слепых исследований, посвященных применению Мотилиума в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии в дозах 5-20 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 нед, показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила – при сопоставлении с эффектом плацебо – от 61 до 85%. В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные ре-

зультаты применения Мотилиума у больных с неязвенной диспепсией были достигнуты у 88% пациентов. Параллельно с уменьшением выраженности клинических симптомов у больных наблюдалось и улучшение эвакуации из желудка твердой и жидкой пищи.

В ходе проходившего в марте 1999 г. в Мадриде конгресса, посвященного функциональным заболеваниям органов пищеварения, был предложен и одобрен алгоритм диагностики и лечения при синдроме неязвенной диспепсии (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм обследования больных с синдромом диспепсии

14

2. Хронический гастрит

Хронический гастрит (шифры K 29.3-6 по МКБ X) – является понятием клинико-анатомическим, он характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, нарушением физиологической регенерации и прогрессирующей вследствие этого атрофией специализированного железистого эпителия с нарушением моторной, преимущественно секреторной, а также в ряде случаев и инкреторной функции желудка.

Клинически хронический гастрит (ХГ) – рецидивирующее

заболевание с медленным прогрессированием; может проте- кать латентно либо проявляться синдромами желудочной или кишечной диспепсии, нередко на фоне неврастении или астенодепрессивных нарушений, обычно легко выраженных. Наряду с этим в литературе существует точка зрения на ХГ как на чисто морфологическое понятие.

2.1. Эпидемиология

ХГ – самое распространенное заболевание системы пищеварения, которым страдает около 50 % взрослого населения. Как правило, он предшествует или сопутствует таким серьезным по течению и прогнозу заболеваниям, как язвенная болезнь (ЯБ) и рак желудка.

2.2. Этиология и патогенез

Слизистая оболочка здоровых людей наделена большими возможностями физиологической и репаративной регенерации в ответ на повреждение любого характера. Способность к обновлению, которая занимает от 3 до 6 дней, генетически обусловлена. Среди причин ХГ традиционно выделяют экзогенные:

– нарушения качественного и количественного состава

пищи, режима, стереотипа питания;

15

–химические, механические и термические влияния;

–действие профессиональных вредностей (пары жирных

кислот и щелочей, угольная, силикатная пыль и др.);

–злоупотребление алкоголем и его суррогатами (цитоток-

сическое действие), курение;

–некоторые лекарственные воздействия (нестероидные противовоспалительные средства, препараты калия, некото-

рые антибиотики, наперстянка и др.);

–инфицирование слизистой оболочки желудка (преимущественно антрального отдела) пилорическим хеликобакте-

ром (Helicobacter pylori);

эндогенные причины ХГ:

–трудныедляверификациивисцеро-висцеральныевлияния;

–обменно-эндокринные нарушения;

–тканевая гипоксия на фоне сердечной недостаточности,

портальной гипертонии, железодефицитной анемии;

–аллергия различного рода, особенно часто пищевая. Крайне широкое использование в последнее время населением непривычных импортных продуктов и напитков создает реальные предпосылки к резкому увеличению частоты аллергических гастритов как острых, так и хронических.

В процессе регенерации слизистая оболочка проходит две фазы: клеточной пролиферации и специализации, при которой эпителиальные клетки приобретают специфические функции. Все экзо- и эндогенные факторы отрицательно воздействуют преимущественно на вторую фазу, резко ее подавляя. При этом пролиферация сохраняется, но развиваются неполноценные клетки, неустойчивые к любым воздействиям, быстро гибнут, прогрессируют атрофические изменения слизистой оболочки желудка, что сопровождается падением секреторной активности слизистой оболочки в целом.

С патогенетических позиций Strickland и McKay (1973), а позднее (в 80-е годы) немецкие гастроэнтерологи выделили несколько типов ХГ.

16

1.ХГ типа А – аутоиммунное заболевание неясной природы, локализуется в фундальном отделе (тело и свод) желудка. Антральный отдел при этом остается интактным. Он характеризуется появлением антител к обкладочным клеткам

игастромукопротеиду (внутренний фактор Кастла). Морфологически у подобных больных имеют место прогрессирующая атрофия желудочных желез, очаги кишечной метаплазии, а также незначительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки с гиперплазией G-клеток и повышением выделения гастрина. В функциональном отношении наблюдается разной степени выраженности секреторная недостаточность вплоть до ахилии. Этот вид ХГ часто сочетается с анемией АддисонаБирмера, любыми дисплазиями и раком желудка.

2.ХГ тип В начинается нередко в молодые годы с поверхностных изменений слизистой оболочки в антральном отделе с последующим углублением морфологических изменений, нарастанием лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственной пластинке, появлением фолликулов, нередко эрозий и кишечной метаплазии желудочного эпителия. Эти изменения могут иметь двоякое продолжение. Один из вариантов – вовлечение в процесс двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием (гастро)пилородуоденита. Второй – распространение воспалительных изменений в проксимальном направлении с постепенным переходом в так называемый АВ-гастрит. Именно при ХГ типа В часто в антральном отделе обнаруживают колонии Helicobacter pylory (HP), которым придают этиологическую роль.

Гипотеза о том, что этиологическим агентом заболеваний желудка может быть микроорганизм, возникла более 100 лет назад. В начале 80-х годов ХХ века Барри Б. Маршал и Робин Уорен (Австралия) начали систематические исследования микрофлоры желудка и вскоре обнаружили под слоем слизи на поверхности эпителия мелкую изогнутую палочку, покрытую гладкой оболочкой и обладающую 5 жгутиками (рисунке 2).

17

Рисунок 2. Helicobacter pylori (вид под микроскопом)

Микроб получил название Campylobacter pyloridis. После этого палочку стали выделять у всех лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и у 75% больных с язвой желудка. Вскоре открытие Б. Маршала было подтверждено другими исследователями. Однако для доказательства этиологической роли Campylobacter pyloridis в происхождении заболеваний желудка не хватало еще одного важного факта, а именно экспериментального воспроизведения заболевания. Поскольку соответствующие экспериментальные модели тогда не были известны, Б. Маршалу пришлось прибегнуть к самозаражению и выпить раствор с культурой, полученной от 65-летнего больного хроническим гастритом. На 7-й день появились диспепсические явления, а на 10-й день после заражения определялись эндоскопические признаки гастрита. Таким образом вопрос был полностью решен. В последующем видовое название нового микроба было исправлено, и он стал именоваться Campylobacter pylori, а в 1989 г. его выделили в самостоятельный род – Helicobacter.

H.pylori и слизистая оболочка

Спектр неблагоприятного влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки необычайно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреазы, фосфолипазы, протеазы), а также различные цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. H.pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке интерлейкинов, лизосо-

18

мальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Бактерия обладает рядом свойств, обеспечивающих геликобактерам возможность преодолевать защитные барьеры в полости желудка, слой слизи, прикрепляться (адгезировать) на покровном желудочном эпителии, проникать в собственную пластинку, индуцируя иммунную защиту и вызывая специфическое воспаление с явлениями альтерации, экссудации и пролиферации. Описано несколько штаммов H.pylori. К настоящему времени установлено, что этот микроорганизм наряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуцирует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, супероксиддисмутазу, белок – ингибитор секреции HCl, вакуолизирующий цитотоксин и ряд других веществ, оказывающих на ткани желудка и ДПК деструктивное воздействие.

Обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гастрина и снижению выработки соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, ведет к прогрессированию дуоденита и превращению эпителия кишки в эпителий, свойственный антральному отделу желудка (метаплазия), что создает условия для заселения H.pylori. В дальнейшем, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, I группа крови, курение, прием ульцерогенных лекарственных препаратов, частые стрессы, алиментарные погрешности), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Патогенные ферменты и токсины, вырабатываемые H.pylori, вовлечены в процесс опухолевой трансформации. Так, один из токсинов приводит к вакуолизации клеток слизистой оболочки желуд-

19

ка и способствует их раковому перерождению. С другой стороны, H.pylori расщепляет мочевину с образованием аммиака, активизирует процессы перекисного окисления липидов и повышает концентрацию свободных радикалов, что также стимулирует процессы канцерогенеза. В 1995 г. Международной ассоциацией по изучению рака (IARC) H.pylori признан канцерогеном I класса и определен как важнейшая причина рака желудка у человека. Бактерия, вызывая изменения в слизистой оболочке желудка и ДПК, длительно сохраняется, так как микроорганизм не в состоянии элиминировать, если не проводится соответствующая медикаментозная эрадикационная терапия.

Рисунок 3. Роль H.pylori в развитии гастрита

20