Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

3.5. Клиническая картина

Иногда заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. В некоторых случаях только возникновение осложнений (перфорация, кровотечение) позволяет впервые заподозрить это заболевание. Однако в большинстве случаев клиническая картина весьма типична. Основным симптомом неосложненной язвенной болезни является боль – режущая, пронизывающая, иногда схваткообразная, реже тупая и слабая. Выраженность болевого синдрома обусловлена глубиной язвенного кратера, степенью нарушения двигательной функции желудка, его привратника и двенадцатиперстной кишки, а также индивидуальной чувствительностью больного.

Боли локализуются чаще всего в эпигастральной области. При язве желудка, особенно высоко расположенной, они обычно иррадиируют вверх и влево, в левую половину грудной клетки. При пилородуоденальных язвах боли иррадиируют в спину, в правое подреберье, под правую лопатку. При язвах верхнего отдела желудка боли локализуются под мечевидным отростком, за грудиной, в области сердца. Во время приступа больные стремятся занять вынужденное положение (ложатся на живот, иногда подводят согнутые ноги к животу и т. д.), в котором боли несколько стихают.

Другой характерной особенностью болей при язвенной болезни являются определенные ритмы их появления в течение суток и связь с приемом пищи. В зависимости от приема пищи различают ранние, поздние, а также голодные и ночные боли. Ранние боли, возникающие вскоре после приема пищи, характерны для язв желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки наблюдаются голодные, ночные и поздние (через 1,5-4 ч после еды) боли. Приём пищи обычно приносит облегчение. Весьма типично стихание боли после при-

41

ема натрия гидрокарбоната (питьевая сода) и других антацидных препаратов.

Указанная ритмичность в возникновении болевого симптома обычно характерна для неосложненных язв. При сочетании язвенной болезни с хроническим гастритом, хроническим дуоденитом, при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы или желчного пузыря боли обычно теряют характерный ритм, нередко становятся постоянными, чаще отмечаются ранние боли. Следует иметь в виду, что существуют и безболевые формы язвенной болезни.

Боли обычно сочетаются с рядом диспепсических симптомов: тошнотой, рвотой, изжогой и отрыжкой. Изжога – ощущение жжения в нижней трети грудины – является наиболее частым спутником язвенной болезни, нередко задолго предшествующим ее развитию. Подобно боли изжога возникает в течение суток ритмично: натощак, в определенной связи с приемом пищи, в ночные часы. Мучительные изжоги изнуряют больных, заставляют их многократно прибегать к приему соды. Возникновение изжоги связано с забрасыванием желудочного содержимого в пищевод, что приводит со временем к развитию в нем воспалительных изменений – рефлюкс-эзофагита.

Рвота может наблюдаться как при осложненной, так и

при неосложненной язве; обычно она возникает на высо- те болей, как правило, приносит облегчение, в связи с чем больные нередко вызывают ее искусственно. Рвотные массы обычно не содержат остатков пищи и состоят из кислого желудочного содержимого, слизи, иногда примеси желчи. Рвота обычно предшествует повышенной саливации или сопровождается ею.

Отрыжка (кислым, пищей, воздухом) наблюдается почти у каждого второго больного. Отрыжка неприятным тухлым запахом наблюдается при стенозе привратника. Она часто сочетается с изжогой.

42

У страдающих язвенной болезнью отмечаются выраженные нарушения двигательной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно это наклонность к гипертонусу, гиперперистальтике и спазмам с нарушением эвакуации пищи из желудка. В механизме развития рвоты, изжоги и отрыжки существенная роль принадлежит нарушениям двигательной функции желудка, в частности появлению антиперистальтики. Выявляется определенный параллелизм между нарушениями моторной функции пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и выраженностью болевого синдрома.

Запоры – частый спутник язвенной болезни. Они возникают вследствие спазма толстой кишки нервно-рефлекторного генеза (спастическая дискинезия). Появлению запоров способствует так называемая щадящая, бедная клетчаткой диета, которой придерживаются больные, особенно в периоде обострения болезни. Длительно существуя, функциональная нервно-мышечная дискинезия кишечника может способствовать развитию колита.

Аппетит при несложнённой форме язвенной болезни обычно сохранен, а иногда даже больные испытывают «волчий голод», что связано с наклонностью к развитию гипогликемии. Заметив, что боли на какой-то период после еды стихают, больные начинают прибегать к частому приему пищи. Обычно это наблюдается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, реже – при ее локализации в желудке.

При язве желудка, обычно сочетающейся с хроническим гастритом, аппетит нередко бывает понижен, а появление ранних болей после приема пищи заставляет больных воздерживаться от еды.

Внешний вид и состояние больных обычно не имеют особенностей, хотя язвенной болезнью чаще страдают лица астенической конституции. Довольно часто выявляются рас-

43

стройства вегетативной нервной системы с преобладанием повышенного тонуса парасимпатической нервной системы: цианоз кистей и влажность ладоней, усиленное потоотделение, выраженный красный, реже белый дермографизм, температурные асимметрии. Язык обычно обложен беловатым налетом. На слизистой оболочке корня языка нередко обнаруживаются единичные в виде островка по средней линии или множественные дефекты различной формы размером от просяного зерна до 1 см. Они возникают вследствие трофических расстройств в слизистой оболочке языка. Иногда у корня языка образуется возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки толстый слой беловатого налета. Этот гиперпластический процесс в эпителии слизистой оболочки языка является или предстадией, или эквивалентом указанных выше трофических расстройств. На коже живота нередко обнаруживается коричневатая пигментация кожи от длительного применения грелок. При поверхностной или глубокой пальпации эпигастральной области обычно вправо и несколько выше пупка, и по средней линии определяются болезненность и напряжение мышц (defense musculaire). У ряда больных отчетливо выявляется болезненность при перкуссии в эпигастральной области (над желудком) – симптом Менделя. Реже определяются болевые точки на уровне тел и остистых отростков грудных поясничных позвонков (симптом Боаса, Опенховского, Певзнера и др.). У ряда больных по передней боковой и задней поверхности туловища соответственно сегментам Thv–Thix выявляются зоны гиперестезии Захарьина-Геда.

Течение заболевания длительное, с периодами обострений (преимущественно в весеннее и осеннее время, под влиянием эмоциональных стрессов, нарушений диеты и т. д.) и ремиссий. Течение сочетанных и множественных (6 и более) язв отличается значительным упорством, тяжестью и частым развитием осложнений.

44

3.6. Осложнения

Осложнения целесообразно разделить на две группы:

1)связанные непосредственно с прогрессированием процесса, углублением язвы, ее трансформацией и

2)с реакцией ряда органов и физиологических систем на патологические изменения, развивающиеся в гастродуоденальной системе при этом заболевании.

К осложнениям первой группы относятся кровотечение,

перфорация, пенетрация, деформация и стеноз, перерождение язвы в рак. Эти осложнения язвенной болезни являются более грозными и существенно влияют как на течение самого заболевания, так и на лечебную тактику.

К осложнениям второй группы относятся вегетативнососудистая дистония, спастическая дискинезия кишечника, нередко сопровождающаяся выраженными запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз и др.) и поджелудочной железы (реактивный панкреатит).

Кровотечение. Язвенная болезнь является наиболее частой причиной гастродуоденальных кровотечений (60-80 %), которые наблюдаются у 10-15 % больных. Однако скрытые необильные кровотечения встречаются при этом заболевании много чаще. Массивные язвенные кровотечения протекают тяжело и иногда представляют опасность для жизни (в 1-7 % случаев). Предсказать появление кровотечения из язвы очень трудно. Оно может быть первым проявлением болезни (что наблюдается в 10-20% случаев), но обычно возникает у больных с типичным язвенным анамнезом в период обострения болезни, чаще у лиц старше 40 лет, в половине случаев с длительностью заболевания более 5-10 лет. Особенно упорные кровотечения наблюдаются при постбульбарных язвах. Массивные кровотечения обычно возникают вследствие нарушения целости стенки сосудов на дне язвы.

45

При неустановленной локализации язвы или сомнениях в отношении источника гастродуоденального кровотечения проводятся неотложные гастродуоденофиброскопическое и

исследования.

Клиническая картина при массивных кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно бывает довольно характерной: она складывается из признаков недостаточности (бледность кожных покровов, головокружение, обморок, снижение артериального давления, тахикардия, анемия, коллапс), рвоты с примесью алой крови или в виде кофейной гущи, мелены, в дальнейшем – снижения гемоглобина крови. Важно отметить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, а дегтеобразный стул не является ранним признаком кровотечения (алгоритм диагностики при

желудочно-кишечных кровотечениях см. в приложении). Перфорация язвы. Осложнение возникает у 5-15 % боль-

ных, чаще мужчин молодого возраста. Увеличение числа перфораций обычно совпадает с периодами обострения болезни, т. е. весной и осенью. Перфорация может наступить как при свежих, так и при каллезных язвах. Нередко перфорация является первым проявлением болезни. Различают 1) перфорацию в свободную брюшную полость (наиболее частый вариант), 2) прикрытую перфорацию и 3) перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

Перфорация в свободную брюшную полость обычно развивается остро при язвах передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и характеризуется двумя основными симптомами: 1) резчайшей, «кинжальной» болью в подло-

жечной области; 2) доскообразным напряжением мышц пе- редней брюшной стенки и последующим развитием других признаков перитонита: резкой пальпаторной и перкуторной болезненности живота, положительного симптома Щетки- на-Блюмберга (резкое усиление болезненности при быстром

46

поднятии руки врача, пальпирующего живот пациента). Постепенно нарастают метеоризм, задержка стула, газы не отходят, черты лица заостряются, язык сухой. Больной часто лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу ногами. Весьма характерный симптом – исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии вследствие поступления газа в брюшную полость и распределения его под диафрагмой. Рентгенологически при этом определяется просветленная серповидная полоска над печенью. Перфорация в свободную брюшную полость нередко сопровождается развитием коллапса. Пульс вначале замедлен (рефлекторное повышение тонуса парасимпатической нервной системы), но вскоре появляется тахикардия, непропорциональная степени повышения температуры. Рвота встречается редко.

Прикрытая перфорация вначале также проявляется острой болью и признаками раздражения брюшины. Острый период вскоре сменяется периодом затишья, проявления перитонита становятся более ограниченными. Однако, несмотря на, казалось бы, благоприятное течение патологического процесса при прикрытой перфорации, в дальнейшем на месте перфорации может развиться гнойный инфильтрат, иногда с разлитым перитонитом или абсцесс под диафрагмой или в печени.

Перфорация в забрюшинное пространство характеризуется постепенным началом, иррадиацией болей в спину, не сопровождается развитием перитонита. В забрюшинном пространстве развивается гнойный процесс (абсцесс, флегмона). В этом случае клиническая картина характеризуется больше общесептическими, а не перитонеальными явлениями.

Пенетрация язвы в соседние органы может рассматриваться как своеобразная разновидность прикрытой перфорации. Чаще всего пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто язвы пенетрируют в малый сальник,

47

в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже – в печень, толстую кишку, брыжейку. Клинические проявления язвенной болезни при этом заметно изменяются. Боли становятся весьма упорными, ритм их изменяется, присоединяются признаки вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, печени или желчевыводящих путей (желтуха, повышение активности диастазы в крови, опоясывающие боли и др.). Пенетрация чаще возникает у мужчин, особенно длительно болеющих.

Деформация и стенозы. Наиболее частыми являются осложнения язвенной болезни при локализации язвы в привратнике или луковице двенадцатиперстной кишки. Умеренные рубцовые деформации, не сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, существенно не изменяют клинических проявлений болезни. Серьезное клиническое значение приобретает рубцовая деформация луковицы со стенозом привратника. В развитии клинической картины различают стадии компенсированного (1-я стадия), субкомпенсированного (2-я) и декомпенсированного (3-я) стеноза. Следует иметь в виду, что органическое сужение привратника сочетается с функциональным спастическим компонентом различной степени выраженности.

При компенсированных стенозах появляется и постепенно усиливается чувство полноты, тяжести и распирания в

подложечной области, часто беспокоит отрыжка; рвота воз- никает эпизодически, обычно в вечерние часы, как правило, с примесью пищи и приносит облегчение. Общее состояние больных в этой стадии стеноза заметно ухудшается. При субкомпенсированных стенозах отмеченные клинические особенности болезни становятся более выраженными. Ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, иногда в сочетании с болями, не покидает больного, усиливается отрыжка воздухом, кислым, иногда желудочным содержимым неприятного вкуса и запаха. Почти ежедневно бывает обиль-

48

ная рвота. В рвотных массах содержится только что принятая пища и съеденная накануне. Больные обычно худеют.

В стадии декомпенсации стеноза желудок совершенно не освобождается от пищи. Боли становятся постоянными, чувство тяжести и распираний исчезает лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается, нарастает истощение, обезвоживание организма, появляются судороги и азотемия вследствие резкого понижения содержания хлоридов в крови. Наблюдаются сгущение крови, олигурия, постоянный «шум плеска» в желудке натощак. Перистальтические волнообразные сокращения желудка становятся менее интенсивными, но контуры растянутого желудка иногда отчетливо проступают через истонченную переднюю брюшную стенку. Больные для облегчения состояния воздерживаются от приема пищи, прибегают к искусственному вызыванию рвоты, при которой из желудка выделяется большое количество содержимого с разложившимися пищевыми остатками.

Рентгенологически уже в стадии компенсации стеноза отмечается снижение тонуса и умеренное расширение желудка. Перистальтика в это время может быть усиленной. При субкомпенсированных стенозах наблюдается дальнейшее расширение желудка, снижение его тонуса. Желудок натощак содержит большое количество жидкости и остатки пищи. Опорожнение желудка замедлено (до 12-14 ч). В стадии декомпенсации желудок имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, опорожнение желудка замедлено до 24 ч и более.

Злокачественная трансформация язвы. Наиболее часто перерождаются в рак каллезные язвы желудка. Особенно часто малигнизируются язвы пилорического и субкардиального отделов. При малигнизации язвы отмечается дальнейшее угнетение секреторной функции желудка, меняется ти-

пичныйстереотипболей;изменяетсяиизвращаетсяаппетит,

прогрессирует анемизация, увеличивается СОЭ.

49

От перерождения язвы в рак следует отличать так называемую первично-язвенную форму рака, клиника которой во многом напоминает клиническую картину язвенной болезни желудка. Эта форма рака способна к частичной эпителизации и рубцеванию под влиянием щадящей диеты и лекарственного лечения. Кислотность желудочного сока при ней может быть сохранена, что затрудняет дифференциальную диагностику. В диагностике первостепенное значение принадлежит прицельной гастробиопсии с последующим гистологическим исследованием.

3.7.Диагностика

Встандартах (протоколах) МЗ РФ от 17.04.98 №12 для диагностики язвенной болезни рекомендована следующая схема обследования.

Обязательные лабораторные исследования

•Общий анализ крови (при отклонении от нормы иссле- дование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

•Группа крови

•Резус-фактор

•Анализ кала на скрытую кровь

•Общий анализ мочи

•Железо сыворотки крови

•Ретикулоциты

•Сахар крови

•Гистологическое исследование биоптата

•Цитологическое исследование биоптата

•Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

50