Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

Поддерживающая терапия антацидами при постоянном применении по обычной схеме (4 раза в сутки) предохраняет от рецидива лишь 62% больных, 38% в течение года дают рецидив.

Поддерживающая терапия гастроцепином предполагает ежедневное употребление 50 мг препарата.

Результатом лечения должно быть купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально – при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 5-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

После введения в клиническую практику различных схем антихеликобактерного лечения показания к проведению поддерживающей противоязвенной терапии сузились. Некоторые авторы стали заявлять, что антибиотикотерапия дает достаточные результаты, чтобы в дальнейшем не прибегать к помощи антисекреторных средств. Другие считают, что гораздо надежнее ингибировать кислотность желуд-

111

ка, чем бороться с бактериальной инфекцией. Противорецидивная терапия считается показанной больным, у которых язвенная болезнь протекает без обсеменения СОЖ HP (5% всех больных с дуоденальными язвами, 5-20% всех больных с язвами желудка), пациентам, у которых, по меньшей мере, две попытки антигеликобактерного лечения оказались неудачными, а также больным с осложненным течением заболевания. Некоторые авторы уточняют и дополняют эти показания: частые обострения (2-4 и более в год), рецидив в течение 3 месяцев после курса противоязвенной терапии. Курение – фактор, нарушающий нормальный синтез бикарбонатного слоя и, следовательно, способствующий рецидиву язвенной болезни, поэтому существуют рекомендации повышать поддерживающие дозы ранитидина курильщикам (300 мг/сут вместо 150 мг/сут.). Так или иначе вопрос о проведении противорецидивной терапии и ее сроках должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае.

Стратегия лечения НР-ассоциированной язвенной болезни может быть представлена в виде следующего алгоритма.

1. Обострение или впервые выявленная язвенная болезнь:

1-2 недели

Антихеликобактерная терапия (тройная или квадро) До 4-6 недель

Долечивание (Н2-гистаминоблокатор или омепразол) Через 4-6 недель после прекращения лечения

ЭРАДИКАЦИЯ (НР-отрицат.), на фоне клинико-эндоскопической ремиссии

2. Комплексная терапия - от 8 недель до года

(Н2-гистаминоблокаторы, антациды, вентер, режим, диета).

3.Эндоскопический контроль через 1 год, контроль эрадикации.

НР-отриц. НР-полож. (реинфекция)

Комплексная терапия Эрадикационная терапия (новые схемы)

4.Контрольные эндоскопии и контроль реинфекции каждые 6 мес.

112

Санаторно-курортное лечение назначается при отсутствии противопоказаний, к которым относят

А) период обострения язвенной болезни;

Б) кровотечение, перфорация или пенетрация язвы в

анамнезе; В) стеноз пилородуоденального отдела;

Г) подозрение на злокачественный характер язвы желудка.

Диспансеризация состоит в

А) регулярных обследованиях весной, осенью или другие сезоны года в зависимости от стереотипа предшествующих обострений (общий анализ крови, реакция кала на скрытую

кровь, НР-тестирование не реже 1 раза в год; при болях и других признаках обострения ЯБ – гастродуоденоскопия;

Б) противорецидивном лечении при выявлении НР в гастродуоденальной слизистой, для которой используются варианты

«тройной» терапии или квадротерапии до полной санации;

В) нормализации образа жизни, лечебном питании, адекватной профессиональной деятельности, отказе от курения и употребления алкогольных напитков и т.д., лечение сопутствующих заболеваний.

Больной ЯБ подлежит снятию с диспансерного учета, если в течение 5 лет у него не отмечаются обострения болезни.

113

7.Язвенная болезнь желудка

идвенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается и у лиц пожилого и старческого возраста. Пациенты старше 60 лет составляют около 10% среди всех больных язвенной болезнью. Предельного возраста, в котором может возникать это заболевание, по-видимому, не существует (в литературе, например, имеется описание 103-летне- го больного с перфоративной пептической язвой).

Говоря о язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо разграничивать 2 варианта развития заболевания.

Cледует выделять длительно протекающую язвенную болезнь, возникшую впервые в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность чередования обострений и ремиссии у пожилых больных. По разным данным, на долю этого варианта приходится от 30 до 50% всех случаев язвенной болезни у лиц пожилого возраста. Длительно протекающая язвенная болезнь (применяемый некоторыми авторами термин «старая язвенная болезнь» представляется нам стилистически менее удачным) отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения (желудок и двенадцатиперстная кишка), более продолжительными обострениями и более медленным рубцеванием язвенного дефекта.

Клиническая картина

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом возрасте, характеризуется определенным своеобразием клинической картины и течения. Для обозначения данного варианта развития заболевания обычно используют термин «поздняя язвен-

114

ная болезнь». Выражение «старческие язвы», в целом правильно трактующее сущность имеющихся изменений, вряд ли можно признать удачным с деонтологической точки зрения. В патогенезе поздней язвенной болезни у лиц пожилого

и старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Значение этих факторов (в первую очередь, атеросклеротических изменений сосудов желудка, снижающих трофику его слизистой оболочки) становится особенно заметным в тех случаях, когда заболевание возникает без участия пилорического геликобактера (у 20-30% больных с язвами желудка). Язвенная болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета и других заболеваний, способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Поздние гастродуоденальные язвы (чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле желудка) нередко протекают со стертой и атипичной клинической картиной. Болевой синдром и диспепсические расстройства часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений. Уровень секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью пожилого возраста (особенно при локализации язвы в желудке) оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Малосимптомность и стертость клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым течением заболевания. Это проявляется, прежде всего, в более значительных размерах язвенного дефекта (особенно при локализации в желудке) по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Более чем в 1/3

115

случаев язвы желудка у пожилых больных имеют большие (более 2 см в диаметре) или гигантские (более 3 см в диаметре) размеры.

У пожилых больных язвенной болезнью частота желу- дочно-кишечных кровотечений (мелена) почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста (наблюдается более чем у 1/4 больных язвенной болезнью пожилого возраста). Железодефицитная анемия (часто как результат скрытых кровопотерь) выявляется у пожилых больных еще более часто (в 1/3 случаев).

Дифференциальная диагностика

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы.

Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как

1)короткий (как правило, менее 1 года) анамнез заболевания,

2)локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,

3)очень значительные размеры язвы,

4)выраженное похудание и отсутствие аппетита,

5)анемия и ускорение СОЭ,

6)гистаминустойчивая ахлоргидрия,

7)характерные рентгенологические данные (обнаружение

116

«ниши» неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),

8) эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы, поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Лечение

Лечение больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста строится по общепринятой схеме. При обнаружении пилорического геликобактера (морфологическим или уреазным методом) проводится антигеликобактерная терапия по одной из схем в течение 7 дней.

Хорошо зарекомендовала себя также комбинация ранитидин-висмут-цитрата (по 400 мг 2 раза в день) с кларитромицином (по 250 мг 2 раза в день) и метронидазолом (по 0, 5 г 2 раза в день). Параллельно с эрадикационной терапией проводят базисный курс антисекреторных препаратов (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или омепразол по 20 мг 1 раз в день), продолжающийся в обычных случаях 4-6 нед. (при дуоденальной язве) и 6-8 нед (при язве желудка). Из-за часто медленного рубцевания гастродуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста курс базисной антисекреторной терапии, необходимый для полного заживления язвы, может продолжаться у таких пациентов до 10-12 нед. Дополнитель-

117

но для купирования болевых ощущений и диспепсических расстройств с симптоматической целью можно назначать антацидные препараты. При подтверждении успешной эрадикации пилорического геликобактера, которое проводится не ранее чем через 4 нед. после окончания антисекреторной терапии, последующего поддерживающего приема противоязвенных препаратов обычно не .

При наличии у больного пожилого возраста язвенной болезни, не ассоциированной с пилорическим геликобактером, с целью заживления язвы проводится только антисекреторная терапия. После достижения рубцевания язв таким пациентам во избежание рецидивов показан ежедневный поддерживающий прием антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов или блокаторов протонного насоса), чаще всего в половинных дозах.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных

препаратов у лиц пожилого возраста

Отдельную группу составляют язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС). Указанные поражения (НПВП-гастропатия) представляют собой очень важную проблему в современной гастроэнтерологии и геронтологии. Исследования, проведенные в США, Канаде, Австралии и других странах, показали, что 10-20% лиц пожилого и старческого возраста регулярно принимают НПВП (ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, индометацин и др.) по поводу деформирующего остеоартроза, невралгий и миалгий, остеохондроза позвоночника. При этом риск возникновения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных, прежде всего, угнетением синтеза простагландинов в слизистой оболочке, составляет 20-25%.

118

Частота госпитализаций лиц пожилого возраста по поводу желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП, по сравнению с больными молодого и среднего возраста выше в 4 раза. Если же у пожилого больного имеются анамнестические указания на наличие у него ранее язвенной болезни, то риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП возрастает в 14-17 раз (!).

Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВП, часто бывают острыми, множественными и манифестируются клинически внезапными желудочнокишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым, имеющим вид кофейной гущи). Наиболее высокая вероятность возникновения ульцерогенных побочных явлений отмечается при приеме таких НПВП, как пироксикам, кетопрофен, индометацин, наименьшая – при приеме ибупрофена, селективных ингибиторов ЦОГ-2. Необходимо помнить, что язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть даже при приеме небольших доз ацетилсалициловой кислоты (менее 300 мг в сутки), часто назначаемой пожилым людям, например, с целью профилактики осложнений при ишемической болезни сердца. Кроме того, изменение лекарственных форм препарата также полностью не исключает вероятности возникновения НПВП-гастропатии.

Лечение гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВП, у лиц пожилого возраста включает, в первую очередь, уменьшение дозы или полную отмену приема нестероидного противовоспалительного препарата. Если его отмена по каким-то причинам оказывается невозможной, противоязвенная терапия проводится на фоне продолжающегося приема НПВП. При этом сроки заживления язвенных поражений увеличиваются.

Препаратами выбора для лечения гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВП, являются блокаторы

119

протонного насоса, которые назначают в стандартных дозах (омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 30 мг в день, пентопразол 40 мг в день). При осложненном течении, множественном характере язв и их больших размерах, медленной динамике заживления, а также при необходимости продолжения приема НПВП дозы блокаторов протонного насоса могут быть удвоены.

Вместо блокаторов протонного насоса для лечения гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВП, могут быть назначены синтетические аналоги простагландинов (мезопростол по 200 мг 4 раза в сутки) или блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин по 150 или 300 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 или 40 мг 2 раза в день), хотя эффективность данных препаратов, как свидетельствуют последние исследования, ниже, чем у блокаторов протонного насоса.

Целесообразность проведения у больных с НПВПгастропатией эрадикационной антигеликобактерной терапии в настоящее время окончательно не определена. Все же большинство гастроэнтерологов полагают, что проведение такого лечения (по одной из приведенных схем) существенно снижает вероятность возникновения рецидивов гастродуоденальных язв и повышает устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повторному действию НПВП.

Для предупреждения развития гастродуоденальных язвенных поражений при применении НПВП больным пожилого возраста (особенно имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, а также язвенную болезнь в анамнезе или получающим антикоагулянты)

показан прием блокаторов протонного насоса в стандартных дозах (например, омепразол 20 мг в сутки), мезопростола (по 100-200 мг 4 раза в день) или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (лучше в удвоенных дозах), а также проведение в случаях обнаружения пилорического геликобактера эра-

120