Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

го процесса, рН в желудке смещается в щелочную сторону, вызывая рефлекторный выброс гастрина в ответ на защела-

чивание антрального отдела; это приводит к выбросу гиста- мина из ECL-клеток, но рН не снижается, поскольку рецепторы заблокированы. Длительная стимуляция ECL-клеток ведет к их гиперплазии и увеличению функциональной активности. После отмены Н2-блокатора это проявляется феноменом «отдачи» – резким повышением секреции вследствие интенсивной стимуляции париетальных клеток большим количеством гистамина, что приводит к наступлению раннего и, как правило, более тяжелого рецидива заболевания. Такой механизм возникновения рецидива язвенной болезни характерен для больных, лечившихся Н2-блокаторами и омепразолом. Вполне возможно, что при такой выраженной стимуляции гистамином тормозящего влияния соматостатина недостаточно, поскольку его содержание в тканях желудка у больных и у здоровых одинаково и не изменяется под влиянием рН. Формируется относительная недостаточность соматостатина. Между отдельными представителями Н2-блокаторов существуют определенные различия в способности вызывать развитие феномена отдачи. Есть данные, что после приема низатидина выраженность этого феномена гораздо меньше, нежели после приема других Н2-блокаторов.

Исходя из вышесказанного, длительное непрерывное применение эффективных антисекреторных средств при язвенной болезни неоправданной мерой вследствие их влияния на секреторный процесс в условиях патологии, не исключая, кроме того, опасность малигнизации, образования карциноидов из ECL-клеток. Сложным представляется вопрос о влиянии повышенного содержания гистамина в ткани желудка на его кровоснабжение и трофику ткани в целом. Пока не ясно, является ли гиперплазия ECL-клеток обратимой после прекращения терапии эффективными антисекреторными препаратами типа Н2-блокаторов и омепразола.

71

В настоящее время предлагают несколько вариантов

схем противорецидивной терапии ранитидином.

1. Постоянная поддерживающая терапия 150 мг ранитидина в сутки.

2. Сезонная профилактическая терапия.

3. Профилактическая терапия «по выходным» (пятница, суббота, воскресенье).

4. Терапия «по требованию» (при появлении тягостных симптомов заболевания).

Постоянная поддерживающая терапия 150 мг ранитидина в сутки имеет большое преимущество перед сезонной профилактической терапией, даже если используется большая доза препарата (частота рецидивов в течение пяти лет 15 и 84% соответственно), а также и перед остальными видами профилактического лечения. Отдельные авторы считают этот вид профилактической терапии наиболее адекватным и признают необходимость пожизненного приема ранитидина. Другие ученые считают, что пожизненный прием ранитидина необходим только в отдельных, особенно опасных в отношении возникновения смертельных осложнений случаях. В остальных случаях можно ограничиться приемом ранитидина в течение 3 лет. Если за этот период не возникает рецидивов язвенной болезни, препарат можно отменить. При этом постоянный прием 300 мг ранитидина вместо 150 мг не приводит к ожидаемому эффекту повышения качества противорецидивной терапии, таким образом, 150 мг – вполне достаточная доза для поддерживающего лечения.

В определенных условиях язвенная болезнь может быть

рефрактерна к терапии Н2-блокаторами. Под рефрактерностью к терапии в данном случае понимают отсутствие рубцевания язвы в течение трех месяцев стандартной терапии Н2-блокаторами. Это состояние встречается в 5-10% случаев всех больных язвенной болезнью Сопутствующий эзофагит увеличивает вероятность рефрактерности до 15%. В зависи-

72

мости от дозы Н2-гистамино-блокаторов отмечается значительное снижение (на 30-60%) продукции пепсина, но мало изменяется продукция бикарбонатов и слизи. В ответ на подавление кислотопродукции может происходить увеличение выработки гастрина и формируется гипергастринемия, что постепенно может вызвать развитие толерантности к антисекреторному эффекту данной группы препаратов.

При развитии рефрактерности к терапии Н2-блокаторами врачу прежде всего следует исключить следующие возможные причины:

1.Несоблюдение режима лечения

2.Курение

3.НР-инфекция

4.Синдром Золлингера-Эллисона

5.Злокачественные опухоли

6.Параллельный прием НПВС

7.Лучевая терапия на область живота

В этих случаях придется прибегнуть к помощи более мощных средств – ингибиторов протонной помпы, либо провести курс антибиотикотерапии или хирургическое лечение.

4. Блокаторы протонной помпы. Синтез и экскреция соляной кислоты желудка происходит при участии специфического фермента – Н + К + -АТФа-зы, входящего в состав т.н. «протонной помпы». Омепразол представляет собой производное бензимидазола и обладает уникальным свойством блокировать вышеуказанный фермент. Преимуществом омепразола является то, что он блокирует как секрецию базальную, так и стимулированную любым веществом, поскольку

воздействуетнавнутриклеточныйаппарат;крометого,нина

какие другие органы и ткани он влияния не оказывает, так как в активной форме существует только в париетальной клетке. Блокаторы Н + К + -АТФазы являются на сегодняшний день наиболее эффективными противоязвенными препаратами. После однократного приема 20 мг омепразола угнете-

73

ние желудочной секреции наступает быстро и длится 24 часа. Выраженность эффекта зависит от дозы. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Омепразол назначают по 20 мг (1 капсула) 1 раз в сутки перед едой (4-8 недель). Омепразол практически лишен побочных эффектов и по антисекреторной активности превосходит не только блокаторы Н2-рецепторов гистамина, но и комбинацию последних с холинолитиками. Однако при длительном назначении препарат следует использовать с осторожностью ввиду последствий длительной ахлоргидрии (синдром «отмены»). Случаи резистентности язвенной болезни и к ингибиторам протонной помпы также не являются редкостью. Причиной такой проблемы является нарушение моторики желудка, замедленное его опорожнение. В части случаев резистентность удается преодолеть заменой омепразола на лансопразол или удваиванием дозы этих препаратов. Считается, что именно омепразол является средством выбора при купировании гиперхлоргидрии, сопровождающей синдром Золлингера-Эллисона.

Противопоказания: беременность, повышенная чувствительность к препарату.

Синтезированные позже и уже применяющиеся сейчас в клинической практике другие блокаторы протонного насоса – лансопразол, пантопразол, рабепразол (париет), экзомепразол (нексиум) – отличаются от омепразола по химической структуре, биодоступности, способности связываться с белками плазмы, периоду полураспада, времени начала действия и т. д., однако результаты их применения оказываются почти такими же, как и при использовании омепразола.

74

75

Хотя препараты этой группы неодинаковы по силе антисекреторного действия (она преобладает у рабепрозола), это различие не столь существенно. Чаще других препаратов используется омепразол, который обладает приемлемой для большинства больных стоимостью и редко вызывает побочные реакции.

К препаратом нового поколения ингибиторов протоновой помпы относится эзомепразол (нексиум), синтезированный в виде оптического моноизомера – левовращающего или S – изомера омепразола. В отличие от предшествующих препаратов этой группы он обладает предсказуемым (стабильным) метаболизмом – в меньшей степени гидроксилируется с участием цитохрома Р450 в печени и имеет низкий клиренс, что и определяет более выраженное подавление секреции соляной кислоты и связанное с этим повышение его терапевтической эффективности.

5. Ингибиторы карбоангидразы. К числу антисекреторных средств теоретически можно отнести и ингибиторы карбоангидразы – внутриклеточного фермента париетальных клеток, которые значительно сильнее циметидина подавляют секрецию соляной кислоты. Одним из таких препаратов является диакарб. Однако широкого распространения в терапии язвенной болезни эта группа лекарств не получила, что связано с наличием у этих препаратов диуретического эффекта и побочных действий. Препарат диакарб выпускается в таблетках по 0,25 г.

4.2.2.Антацидные адсорбенты

Кнедостаткам антацидных средств причисляют высокую частоту их побочных эффектов, низкую эффективность, необходимость частого приема (причем в высоких дозах), создававшую неудобства для пациентов. Однако создание новых поколений этой группы препаратов нивелировало эти недостатки.

77

Антациды подразделяют на две основные группы.

а) Всасывающиеся (жженая магнезия, смесь Бурже (гидрокарбонат натрия + фосфат натрия + сульфат натрия), викалин, викаир) – быстродействующие.

б) Невсасывающиеся (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гастерин, гестид – препараты на основе магния и алюминия) – медленнодействующие.

К пищевым антацидам относят мясные, молочные и яичные блюда.

Всасывающиеся антациды увеличивают буферную емкость желудочного содержимого. Результатом их действия является не только связывание ионов водорода, но и защелачивание антрального отдела, что приводит к высвобождению гастрина и стимуляции секреции соляной кислоты. На каждые два иона водорода, выделившихся из париетальной клетки в кровь, поступает один гидрокарбонатный анион, и при гиперсекреции в крови может существовать компенсированный алкалоз. Если к этому еще добавить количество всасывающейся щелочи, то при значительном употреблении всасывающихся антацидов и дополнительном применении веществ, содержащих кальций (молоко, белая глина), может сформироваться молочно-щелочной синдром (метаболический алкалоз). Вследствие этого в настоящее время всасывающиеся антациды можно применять только эпизодически и в качестве симптоматических средств.

Таблица 10

Классификация антацидных препаратов

Натрия гидрокарбонат (NaHCO3) должительное связывание HCl

78

Невсасывающиеся

Натрия гидрокарбонат (NaHCO3) ем «кислотного рикошета»

Катионные

Таблица 11

Действие антацидных препаратов

79

Таблица 12

Антацидные препараты, выпускаемые в виде суспензии или геля

Ренни (с 12 лет) (кальция карбоната 680 мг + магния карбоната 80 мг) Гастал (с 6 лет) (алюминия гидроксид 450 мг + магния карбонат 300 мг) Гастрацид (с 10 лет) (алюминия гидроксид 400 мг + магния гидроксид 400 мг) Маалокс (с 12 лет) (алюминия гидроксид 400 мг +магния гидроксид 400 мг) Гелусил Лак (с 10 лет) (магний-алюминий-силикат в форме гидрата 2,05 г) Гевискон (с 6 лет) (натрия альгинат 500 мг + натрия гидрокарбонат 267 мг + кальция карбонат 160 мг)

Фосфалюгель(безограничения)(алюминияфосфат8,8г;10,4г;12,4г)

При использовании указанных антацидов необходимо учитывать их некоторые свойства.

Невсасывающиеся комбинированные алюминий- и магнийсодержащие антациды являются высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний. Известно, что соли алюминия вызывают запоры, а соли магния обладают небольшим слабительным эффектом. Гидрооксид магния обеспечивает быстрое начало, а гидрооксид алюминия – длительное действие. Гидрооксид магния предупреждает высвобождение пепсина, а гидрооксид алюминия адсорбирует пепсин, желчные соли, изолецитин, оказывает цитопротекторное действие за счет повышения секреции простагландинов (Pg E2), увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Гидрооксид магния и гидрооксид алюминия способны образовывать на поврежденной ткани защитную пленку, усиливая защитные возможности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и способствуя качественному улучшению процессов рубцевания.

Наиболее частые побочные эффекты при использовании антацидных препаратов: запор, метеоризм, отрыжка, дефицит фосфатов (при приеме алюминийсодержащих антацидов не менее 6 мес).

80