Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

Двукратно

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и

щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Инструментальные методы диагностики язвенной болезни

Желудочная секреция при разных локализациях язвы может быть различной: повышенной, нормальной, пониженной. Высокие показатели секреции характерны для пилородуоденальных язв. При язвах этой локализации отделение желудочного сока не только обильное, но и непрерывное в течение суток. Секреция в межпищеварительный период (базальная, ночная) нередко достигает значительной величины. У страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки повышено также кислото- и пепсиногеновыделение. Значительное выделение хлористоводородной кислоты в межпищеварительном периоде свидетельствует о язве двенадцатиперстной кишки.

При язве тела и кардиального отдела желудка в большинстве случаев показатели желудочной секреции либо понижены, либо не отличаются от нормы. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки желудочная секреция в большинстве случаев приближается к таковой при язвах дуоденальной локализации, или еe показатели занимают промежуточное положение.

Рентгенологическое исследование занимает значительное место в диагностике язвенной болезни. Прямым рентгенологическим признаком пептической язвы является наличие язвенной ниши (дефекта) стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, заполняющейся контрастным веществом и

51

выступающей за линию контура желудка. Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе слизистой оболочки (например, при расположении на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки) в виде контрастного пятна, в котором задерживается некоторое количество контраста при прохождении его основной части в более дистальные отделы кишечника. Размеры язвенной ниши приблизительно соответствуют размерам язвы. Однако при значительных некротических и фибринозных налетах, заполняющих язву, при скоплении в ней слизи рентгенологически определяемые размеры язвы могут быть меньше истинных.

Даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании язвенная ниша выявляется только у 80-85% больных в период обострения болезни. Причиной этого являются маленькие размеры язвы, наличие воспалительного вала в окружности язвы, резкая гипертрофия складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, значительная рубцово-язвенная деформация органов. Складки слизистой оболочки обычно сходятся к рубцующейся язве (симптом конвергенции складок). К косвенным (функциональным) рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся наличие значительного количества жидкости в желудке натощак и разнообразные по проявлению нарушения перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки и желудка.

Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания, отдифференцировать пептическую язву желудка (в том числе и с помощью прицельной биопсии) от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.

Из лабораторных данных наибольшее значение имеет систематическое (каждые 2-4 дня в период обострения болезни) исследование кала на скрытую кровь. Обнаружение кровотечения (при исключении других возможных причин) является одним из косвенных признаков обострения язвенной болезни.

52

3.8.Дифференциальный диагноз

Втипичных случаях при неосложненных формах язвенной болезни диагноз не представляет больших трудностей. Однако болями в подложечной области, отрыжкой, рвотой, весьма напоминающими язву двенадцатиперстной кишки, проявляется и хронический дуоденит.

При проведении дифференциальной диагностики язвы

двенадцатиперстной кишки и хронического дуоденита

следует иметь в виду, что, с одной стороны, при язвах двенадцатиперстной кишки со временем, как правило, развивается хронический дуоденит, с другой стороны, хронический гастродуоденит может в ряде случаев быть предстадией язвенной болезни. Поэтому результаты дуоденоскопии, прицельной биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также динамическое наблюдение за больными имеют решающее значение для точной диагностики.

У лиц молодого возраста нередко развиваются функцио-

нальные расстройства секреторной и моторной функций желудка. Развивающиеся при этом боли, изжога и отрыжка могут симулировать язвенную болезнь. Следует учитывать, что при функциональных расстройствах желудка боли не носят периодического характера, несезонные показатели секреторномоторной функции желудка неустойчивы, могут изменяться в течение короткого периода времени. Следует также учитывать, что функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки могут предшествовать развитию язвенной болезни. Решающее диагностическое значение как при хроническом дуодените, так и при функциональных расстройствах желудка имеет рентгенологическое исследование, а также фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией.

Необходимо иметь в виду симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При дифференциальной диагностике язвенной болезни и симптоматических

53

язв желудка и двенадцатиперстной кишки нужно ориентироваться на следующие основные признаки. В пользу язвенной болезни свидетельствует длительный анамнез с типичной клинической картиной этого заболевания, сезонными осенними и весенними обострениями, наличие соответствующих характерных предрасполагающих факторов, способствующих развитию язвенной болезни, в ряде случаев – наследственного предрасположения. О симптоматическом характере изъязвления в желудке или двенадцатиперстной кишке свидетельствуют: 1) острое развитие язвы или гастродуоденального кровотечения на фоне длительного лечения одним из лекарств, обладающих побочным «ульцерогенным» действием (ацетилсалициловая кислота, бутадион, преднизолон и т. д.), или же при инфаркте миокарда, нарушении моз-

говогокровообращения,обширныхожогахтелаит.д.;2)дли- тельное, особо упорное течение пептической язвы, не поддающееся обычной противоязвенной терапии (это «гормоно-

генные язвы»); 3) наличие у больного заболеваний и состоя- ний, нередко сопровождающихся возникновением симптоматических язв (тяжелый атеросклероз, хроническая легочная недостаточность, цирроз печени, гиперпаратиреоз и др.). Таким образом, тщательный анализ анамнестических данных и особенностей клинического течения заболевания в большинстве случаев позволяет правильно поставить диагноз.

Очень редко в желудке или двенадцатиперстной кишке об-

наруживаются туберкулезные или сифилитические язвы,

обычно на фоне ахлоргидрии и в сочетании с другими органными проявлениями этих заболеваний (легочный туберкулез, висцеральный сифилис). При сифилисе обычно положительны специфические серологические реакции. Все эти признаки, а также данные прицельной (эндоскопической) биопсии позволяют отличить эти язвы от изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.

При дифференциальном диагнозе пептической язвы и рака желудка следует учитывать три возможных варианта:

54

1)малигнизацию язвы (встречается в 1-1,5 % случаев);

2)возникновение первично-язвенной формы рака, кото-

рая встречается в 10-15 % случаев рака желудка;

3)развитие инфильтративно-язвенной формы рака, которая может быть принята за развитие второй язвы у страдающего язвенной болезнью.

При всех этих вариантах развития злокачественного процесса в желудке могут появиться клинические симптомы, свойственные злокачественным опухолям: общая слабость, анорексия, нехарактерные для язвенной болезни малоспецифические боли в животе, прогрессирующее похудание, увеличение СОЭ, анемизация и т. д. Решающее значение для точной диагностики принадлежит гастрофиброскопии с прицельной биопсией из края изъязвления и в меньшей степени – результатам рентгенологического исследования. Достоверно установленная желудочная ахлоргидрия исключает диагноз язвенной болезни. В случаях, подозрительных в отношении опухоли желудка, но при отрицательных результатах исследования биопсии, необходимо повторное обследование больного через 2-4 нед., в течение которых проводится интенсивное лечение. Однако при полном рубцевании язвы желудка не всегда можно быть окончательно уверенным в ее доброкачественном характере: в отдельных случаях раковые язвы под влиянием диеты и лечения могут временно рубцеваться, поэтому такие больные в дальнейшем должны находиться под особенно тщательным врачебным наблюдением.

55

4. Общие принципы лечения хронического гастрита, язвенной болезни

4.1.Нефармакологические мероприятия

А.Лечебное питание. Поскольку современные антисекреторные препараты в достаточной мере подавляют базальное

истимулированное кислотообразование, при их назначении становится несущественным нейтрализующее соляную кислоту действие пищи. К назначению диетотерапии следует подходить индивидуально, с учетом особенностей клинического течения, характера изменения основных функций желудка и ДПК, возраста, размеров и локализации язвы, состояния жевательного аппарата. Важно подчеркнуть, что соблюдение режима питания (частая дробная еда – через каждые 3 часа, небольшими порциями) необходимо всем больным как в острой фазе язвенной болезни, так и в период ремиссии. Соблюдение указанного режима питания позволит сократить количество принимаемых антацидов, в том числе и при противорецидивном лечении. Более щадящая диета показана больным с желудочной локализацией язвы.

Больным назначаются варианты диеты № 1. Из пищевого рациона исключают продукты и блюда, обладающие сокогонным эффектом и раздражающие СОЖ и ДПК: концентрированные бульоны, жареные блюда, грубую растительную клетчатку, специи, копчености, консервы, соления, маринады, алкогольные и газированные напитки, крепкие кофе и чай. Пищевой рацион больного язвенной болезнью должен состоять из продуктов, являющихся слабыми возбудителями желудочной секреции и обладающих буферными свойствами: молока, сливок, жиров, отварного мяса и рыбы, протертых крупяных и овощных пюре, вегетарианского или молочного супа, яиц всмятку, протертого свежего творога, киселей, белого черствого хлеба, сухого печенья (см. приложение 1).

56

Б. Лечебный режим. Первые 7-14 дней для больного (особенно язвенной болезнью) предпочтителен домашний режим. После исчезновения болей режим расширяется.

В. Физиотерапевтические методы. Физиотерапевтические методы значительно уступают по эффективности современным медикаментозным методам лечения ХГ, дуоденита и ЯБ и не предупреждают их рецидивирования. Тем не менее, в настоящее время применяются физиотерапевтические методы лечения этих заболеваний, представленные в таблице 7.

Таблица 7

Физиотерапевтические методы лечения хронических гастритов, язвенной болезни

Противопоказания к физиотерапевтическому лечению:

осложненная форма язвенной болезни (желудочно-кишечное кровотечение, рубцовый стеноз привратника, пенетрация), язва желудка с подозрением на возможность малигнизации.

57

4.2. Фармакотерапия

Фармакотерапия воспалительных и язвенной болезней желудка и ДПК ежегодно обогащается большим количеством новых препаратов. Классификация этих средств в значительной мере условна, так как ряд препаратов воздействует одновременно на различные звенья патогенеза болезней (рисунок 6). Кроме лекарств, оказывающих влияние непосредственно на воспаление, при этих заболеваниях широко применяют препараты, оказывающие влияние преимущественно через центральную нервную систему (седативные, транквилизаторы, нейролептики), иммунокорректоры, витамины и другие препараты.

Коллоидный субцитрат висмута Нитроимидазолы

Рисунок 6 . Подходы к лечению гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

58

4.2.1. Антисекреторные препараты

Одна из самых больших групп противоязвенных средств – антисекреторные препараты. В нее входят как более старые средства М-холиноблокаторы, так и более современные: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, селективный М-холиноблокатор гастроцепин, ингибиторы карбоангидразы и блокатор Н + , К + –АТФазы – омепразол.

1. Неселективные М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, бускопан) оказывают непродолжительное антисекреторное действие. Монотерапия язвенной болезни М-холинолитиками не обеспечивает статистически достоверного рубцевания язв. Совместное их применение с антацидами потенцирует антисекреторный эффект, устраняет гиперкинетические нарушения моторики желудка и кишечника, быстро купирует болевой синдром и диспепсические расстройства. Длительное и тем более непрерывное применение М-холиноблокаторов невозможно из-за выраженных побочных эффектов (сухость во рту, снижение остроты зрения и повышение внутриглазного давления, тахикардия, задержка мочеиспускания, атонический запор, психическое возбуждение, галлюцинации, эйфория, головокружение). Кроме того, атропин и подобные ему препараты блокируют продукцию не только соляной кислоты, но и бикарбонатов СОЖ, что вызывает большие сомнения в целесообразности их применения.

Неселективные холинолитики обычно назначают за 3040 минут до еды и на ночь. При выраженных болях в первые 5-7 суток целесообразно вводить препараты парентерально. Курс лечения длится 2-3 недели. При необходимости его увеличивают до 4-6 недель, делая во избежание передозировки перерыв на 2-3 дня через каждые 10 дней. Противопоказания к применению: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запоры, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс-эзофагит, ахалазия пищевода.

59

2. Селективные холинолитики – препараты пирензипина (гастроцепин, гастрил, гастрозем, пирен). Гастроцепин является селективным холинолитическим препаратом, избирательно блокирующим преимущественно М-холинореце- пторы фундальных желез СОЖ и не влияющим на холинорецепторы сердечно-сосудистой системы. Несмотря на свою структурную близость к трициклическим антидепрессантам, гастроцепин не вызывает значимых центральных побочных эффектов, поскольку, обладая в основном гидрофильными, а не липофильными свойствами, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Ведущий механизм действия гастроцепина связан с подавлением секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимально антисекреторный эффект препарата наблюдается через 2 часа и продолжается (в зависимости от принятой дозы) от 5 до 12 часов. При лечении гастроцепином ночная секреция соляной кислоты тормозится на 30-50%, базальная кислотная продукция – на 40-60%. Препарат также подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина. Гастроцепин не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов, в частности, соматостатина, секретина и др.

Гастроцепин несколько замедляет эвакуацию содержимого из желудка, но в отличие от других атропиноподобных препаратов при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не действует на тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус нижнего пищеводного сфинктера и перистальтика пищевода уменьшаются.

Высокая эффективность гастроцепина при лечении язвенной болезни первоначально объяснялась преимущественно его антисекреторной активностью. Однако ряд работ показал наличие у этого препарата цитопротективного действия,

заключающегося в способности повышать защитные свой-

60