Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

Исходя из приведенных данных, можно сформулировать

10 основных требований, предъявляемых к современному антацидному препарату:

1.Быстрое начало действия.

2.Продолжительное действие.

3.Максимальный антацидный эффект.

4.Оптимальный буферный эффект (поддержание значения pH 3,0–3,5).

5.Отсутствие феномена «отмены» или «кислотного рикошета».

6.Хорошая адсорбция пепсина, желчных кислот, изолецитина.

7.Оптимальное соотношение Al и Mg (0,9).

8.Малое количество и низкая частота побочных эффектов.

9.Наличие жидкой лекарственной формы.

10.Хорошие органолептические свойства.

Характеристика наиболее распространенных антацидных препаратов.

Натрия гидрокарбонат – всасывающийся быстродействующий антацид. Нейтрализующий эффект от приема соды наступает через 2-3 секунды. Продолжительность противокислотного действия составляет 6-25 минут. Возможны побочные эффекты: вторичная гиперсекреция желудочного сока, метаболический алкалоз, задержка жидкости, повышение артериального давления и т. д.

Альмагель – комбинированный препарат, содержащий гельгидроокисиалюминия,гидроокисьмагнияиD-сорбитол. Альмагель А, кроме того, содержит анестезин (2%-ная суспензия). Наличие D-copбитола в альмагеле дает послабляющий и желчегонный эффект, что уменьшает склонность к запору, наблюдающуюся при употреблении соединений алюминия. Препарат не нарушает кислотно-щелочное равновесие. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения препарата на СОЖ (создание своего рода защитной пленки) и более продолжительного про-

81

тивокислотного действия. Однако некоторым исследователям так и не удалось обнаружить обещанной рекламодателями «защитной пленки» в желудках своиx пациентов. Они сообщают, что альмагель располагается на СОЖ в виде отдельных скоплений, хлопьев препарата. Спустя 20-40 минут, альмагель эвакуируется из желудка. Таким образом, не подтверждаются исследования, согласно которым альмагель действует продолжительно – 4-6 часов. Отсюда вытекает, что деление щелочей на быстро- и медленнодействующие является условным и рекомендуется употреблять термины «всасывающиеся» и «невсасывающиеся». Препарат гастал назначают по 1-2 таблетки (или 10 мл суспензии) 4-6 раз в день через 1 час после еды, а также вечером и перед сном. Маалокс дается в дозе по 1-2 таблетки (или 15 мл суспензии) через 1-1,5 часа после еды или при возникновении болей. Таблетки необходимо разжевывать или держать во рту до полного рассасывания.

Алмагель Нео – это многокомпонентный, катионный, невсасывающийся антацидный препарат местного действия с оптимальным соотношением Al и Mg. Алмагель Нео вызывает оптимальный буферный эффект (поддерживает значение pH в желудке в пределах 3,5-4,0) и обладает максимальным кислотонейтрализующим эффектом (26,55 мэкв) среди большинства многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии. Оптимальный буферный эффект Алмагеля Нео предотвращает феномен «отмены» или «кислотного рикошета». Алмагель Нео адсорбирует пепсин и желчные кислоты, усиливает слизеобразование и синтез PgE2, обволакивает слизистую оболочку и оказывает цитопротективное действие, образует защитную пленку на поврежденной ткани и усиливает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Алмагель Нео обладает быстрым (препарат начинает действовать через 3-5 мин) и продолжительным (эффект препарата длится до 3 ч) действием. Алмагель Нео выпускается в виде су-

82

спензии, которая обладает приятным фруктовым вкусом. Он отличается от других суспензионных многокомпонентных антацидных препаратов тем, что содержит в своем составе, кроме гидроксида алюминия и гидроксида магния, симетикон. Последний представляет собой поверхностно-активное вещество, которое снижает поверхностное натяжение на границе раздела фаз, что затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в слизи и взвеси содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате этого происходит высвобождение газов, которые всасываются стенками кишечника или выделяются из организма в результате перистальтики. Симетикон действует на всем протяжении ЖКТ и, представляя собой инертное соединение, не влияет на всасывание других веществ, не кумулируется и не способствует кумуляции, не изменяет pH и химическую среду ЖКТ и выводится в неизмененном виде. При применении в комбинации с антацидами симетикон усиливает их обволакивающий эффект. Таким образом, симетикон является ветрогонным (газогонным) средством, устраняющим клинические проявления метеоризма (боль, отрыжка воздухом, чувство вздутия, распирания, урчания в животе). В рандомизированном плацебо-контролированном исследовании отмечено, что симетикон значительно лучше (46%) по сравнению

с плацебо (16%; p<0,0001) купирует клиническую симптома- тику у пациентов с функциональной диспепсией после 2, 4 и 8 нед лечения. Максимальный эффект его отмечается в первые недели лечения.

Кроме нейтрализующего соляную кислоту действия и опосредованного снижения активности пепсина, антацидам присущи и другие механизмы воздействия при язвенной болезни.

1. Нормализация моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки за счет более быстрого открытия привратника и изгнания в полость кишки «осредненного» желудочного содержимого, что уменьшает внутрижелудочное и внутри-

83

дуоденальное давление, устраняет патологические рефлексы. Этим объясняют и обезболивающий эффект препаратов.

2.Цитопротекторное действие: а) за счет стимулирующе-

говлияниянавыработкуантацидов;б)вследствиеобволаки- вающего действия; в) за счет абсорбирующего желчные кис- лоты эффекта.

3.Инактивация пепсина путем абсорбции.

4.Антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей.

Частота заживления дуоденальных язв за 4 недели применения невсасывающихся антацидов составляет в среднем 73%, причем оптимальный эффект этих препаратов проявляется при их использовании в режиме средних доз с частотой приема более 4 раз в сутки. Их назначают через час после еды и перед сном.

4.2.3. Цитопротекторы

Классификации цитопротекторных средств не существует, и в эту группу могут быть отнесены препараты с различным механизмом действия – местнодействующие антипепсино-

вые вещества (сукральфат, антепсин); истинные цитопротек- торы (синтетические аналоги простагландинов); вещества,

обладающие антипепсиновой и антибактериальной активностью (де-нол). Цитопротекторы избирательно действуют в отношении СОЖ и ДПК, не влияя на секреторный процесс.

84

Таблица 13

85

Сукральфат (вентер) – основная алюминиевая соль сульфатированной сахарозы. Препарат напоминает по химической структуре гепарин, но лишен его антикоагулянтных свойств. Сукральфат предупреждает повреждающее действие этанола, желчных кислот, соляной кислоты. Связываясь с белками мышечных волокон поврежденных участков слизистой оболочки, дна язвы, он предупреждает их взаимодействие с пепсином, тем самым прерывает первую ступень гидролиза. Он стимулирует синтез бикарбонатов защитного слоя СОЖ, увеличивает его вязкость, т. е. повышает его протективные свойства. Препарат не всасывается, не выявлено побочных эффектов. Многочисленные клинические исследования показали, что по эффективности он не уступает блокаторам Н2-рецепторов гистамина и приводит к качественному заживлению язвенного дефекта, возможно, вследствие локального усиления синтеза простагландинов. От антисекреторных средств препарат выгодно отличается тем, что не влияет на внутрижелудочную рН и безопасен при применении в течение многих лет, что делает его незаменимым для перманентной длительной противорецидивной и профилактической терапии язвенной болезни.

Сукральфат применяется по 0,5-1 г за 30 минут до еды 3 раза в день и на ночь. Курс лечения 4-6 недель. Заживление язвенного дефекта происходит в 76-80% случаев.

Де-нол, белковая соль висмута с высокой тропностью к язвенной или эрозивной поверхности эпителия, на которой он при кислом значении рН коагулируется и покрывает защитной пленкой дефект в эпителии, делая его неуязвимым для соляной кислоты и пепсина. Препарат не уступает по скорости заживления язв Н2-блокаторам, обеспечивает более качественное заживление язвенного дефекта на морфологическом уровне, купирует воспалительные проявления к моменту заживления язвы, чего лишены все антисекреторные средства, и, что самое главное, вызывает устойчивую ремиссию забо-

87

левания после одного 28-дневного курса. То обстоятельство, что препарат не влияет на внутрижелудочный рН и не всасывается из желудочно-кишечного тракта, поставило его в ряд лучших в мире противоязвенных средств. Антибактериальное действие де-нола в отношении HP подтверждено большим числом работ. Оказалось, что in vitro де-нол является одним из немногих противоязвенных средств, действующих на бактерию в довольно низкой концентрации. Препарат достаточное время сохраняется на поврежденных воспаленных участках слизистой оболочки, обеспечивая длительное воздействие на HP. При адгезии на слизистую оболочку молекула де-нола выделяет свободный активный ион висмута, который, внедряясь в клеточную стенку бактерии, оказывает бактерицидное действие. В отличие от других антибактериальных препаратов вследствие плотного контакта со слизистой оболочкой де-нол убивает бактерии не только на поверхности покровного эпителия, но и в глубине ямок, в которых, как полагают, HP остаются неуничтоженными при применении других средств. Впоследствии, размножаясь, HP могут способствовать развитию раннего рецидива язвенной болезни.

Особый интерес представляет свойство соли висмута увеличивать локальный эндогенный синтез простагландинов, причем это действие сохраняется еще некоторое время после элиминации лекарственного препарата из желудка. Субцитрат коллоидного висмута, подключая простагландиновый механизм, увеличивает секрецию слизи и ионов гидрокарбоната, таким образом оказывая своеобразный «антисекреторный» эффект. Усиливается кровоток в гастродуоденальной слизистой оболочке. Простагландины также обеспечивают реконструкцию экстрацеллюлярного матрикса и полноценный ангиогенез, подавляют продукцию цитокинов клетками воспалительного инфильтрата. Репаративный эффект соли висмута связывают и с механизмами, опосредованными эпидермальным фактором роста.

88

Препарат рекомендуют принимать по 1 таблетке (0,12 г) 4 раза в сутки за 30 минут до еды и на ночь и запивать водой (но не молоком). Среди побочных действий – тошнота, рвота, частый стул, аллергические реакции в виде кожной сыпи. Противопоказания: тяжелая хроническая почечная недоста-

точность; беременность; лактация. Не рекомендуется дли- тельное применение больших доз препарата из-за возможного развития обратимой энцефалопатии.

Мисопростол (сайтотек). В слизистой оболочке желудка постоянно происходит синтез простагландинов различ-

ных классов; у больных язвенной болезнью их продукция

уменьшается. НПВП существенно понижают синтез простагландинов в СОЖ и вызывают образование медикаментозных язв. Введение в организм дополнительного количества простагландинов существенно уменьшает повреждающий эффект НПВП, этанола. Некоторые из них (ПГЕ2) значительно улучшают моторно-эвакуаторную функцию желудка при язвенной болезни. Эти свойства простагландинов побудили применить их в лечении язвенной болезни. Была показана эффективность синтетических простагландинов при язвенной болезни. Однако некоторые исследователи отмечали, что выраженный эффект отмечался лишь при применении высоких доз препаратов. На современном этапе простагландины самостоятельно не используются для терапии язвенной болезни в связи с их дороговизной и пока что малой, по сравнению с прочими группами лекарственных средств, эффективностью. Однако мисопростол (cайтотек), первый синтетический аналог простагландинов, достаточно широко и эффективно используется с целью профилактики гастропатий, вызванных приемом НПВП. Мисопростол назначают по 1 таб. (0,2 мг) х 3-4 раза в день во время еды и на ночь (в течение 8 недель), для профилактического ульцерогенного действия НПВС – по 0,2 мг 2–4 раза в день. Установлено,

89

что мисопростол гораздо успешнее справляется с этой задачей, нежели ранитидин. Комбинированный препарат артротек (50 мг диклофенака + 200 мкг мисопростола) уменьшает риск гастродуоденального повреждения в 2-3 раза.

4.2.4. Антибактериальные препараты

Принимая во внимание инфекционную этиологию язвенной болезни и хронического гастрита, для их лечения применяют антибиотики (пенициллины, полусинтетические пенициллины, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) и антибактериальные препараты (нитроимидазолы и нитрофураны).

Таблица 14

Характеристика антибактериальных средств, воздействующих на H.pylori

1. Полусинтетические пенициллины (амоксициллин, флемоксин-солютаб, хиконцил, ампициллин). Препараты нарушают синтез гликопротеидов в стенке бактерии, действуют бактерицидно. Активны в отношении грамположитель-

90