Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

ных кислот). Критерии эффективности диспансеризации: снижение частоты обострений и их тяжести, уменьшение трудопотерь вследствие основного заболевания.

В период ремиссии больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории и санатории-профилактории местной зоны.

Показаниями к госпитализации являются:

–трудно купирующиеся, затянувшиеся обострения ХГ,

–прогрессирующее течение заболевания, сопровождающееся резким снижением аппетита, массы тела, анемией,

–все особые формы ХГ (см. классификацию).

101

6. Тактика лечения обострений язвенной болезни и противорецидивная терапия

Цели консервативного лечения язвенной болезни:

Лечение рецидива заболевания или обострения. Профилактика рецидивов и удлинение ремиссии.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

•одинаковый подход к лечению язв желудка и двенад-

цатиперстной кишки;

•обязательное проведение базисной антисекреторной

терапии;

•выбор антисекреторного препарата, поддерживающе-

го внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

•назначение антисекреторного препарата в строго

определенной дозе;

•эндоскопический контроль с 2-х недельным интерва-

лом;

•длительность антисекреторной терапии в зависимости

от сроков заживления язвы;

•эрадикационная антихеликобактерная терапия у

НР-положительных больных;

•обязательный контроль эффективности антихелико-

бактерной терапии через 4-6 недель;

•повторные курсы антихеликобактерной терапии при

ее неэффективности;

•поддерживающая противорецидивная терапия анти-

секреторным препаратом у НР-негативных больных;

•влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ-2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплайнтности больных и др.).

102

Заживление язв желудка и ДНК происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень интрагастрального рН более 3,0 в течение 18-20 часов. Принимая во внимание неодинаковый антисекреторный эффект противоязвенных препаратов, данные лекарственные средства предлагают разделить на несколько групп. В первую группу включают антациды и гастроцепин; во вторую – Н2-блокаторы и блокаторы про-

тонной помпы; третью группу составляют препараты, при- меняемые по специальным показаниям – синтетические аналоги простагландинов, антигеликобактерные препараты (антибиотики, метронидазол, препараты висмута). Качественная эрадикация HP снижает частоту рецидивов язвенной болезни до 5% в течение года. Частота реинфекции обычно составляет порядка 0,36% (до 1,5%) в год. Антигеликобактерную терапию считают целесообразным проводить уже при первом обострении заболевания.

Для эрадикации Н. pylori целесообразно повысить рН

до 5,0 (лучше до 6,0-7,0); при этом бактерия вступает в фазу

деления и становится чувствительной к антибиотикам. При рН выше 8,5 и ниже 3,5 бактерии гибнут, а при рН 8,0-8,5 и 4,0-4,5 переходят в фазу покоя. В эту фазу на них действуют только нитроимидазолы (учитывая повсеместную возрастную резистентность к метронидазолу, предпочтение следует отдать тинидазолу). Среди антибиотиков предпочтение отдают кларитромицину (по 0,5 г два раза в день). Используют также амоксициллин (по 1 г два раза в день), тетрациклин (по 0,1 г пять раз в день). Появляются сообщения об эффективности других макролидов, помимо кларитромицина (например, азитромицина). Оптимальным считают недельный курс антибиотикотерапии. Типичные ошибки в лечении включают в себя использование укороченных курсов, низких доз антибиотиков, недостаточное подавление желудочной секреции, которые способствуют появлению устойчивых штаммов Н. pylori . В большинство схем антигели-

103

кобактерной терапии входят блокаторы протонного насоса, которые, повышая рН содержимого желудка, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности НР и, кроме того, повышают эффективность действия антибиотиков. При этом применение рабепразола в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими блокаторами протонного насоса, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия и более выраженную прямую антигеликобактерную активность (в условиях in vitro), что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков. Это позволяет избежать предварительного назначения антисекреторных препаратов (как, например, в случаях применения омепразола) перед проведением эрадикации.

Принципиальные различия в подходах к лечению язв желудка и ДПК на современном этапе отсутствуют. Единственное различие заключается в сроках эндоскопического контроля с целью оценки результатов лечения. Учитывая, что язвы желудка обычно рубцуются медленнее, чем дуоденальные, оценку результатов рубцевания язв желудка проводят не через 4 и 6 недель лечения, как при язве ДПК, а соответственно через 6 и 8 недель лечения.

В настоящее время основными показаниями для диагностики инфекции НР и проведения антихеликобактерной терапии служат:

Язвенная болезнь желудка и ДПК:

•стадия обострения

•документально подтвержденная язвенная болезнь в анамнезе (вне обострения)

•сразу после язвенного кровотечения или при указании на кровотечение в анамнезе

•после оперативного лечения, в т.ч. по поводу осложнений

104

Профилактика рака желудка:

•атрофический гастрит (эрадикация НР останавливает распространение атрофии и может приводить к её регрессии)

•после резекции желудка по поводу рака

•у родственников 1-й степени пациентов, страдающих, оперированных или умерших от рака желудка

•MALT-лимфома желудка

•в популяции с высоким риском развития рака желудка

Другие показания:

•функциональная диспепсия (является приемлемой тактикой лечения и у части пациентов ведет к длительному улучшению самочувствия)

Диагностика и лечение инфекции НР должны планироваться при

а) длительном приёме нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетилсалициловой кислоты НПВПассоциированных язв,

б) при длительном приеме ингибиторов протонной помпы (например, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью),

•идиопатическая железодефицитная анемия (после тщательного исключения других возможных причин),

•идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

•желание пациента, в том числе и для осуществления профилактики рака желудка.

В целом за последние десять лет принципы лечения инфекции НР не претерпели значительных изменений. III Маастрихтским соглашением рекомендуется применять стандартные комбинации.

105

В последние годы при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы, связанные с растущей устойчивостью штаммов НР к антибактериальным препаратам, в первую очередь, метронидазолу (более чем в 30% случаев) и кларитромицину (более чем в 10% случаев). В практическом плане это означало существенное снижение частоты эрадикации при применении схем, в состав которых входили указанные антибактериальные препараты. Так, например, в случаях резистентности НР к метронидазолу и кларитромицину эффективность схем, содержащих данные препараты, снижалась с 91-93% до 44-69%. Среди способов преодо-

ления резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам рекомендуется:

•увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 10-14 дней (данные мета-анализа подтверждают более высокую эффективность такой схемы по

сравнению с 7-дневной);

106

•увеличение суточной дозы кларитромицина (в комбинации с метронидазолом и блокаторами протонного

насоса) с 500 до 1000 мг, метронидазола – до 1,6 г/сут;

•возможность замены метронидазола амоксициллином (2 г/сут), фуразолидоном (400 мг/сут) или варианты квадротерапии., при устойчивости НР к кларитромицину – фуразолидон, тетрациклин (2 г/сут) или цефоксим по 0,4 г/сут (из-за перекрестной резистентности другие макролиды не назначаются). Появление резистентности к метронидазолу и кларитромицину предупреждает применение ранитидина висмута цитрата (пилорида), который понижает уровень спонтанных мутаций, вызывающих появление устойчивых штаммов НР.

•К новым способам преодоления резистентности НР к антибактериальным препаратам можно отнести программы эридикационной терапии, включающие цитопротективные средства (ребамипид, софалкон и др.).

Имеются отличные от рекомендованной III Маастрихским соглашением классической квадротерапии варианты тактики клинициста в случае неудачи стартового лечения инфекции НР.

Таблица 17

Альтернативные схемы терапии язвенной болезни

Последовательная терапия

ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки Длительность терапии 5 дней

далее

ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки Тинидазол 500 мг 2 раза в сутки Длительность терапии 5 дней

107

Терапия «спасения»

ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки Длительность терапии 10 дней

или

ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки Фуразолидон 200 мг 2 раза в сутки Длительность терапии 7 дней

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

•ранитидин(зантакидр.аналоги)–300мгв19-20часов;

•фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) – 40 мг

в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения.

При язве желудка и гастроеюнальной язве – 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки – 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы.

Если после курса комбинированной медикаментозной терапии язва не зарубцевалась, то следует иметь в виду:

1.Безрезультативную эрадикационную терапию (при положительных НР-тестах).

2.Нераспознанные симптоматические язвы, не ассоциированные с НР, изъязвленную лимфому и язвенные формы рака желудка (первично-язвенную форму, блюдцеобразный рак, инфильтративно-язвенную форму, рак из хронической язвы), болезнь Крона.

108

3.Сопутствующие заболевания (болезни органов пищеварения, сахарный диабет, сердечняя недостаточность и другие болезни).

4.Недисциплинированность больного (нарушение диетических рекомендаций, нерегулярный прием лекарств, курение и т.д.).

Наряду с устранением или коррекцией неблагоприятных для ЯБ факторов лечение больных с резистентными язвами включает (независимо от результатов НР-тестирования):

А) один из вариантов квадротерапии, который раньше не назначался, с использованием высокой дозы ингибиторов протоновой помпы (например, омепразола по 40-60 мг 2 раза в день).

Б) Последующее назначение ингибитора протоновой помпы в двойной дозе в течение 8 недель. При сохранении язвы (эндоскопия, биопсия при язве желудка) и отрицательных НР-тестах лечение продолжают высокими дозами препарата (омепразол по 60-80 мг/сут) еще 8 недель, а при выявлении НР его дополняют курсом эрадикационной терапии (после определения чувствительности НР к антибактериальным препаратам). Предпочтительна постепенная ступенчатая отмена антисекреторного препарата (постепенное уменьшение его интенсивности): ингибитор протоновой помпы в двойной дозе – ингибитор протоновой помпы в стандартной дозе ингибитор протоновой помпы в ½ от стандартной дозы Н2- блокаторы

встандартной дозе + домперидон Н2-блокатор или домперидон. Срок лечения на каждой ступени – не менее 2 недель.

В. Репаранты (10 инъекций дерината при дуоденальной язве).

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДПК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии.

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половин-

109

ной дозе, например, принимать ежедневно вечером в 20.00 часов по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

–неэффективностьпроведеннойэрадикационнойтерапии;

–осложненияЯБ(язвенноекровотечениеилиперфорация);

–наличие сопутствующих заболеваний, требующих при-

менениянестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов;

–сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-

эзофагит;

–больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», преду-

сматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной – в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже – с реинфекцией,

т.е. с повторным инфицированием слизистой оболочки HP. По некоторым сообщениям, ежедневная поддерживаю-

щая терапия 20 мг омепразола стоит на первом месте по эффективности, затем следует терапия омепразолом через день (по 20 мг), после нее– ежедневный прием 150 мг ранитидина.

Предложено проводить поддерживающую терапию сукральфатом (1 г 2 раза в сутки). В течение 6 месяцев количество рецидивирующих язв на такой терапии достигает 15%.

110