Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

определяются). Метод ИФА можно использовать для скриннингового обследования больных с диспепсией, а также для длительного наблюдения за больным после лечения.

Серологические методы для контроля эффективности терапии мало пригодны, так как даже после эрадикации НР антихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови длительное время.

Достоверность результатов гистологической и микроскопической диагностики обеспечивается исследованием четырех образцов СОЖ (слизистой оболочки), отобранных строго определенным образом в антральном отделе и теле желуд-

ка; выполнение уреазного теста предусматривает наличие от- дельногообразцаСОЖ;длявыполнениябактериологическо- го исследования необходимо наличие двух таких образцов.

В ходе микроскопического исследования, выполняющегося одномоментно с гистологическим в окрашенных тем или иным способом мазках оцениваются, во-первых, характер воспаления, активность гастрита, наличие и степень выраженности атрофии и (или) интерстинальной метаплазии и, во-вторых, наличие Н. pylori и степень обсемененности им СОЖ (рисунок 4).

Рис. 4 . Helicobacter pylori – один из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни. На микрофотографии видно большое количество бактерий, находящихся в слизи

и на поверхности эпителия слизистой оболочки желудка.

31

Бактериологический метод исследования является важнейшим методом микробиологической диагностики хеликобактериоза, в ходе которого из гомогенизированного образца СО, посеянного на искусственную питательную среду и культивированного в микроаэрофильной – обедненной кислородом и обогащенной углекислым газом – атмосфере, выделяется жизнеспособная культура Н. pylori, доступная всесторонней оценке: типированию, эпидемиологическому маркированию, оценке чувствительности к антибиотикам, выявлению факторов патогенности, экспериментальному изучению.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) открыла новые возможности бактериологической диагностики хеликобактериоза: идентификацию Н. pylori не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую, продолжительную и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах. Идентификация Н. pylori основывается на выявлении фрагмента того или иного гена Н. pylori, обнаруживающегося комплиментарными его флангам затравками – синтетическими олигонуклеотидами заведомо известного состава (праймерами) – и многократно копирующегося (амплифицирующегося) в присутствии оригинального фермента в строго заданном режиме, поддерживающемся предназначенным для этой цели программируемым аппаратом-термоциклером (амплификатором).

Бактериологическое исследование, хотя и представляет собой ценный метод выявления НР в гастродуоденальной СО, но на практике проводится крайне редко в связи с тем, что этот процесс является достаточно трудоемким, требует наличия специальной обогащенной среды и продолжительной инкубации (3-5 дней) в особо контролируемых микроаэрофильных (микроаэробных) условиях. Данный метод в основном применяется только для выявления чувствительности НР к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний, как правило, у больных с рецидивом язвы после курса эрадикационной терапии.

32

Для обнаружения НР чаще всего используется материал (биоптат), полученный при эндоскопическом исследовании. Участок СО, взятый при биопсии, помещается на стекло или пленку, которые содержат мочевину и рН-индикатор. Если в ткани имеется НР, происходит гидролиз мочевины до аммиака и бикарбонатов, в результате чего повышается рН и изменяется цвет индикатора (обычно с желтого до красного). Чувствительность и специфичность этого теста достигает 95% и более.

Получившие широкое распространение в последние годы так называемые «экспресс-тесты», основанные на принципе «сухого» хроматографического разделения белков сыворотки крови с последующим связыванием иммуноглобулинов с соответствующими им антигенами, стабилизованными на носителе, остаются незаменимыми при скрининге пациентов. С помощью тестов подобного рода может быть качественно оценен поливалентный гуморальный ответ на комплекс антигенов Н. рylori. Относительно низкий уровень специфичности и чувствительности этих тестов требует особой корректности при интерпретации приносимых ими результатов: лишь строгое соблюдение последнего условия дает право на применение таких тестов, привлекательность которых во многом обусловлена низкой их стоимостью и ничтожностью трудовых затрат, необходимых для их выполнения.

Инструментальные методы исследования желудка

Двигательная функция желудка может изучаться зондовыми и беззондовыми методами. Из зондовых чаще применяют боллюсно-кинетографический метод. К беззондовым относятся радиотелеметрический, рентгенологический методы и электрогастрография.

Рентгеноскопия и рентгенография желудка позволяют определять форму, величину, положение, подвижность желудка, обнаружить язву, опухоль, изучить рельеф слизистой оболочки желудка, его двигательную функцию. Для повыше-

33

ния информативности рентгенологического исследования применяют ряд дополнительных мер и специальных методик, например, раздувание желудка с помощью тонкого зонда, исследование в условиях пневмоперитонеума, использование фармакологических препаратов, изменяющих тонус и моторику желудка.

При эндоскопическом исследовании желудка, кроме осмотра слизистой оболочки, можно осуществлять прицельную биопсию, получать клеточный материал для цитологического исследования и проводить некоторые оперативные, другие манипуляции. Однако строгое соответствие характера изменений, выявляемых при гастроскопическом исследовании и по данным гастробиопсии, не всегда устанавливается. Это объясняется тем, что гастроскопия позволяет наблюдать лишь внешние (поверхностные) изменения слизистой оболочки желудка, а исследование биоптатов дает возможность изучить гистологическое строение ее более глубокого слоя. В последние годы практикуется предварительное введение перед эндоскопией красителей, по-разному окрашивающих нормальную и измененную слизистую оболочку. Эксфолиативная цитодиагностика, определение всасывательной и экскреторной функций желудка в диагностике хронического гастрита пока имеют лишь второстепенное значение.

Абсолютными противопоказаниями к проведению гастроскопии являются сужение пищевода, острые воспалительные заболевания желудка, выраженная сердечная и лёгочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, инфаркт миокарда, инсульт, психические заболевания, выраженная деформация позвоночника, большой зоб, варикозное расширение вен пищевода.

Относительными противопоказаниями являются кардиоспазмы, значительные дивертикулы пищевода, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, хроническая ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение.

34

Лабораторные исследования

Для диагностики хронических гастритов используется также копрограмма.

Таблица 6

Показатели микроскопии кала в норме

35

3. Язвенная болезнь

3.1. Определение

Язвенная болезнь (пептическая язва) – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке и двенадцатиперстной кишке, образуются язвы.

3.2. Эпидемиология

Язвенная болезнь характеризуется значительной распространенностью. Городское население страдает этим заболеванием чаще, чем жители села. Язвенной болезнью болеют

преимущественно молодые и взрослые мужчины (25-40 лет);

соотношение женщин и мужчин 1:4. Женщины чаще заболевают после менопаузы.

3.3. Этиология и патогенез

Этиология и патогенез язвенной болезни полностью не выяснены, но установлены факторы, способствующие возникновению этого заболевания.

К местным факторам относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, устойчивость слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного сока, достаточно высокий уровень регенерации эпителия слизистой оболочки желудка.

Среди общих факторов большое значение имеет нарушение сложной нейрогуморальной регуляции функций желудка, в которой участвуют ЦНС, подкорковые центры, некоторые эндокринные железы, а также гастроинтестинальные гормоны. При этом некоторые внешние факторы (беспоря-

36

дочное питание, курение, прием алкоголя и т. д.), особенно при повторном действии на протяжении длительного времени, являются пусковыми, нарушающими механизм регуляции функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вопросы патогенеза язвенной болезни (ЯБ), локальные механизмы язвообразования остаются в центре внимания гастроэнтерологов. В последнее время возникает ряд новых неясных проблем: являются ли язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) неспецифическими повреждениями («ранами») слизистых оболочек или они относятся к особым поражениям, вызываемым различными эндогенными и

экзогенными факторами; почему эти язвы в отличие от язв

другой природы стойко не заживают, а периодически рецидивируют в связи с не всегда понятными врачу причинами и т. д. Ряд исследователей продолжает объяснять патогенез язвообразования с позиций нарушенного равновесия между агрессивными и защитными факторами (рисунок 5).

Рисунок 5. Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты при язвенной болезни

Факторы агрессии – это 1. Усиленный секреторный потенциал – масса главных и

обкладочных клеток, повышенное содержание пепсиноге-

на-1 в крови;

37

2.Измененная ответная реакция железистых элементов слизистой оболочки желудка (СОЖ) на нервные и гормональные стимулы, приводящая к повышенному кислотообра-

зованию и периодически неадекватной гипергастринемии;

3.Быстрая эвакуация кислого содержимого в луковицу ДПК, сопровождающаяся «кислотным ударом» по слизистой оболочке.

Однако решающая роль кислотно-пептического фактора

вразвитии язв многими исследователями ставится под сомнение. Установлено, что содержимое луковицы ДПК при язвах этой локализации может не содержать большого количества соляной кислоты. Далеко не у всех больных выявляется гиперсекреция желудочного сока.

До сих пор не утратили своего значения теория генетической предрасположенности к язвообразованию (генетическая обусловленность вышеперечисленных факторов агрессии) и теория алиментарных факторов, нервно-психических факторов и т. д.

Вопрос о патогенетической связи хронического гастрита (ХГ) и ЯБ периодически возникал на протяжении многих десятилетий. После открытия Helicobacter pylori (HP) и установления их роли в происхождении антрального ХГ типа В вновь встал вопрос о возможной роли этих микроорганизмов

вэтиологии и патогенезе ЯБ. ЯБ желудка и ДПК, как правило, протекают на фоне ХГ, что исключает случайное сочетание этих двух заболеваний и является основанием для введения понятия о «гастрит-ассоциированной ЯБ» как о наиболее частом ее варианте. Причем ХГ, ассоциированный с ЯБ – это преимущественно антральный гастрит типа В, вызываемый HP. При ЯБ двенадцатиперстной кишки HP выявляют в 82-98%, при ЯБ желудка – в 50-70%. ЯБ всегда ассоциируется с НР-инфекцией, а при отсутствии HP следует думать о вторичных, симптоматических язвах. Имеется связь между колонизацией СОЖ HP, наличием антрального гастрита

38

типа В и ЯБ ДПК, когда HP обнаруживают в дуоденальной слизистой, но только в очагах желудочной метаплазии. Изменяя качественный состав слизи, HP приводят к повреждению СОЖ и ДПК.

В настоящее время выделяют четыре стадии язвенной

болезни.

Для первой стадии продолжительность составляет 48-72 часа, характерен прорыв «защитного барьера» на ограниченном участке слизистой оболочки. При этом наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, обусловливающих распространение язвенного дефекта в глубину и в ширину.

На второй стадии, носящей название стадии быстрой регенерации и продолжающейся около двух недель, агрессивные факторы вновь приходят в равновесие с защитными. Этот этап характеризуется повреждением сосудов, наличием некротических масс, выраженным отеком слизистой с лимфо- и капилляростазом в ней. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Основными биологически активными факторами, действующими на этой стадии заболевания, являются факторы роста. Язва очищается от продуктов распада, начинаются интенсивные процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, эндотелия и других клеточных структур. Эти процессы требуют значительных энергетических затрат, о чем свидетельствует интенсивный синтез ДНК, фиксируемый уже через 12 часов после начала формирования язвы.

На третьей стадии (медленной регенерации или позднего заживления), длящейся 3-4 недели, возрастает активность иммунной системы, продолжают действовать факторы роста и ферментно-гормональные факторы. Под их воздействием завершается эпителизация язвы, реконструкция микроциркуляции, начинается дифференциация клеток и их функциональное «созревание».

39

В четвертой стадии, длительность которой трудно определить, продолжается, а иногда и заканчивается восстановление функциональной активности слизистой оболочки. От полноты этих процессов зависит продолжительность и стойкость ремиссии (редко, часто, непрерывно-рецидиви- рующий тип течения или выздоровление).

Выделение стадий течения язвы является важным достижением последнего времени, показавшим, что ульцерогенез является стандартным для всех язв, а заживление язвы идет по своим законам, мало или совсем не зависящим от патогенеза.

3.4. Классификация

Основная характеристика

1.По локализации язвы: в желудке, в ДПК, сочетанного

расположения; в других участках пищеварительной трубки

(пищевод, тощая кишка, Меккелев дивертикул).

2.По формам: острая, хроническая, рецидивирующая, персистирующая.

3.По фазам течения: обострение, ремиссия.

4.Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовая деформация желудка и ДПК, гастродуоденальный стеноз, малигнизация.

Факультативная характеристика

1.Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

2.По локализации (уточнение):

а) в желудке – кардиальная, субкардиальная, фундальная,

антральная, пилорический канал; б) в ДПК– луковичная, постбульбарная;

в) сочетанные язвы желудка и ДПК.

3. Характер желудочной секреции: нормальная, повышена, понижена.

40