Ведение больных с некоторыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в практике врача амбулаторного звена. Учебно-методическое пособие

ных и грамотрицательных микроорганизмов, HP. После приема внутрь амоксициллина он всасывается практически полностью (93%), кислотоустойчив, максимальная концентрация активного вещества в плазме наблюдается через 1-2 часа. Амоксициллин элиминируется преимущественно почками, около 80% путем канальцевой экскреции, 20% – посредством клубочковой фильтрации. Период полувыведения составляет 1-1,5 часа. Эффективная доза составляет 500-1000 мг 2 раза в день.

2. Макролиды.

Кларитромицин (клацид, фромелид) – полусинтетический 14-членный макролид. Активен в отношении HP, подавляет в микробной клетке синтез белка, действует на уровне рибосом. При приеме внутрь образуется метаболит, обладающий такой же противомикробной активностью. Устойчив в кислой среде. При снижении рН имеет преимущества перед эритромицином, азитромицином, рокситромицином (в плане сохранения антигеликобактерного эффекта). Клацид обладает иммунотропной активностью: повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивает активность Т-киллеров. Противовоспалительное действие его обусловлено ингибированием продукции цитокинов. Период полувыведения препарата от 4 до 7 часов. Первичная устойчивость HP к кларитромицину составляет 5-10%. Эффективность кларитромицина при применении в составе схемы – 96%.

3. Нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол). Препараты повреждают ДНК бактерий, ингибируют их репликацию. Период полувыведения метронидазола 8-12 часов. Первичная резистентность HP к метронидазолу – 30%, при повторном курсе – 100%. Мутанты HP нечувствительны к препарату. Тинидазол после приема внутрь быстро и практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Концентрация тинидазола достигает максимума в течение 2 часов. Связывание с белками плазмы – около 12%. Тинидазол биотрансформируется в печени. Около 60-65%

91

выводится почками, 12% – через кишечник. Тинидазол назначают по 500 мг 2 раза в день. Орнидазол (тиберал) достигает максимальной концентрации в плазме через 3 часа после приема. Биодоступность – 90%. Период полувыведения – 13 часов. При геликобактериозе орнидазол назначают по 0,5 г в сутки (5 г на курс).

4.2.5. Комбинированные препараты

Пилорид – ранитидин висмут цитрат. Максимальная концентрация в плазме ранитидина через 1-3 часа, для висмута – через 15-20 минут. Период полувыведения ранитидина – 3 часа, висмута – 5-10 дней. Препарат назначают по 400 мг х 2 раза в сутки в сочетании с клацидом (500 мг х 2 раза в сутки) или с амоксициллином (500 мг х 4 раза в сутки) в течение первых 2 недель. В течение последующих 2 недель продолжают лечение пилоридом (400 мг х 2 раза в день). При необходимости лечение можно продлить еще 4 недели. Проведение длительной поддерживающей терапии пилоридом противопоказано.

Пилобакт. Содержит омепразола 20 мг, кларитромицина 250 мг, тинидазола 500 мг. Пилобакт назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки утром и вечером. Курс лечения составляет 7 дней.

Пилобакт АМ. Содержит омепразола 20 мг, кларитромицина 500 мг, амоксициклин 500 мг. Пилобакт АМ назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки утром и вечером. Курс лечения составляет 7 дней.

92

4.2.6. Ферментные препараты, используемые при недостаточности секреторной функции желудка,

экстракты слизистой оболочки желудка, основным активным компонентом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин).

93

5. Тактика лечения обострений хронического гастрита

Согласно приказу Минздрава РФ № 125 от 17.04.98 определены следующие стандарты лечения хронического гастрита.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-подобной диспепсией, лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

Семидневные схемы

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день

+

де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол – 240 мг 2 раза в день

+

тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день

+

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой

+

тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой

+

метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой

94

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 мг/мл), лекарственное лечение включает внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее – в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

• – входит в состав препарата, зарегистрированного в России под

названием Гастростат.

** – можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидными средствами с аналогичными свойствами

Лечение хронического гастрита с пониженной секреторной активностью

Нецелесообразно пытаться с помощью диеты стимулировать угасшую секрецию желудка на фоне атрофии его слизистой оболочки. В период обострения больному рекомендуется исключить из рациона трудные для переваривания и длительно задерживающиеся в желудке жирное и жареное мясо, копчености или раздражающие слизистую оболочку продукты: соления, маринады, пряности, кислые и соленые блюда, квашеные овощи.

95

Некоторые авторы отстаивают противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие настоя ряда трав. Истинную эффективность упомянутых и некоторых других широко известных растительных препаратов (плантаглюцид, облепиховое и шиповниковое масло) оценить трудно, да и признать, что она существует, вряд ли возможно. Прямое воздействие анаболических стероидов (нероболил, ретаболил) на сниженную регенераторную активность клеточных элементов слизистой оболочки желудка кажется весьма проблематичным и до сего времени не доказано.

При секреторной недостаточности и ахлоргидрии, когда стимуляторы желудочной секреции неэффективны, прибегают к приему средств заместительной терапии:

1.Сок желудочный натуральный по 1-2 столовые ложки в

½стакана воды через трубочку во время еды.

2.Соляная кислота, разведенная по 10-15 капель в ¼ стакана воды, через трубочку во время еды. При ахлоргидрии назначают по 20-40 капель кислоты вместе с пепсином (порошки по 0,5-1 г).

3.Лимонная кислота на кончике ножа – растворить в ¼ стакана во время еды.

4.Пепсидил (соляная кислота + гидролизат слизистой оболочки желудка свиней) по 1-2 столовые ложки в ½ стакана воды во время еды.

5.Ацидин-пепсин (пепсин-бетаин гидрохлорид) по 1 таблетке (0,5 г), растворенной в ½ стакана воды, во время еды.

Все эти средства принимаются во время или после еды. Заместительная способность упомянутых средств невелика.

Их регулярное применение скорее направлено на изменение рН внутрижелудочной среды, способствующее выделению гастрина и секретина, стимулирующих соответственно остаточную желудочную и панкреатическую секрецию. При приеме этих агентов больные нередко испытывают неприятные болевые ощущения в эпигастрии, связанные с дезадаптацией к действию кислот атрофированной слизистой оболочки.

96

В настоящее время существуют стимуляторы желудочной секреции, которые активируют ферментные системы желудочных желез, участвующих в образовании и секреции соляной кислоты и пепсина. Назначают их при низких показателях желудочной секреции, но не при ахлоргидрии.

А) Лимонтар (янтарная и лимонная кислота+стеарат кальция) по 1 таблетке в ¼ стакана воды за 30 минут до еды 2-3 раза в день 3-4 недели.

Б) Пентагастрин (синтетический аналог гастрина) по 1 мл 0,025 % растворы подкожно перед едой 1-2 раза в день в течение 2 недель.

В) Цитохром С (фермент тканевого окисления) внутрь по 20 мг 3-4 раза в день за 30 минут до еды или по 4 мл 0,025% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 2 недель.

Г) Этимизол (активатор адренокортикотропной функции гипофиза) по 0,1 г внутрь 3 раза в день за 1 час до еды в течение 3-4 недель.

Д) Трентал по 100-200 мг 3 раза за 30 минут до еды в течение 1-2 месяца. Метаболическое действие препарата сочетается с улучшением микроциркуляции в слизистой желудка.

Е) Поливитаминные препараты (пангексавит, ундевит, дуовит и др.) по 1 драже 3 раза в день после еды в течение 1-2 месяцев с последующим постоянным приемом 1 драже в день.

Ж) Препараты, относящиеся к стимуляторам репарации слизистой оболочки желудка (см. ниже)

Приобретшие неоправданно широкую популярность полиферментные препараты (фестал, панзинорм и др., содержащие наряду с панкреатином желудочные протеазы, гемицеллюлозу, стимуляторы выделения желудочного и панкреатического сока) при ХГ уместно использовать лишь по специальным, отнюдь не частым показаниям. Такие расстройства, как метеоризм, вздутие живота, урчание, диарея или, реже, запор, трофические нарушения вторичны при ХГ с секреторной недостаточностью и более выражены при ахлоргидрии.

97

Они обусловлены ослаблением стимуляции панкреатической секреции при гипо- и ахлоргидрии, дисбактериозом кишечника, а также хроническим панкреатитом и атрофическим энтеритом, который развивается с течением времени.

Средства растительного происхождения.

1. Аллантон (препарат девясила высокого) по 0,1 г (1 таблетка) 2-4 раза в день за 30 минут до еды.

2. Калефлон ( из цветков ноготков) по 0,1-0,2 г (1-2 таблетки) 3 раза в день после еды.

3.Плантаглюцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, витамин С, ренантин, горечи, дубильные вещества) в гранулах по 1 чайной ложке в ¼ стакана теплой воды 2-3 раза в день за 30 минут до еды.

4.Настои зверобоя, мяты, трилистника, тысячелистника, ромашки, подорожника (1 столовая ложка смеси трав в равных частях на 1 стакан кипятка) по ½-1/3 стакана внутрь 3-4 раза в день за 1 час до еды.

Устранению ощущений тяжести и болевых ощущений в эпигастрии (обычно тупые ноющие боли) способствует назначение вместе с пртивовоспалительными средствами метоклопрамида или домперидона, которые стимулируют опорожнение желудка.

98

Таблица 15

99

Ганатон (итоприда гидрохлорид) усиливает моторику ЖКТ за счет антагонизма D2-допаминовых рецепторов и ингибирования ацетилхолинэстеразы. Итоприд активирует высвобождение ацетилхолина и подавляет его разрушение.

Обычно взрослым назначают внутрь по 1 таблетке Ганатона 50 мг 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг. Указанная доза может быть снижена с учетом возраста больного.

Продолжительность стационарного лечения – 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи- ческих проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены. В основном лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Результаты лечения оцениваются по отсутствию симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия), прекращению боли и диспептических расстройств, уменьшению гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению. Кратность вызовов при частых обострениях – 3-4 раза в год, при редких обострениях – 2 раза в год. Объем диагностических исследований – анализ крови, желудочная секреция, фиброгастроскопия не реже 2 раз в год, противорецидивная терапия при локальной форме гастрита В – весной и осенью по 1 мес. (М-холинолитики, антациды, де-нол). При гастрите типа А с резким снижением цифр желудочной секреции и диффузной форме гастрита типа В назначается заместительная терапия (ацидин-пепсин, пепсидил, панкреатические ферменты, не содержащие желч-

100